Розробити, науково обґрунтувати та впровадити в практику родопоміжних закладів удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів

6.         Розробити, науково обґрунтувати та впровадити в практику родопоміжних закладів удосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів.

Об’єкт дослідження – перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та корекція ускладнень у жінок з сифілітичною інфекцією в анамнезі та їх новонароджені.

Предмет дослідження: функціональний стан фетоплацентарного комплексу, стан клітинного та гуморального імунітету, гормональний стан жінок із сифілісом в анамнезі.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, гормональні, ехографічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Одержані нові дані про особливості перебігу вагітності та пологів у жінок із сифілісом в анамнезі. Апробовано та доведено високу діагностичну цінність швидких тестів на сифіліс. Вперше комплексно вивчено імунологічний статус жінок з сифілісом в анамнезі. Вперше на сучасному рівні комплексно вивчено стан системи “мати-плацента-плід” з урахуванням рівня гормонів, специфічних білків вагітності, ферментів, апаратних методів дослідження та імунного статусу і встановлено значне пригнічення вказаних показників. На підставі результатів проведених досліджень запропонований і впроваджений в практику лікувальних закладів патогенетичний підхід до профілактики ускладнень вагітності та пологів у жінок із сифілісом в анамнезі.

Практичне значення отриманих результатів. Використання комплексної оцінки стану системи мати-плацента-плід дозволяє діагностувати вчасно її порушення та при необхідності провести профілактичну корекцію.

Апробовано швидкі тести на наявність сифілітичної інфекції у вагітних і отримано високу їх ефективність. Запропоноване патогенетично обґрунтоване профілактичне лікування невиношування, плацентарної недостатності та ЗВУР препаратами бластомуніл, дюфастон, плацента композітум та коензим композітум. Результати дослідження впроваджено в пологовому будинку №4 м. Київа, пологовому будинку №2 м.Києва, жіночій консультації поліклініки №1 Дарницького району.

Результати наукових досліджень та матеріали дисертаційної роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах: акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО, кафедрі акушерства і гінекології №1 НМАПО.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведений інформаційно-патентний пошук і аналіз наукової літератури за темою дисертаційної роботи. Проведено аналіз та узагальнення сучасного стану досліджуваної проблеми, самостійно виконано основні дослідження, клініко-параклінічні обстеження, проаналізовані особливості гормональних та імунологічних порушень у пацієнток з сифілісом в анамнезі. Узагальнено, проаналізовано та викладено отримані результати, сформульовано висновки, обґрунтовано практичні рекомендації. Підготовано та опубліковано 6 наукових праць.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційної роботи викладались і обговорювались на: засіданні Асоціації акушерів-гінекологів м. Києва та Київської області (Київ, 2002, 2006); всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні проблеми діагностики, лікування та профілактики сифілісу у вагітних та дітей”(Луганськ, 2004 рік), конференції молодих вчених (Тернопіль, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, 4 з яких у фахових наукових журналах, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці друку, складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків та списку використаних джерел, що включає 182 джерела. Ілюстрована 27 таблицями і 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження У відповідності з метою та задачами наукового дослідження робота проводилась в 2 етапи. На першому етапі ретроспективно проаналізовано 100 історій пологів жінок, які хворіють сифілісом та 80 історій пологів здорових вагітних. На другому етапі досліджено 120 жінок, з яких: основну групу склали 60 вагітних жінок із сифілісом в анамнезі; до контрольної групи віднесено 60 вагітних жінок без акушерської і соматичної патології.

Також досліджено 60 вагітних з сифілісом в анамнезі, які були розділені на 2 групи:

Група І - 30 жінок - одержували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи;

Група ІІ - 30 жінок - яким здійснювали лікувально-профілактичні заходи за розробленою авторською схемою.

Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи проводились згідно наказом МОЗ України №582 та №620, та полягали у застосуванні спазмолітинів, токолітиків, гормональних препаратів, комплексів вітамінів та мікроелементів, препаратів, що покращують мікроциркуляцію.

Відмінними особливостями запропонованої нами методики є проведення профілактично-лікувальних заходів під час вагітності у жінок з сифілісом в анамнезі. До вищезазначеної традиційної терапії додатково призначали імуномодулятор бластомуніл, дюфастон, плаценту композітум та коензим композітум (антигомотоксичні препарати).

Зазначене лікування застосовували у терміни 14-16, 26-28, 32-34 тижня вагітності.

В процесі обстеження вагітних визначали особливості анамнезу і катамнезу, порівнювали показники соціального положення, фертильності, паритету, перебігу попередніх вагітностей, пуерперального періоду, стан новонароджених та результати об’єктивного, лабораторного та інструментального обстеження. Отримані дані заносили у спеціально розроблені анкети.

З метою оцінки стану фетоплацентарного комплексу проводили ультразвукову фотометрію. Ультразвукові дослідження проводились на апараті “АLOKA SSD-256”. Для оцінки внутрішньоутробного стану плода та скоротливої діяльності матки кардіотокографічні дослідження – на фетальному моніторі ВМТ. Визначення БФПП проводили транс- абдомінальним скануванням за допомогою ультразвукового сканера.

Визначення показників імунограми виконували методом трьохкольорової проточної цитометрії з використанням моноклональних антитіл. Препарат досліджували в люмінесцентному мікроскопі, оснащеному фазово-контрастним пристосуванням (“Люмам-Т3”). Оцінювали характеристики показників імунограми: наявність і активність різних видів імунних клітин (СD), їх абсолютні значення.

Для оцінки імунного статусу вагітних проводили кількісне визначення IL-1b, IL-6 і TNFα в сироватці крові досліджуваних жінок імуноферментним методом за допомогою тест-систем ТОВ “Протеїновий контур” (С.-Петербург).

Більшість лабораторних досліджень виконували за допомогою методу ІФА. Кількісне визначення прогестерону, плацентарного лактогену(ПЛ), хоріонічного гонадотропіну, естріолу, естрадіолу, кортизолу в сироватці крові проводилось методом твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA), сандвіч-типу з використанням наборів Рlacental Lactogen Diagnostic Kit HPL EIA KIT (ВСМ-Diagnostic Systems Laboratories, США), “Стероид ИФА-кортизол” (Санки-Петербург, Росія).

Концентрацію ПАПП-А, IGF-I в сироватці венозної крові визначали методом твердофазного імуноферментного аналізу “сандвіч”-варіанту з використанням моноклональних антитіл тест-системи - ферти тест М (ДІА-М, Москва, Росія), ПАПП-А – Elisa (DSL Diagnostics), ІФА-наборів для визначення IGF-I без екстракції (DSL-10-2600) (Diagnostic System Laboratories, Техас, США) та ІФА-АД-цАМФ ( ДИА-М, Москва, Росія).

Ефективність лікування у жінок обох груп визначали за даними клінічних проявів, об’єктивного обгляду, даних перебігу вагітності, пологів та стану новонародженого, УЗД, КТГ та визначення в сироватці крові вмісту прогестерону, ПЛ, естріолу, естрадіолу, кортизолу, ПАПП-А, IGF-I, лімфоцитарних субпопуляцій, інтерлейкіну 1b (IL-1b), інтерлейкіну 6 (IL-6) і фактору некрозу пухлини α (TNFα). Крім цього для оцінки ефективності лікувальних заходів використовували достатньо інформативний діагностичний метод кольпоцитологічного дослідження, який відображає гормональну насиченість організму вагітної жінки. Для гормональної цитодіагностики робили підрахунок клітин в мазку, реєстрували наявність або відсутність складчастості клітин, розташування їх, наявність інших елементів.

 Дослідження проводились перед призначенням терапії і через 21 день після застосування альтернативних методів лікування.

Отримані цифрові дані опрацьовували статистично з використанням сучасних методів варіаційної статистики при допомозі програми Excel Microsoft Office з застосуванням для абсолютних чисел критерію Стьюдента.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті ретроспективного аналізу встановлено, що особливостями перебігу сифілісу в сучасних умовах є перевага прихованих рецидивних форм, малосимптомний перебіг інфекції у вагітних. Наявність сифілісу у жінок часто реєструвалась під час вагітності. Перебіг вагітності та пологів у жінок з різними видами сифілісу в більшості випадків був ускладнений багаточисленними патологічними станами.

Так, найчастіше у вказаної групи жінок мала місце анемія вагітних (31,0%), загроза переривання вагітності (21,0%), плацентарна недостатність (28,0%), токсикоз 1-ї половини вагітності (16,0%), ЗВУР (22,0%) та внутрішньоутробна гіпоксія плода. Також було виявлено маловоддя у 8,0% вагітних з сифілісом, багатоводдя – у 17,0%, пізній гестоз – у 12,0%, пієлонефрит вагітних – у 5,0%, вади розвитку плода – у 4,0% та внутрішньоутробне інфікування плода – у 7,0%.

Щодо ускладнень під час пологів, то найчастіше мало місце передчасне вилиття навколоплідних вод – 22,0%. Часто трапляється також раннє вилиття навколоплідних вод – 17,0%, родовий травматизм (розриви шийки матки, промежини, статевих губ) спостерігалися у 15,0% випадків, аномалії відділення посліду – у 14,0% досліджуваних жінок. Також нами констатовано аномалї скорочувальної діяльності матки у 6 жінок (6,0%) та кровотечі у ІІІ-му періоді пологів у 2-х породіль (2,0%) внаслідок гіпотонії матки.

Післяпологовий період у жінок, що хворіють сифілісом, супроводжувався у 7 породіль (7,0%) лактостазом, у 12 породіль (12,0%) - анемією і у 5 жінок (5,0%) – післяродовим ендометритом.

Другим етапом дослідження було вивчення особливостей перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду,стану плода та новонародженого у жінок із сифілісом в анамнезі. Середній вік жінок складав 26,3±2,2 років. Так, в першу чергу необхідно відмітити велику кількість безробітних у основній групі, що склало 33,33% в порівнянні з контрольною, де ця цифра становила 26,67%. Встановлено достатньо високий відсоток сифілісу в анамнезі у службовців - 15,0% та у різноробочих – 18,33% в порівнянні з контрольною групою відповідно 13,33% та 15,0%.

Початок менструальної функції в обох групах не відрізнявся і в середньому складав 12-15 років. У більшості обстежених регулярний менстру-альний цикл встановився відразу. Щодо початку статевого життя, то у жінок основної групи він складав 15,8±1,3 роки, в той час як в контрольній групі даний показник становив 18,6±1,4 роки. Дані показники свідчать, що жінки основної групи, тобто ті, що мали сифіліс в анамнезі, достатньо рано розпочали статеве життя, що могло спричинити їх інфікування, в тому числі і сифілісом.

У ході досліджень були проаналізовані особливості репродуктивної функції жінок даних груп. Звертає на себе увагу суттєво високий рівень самовільних абортів (15,0% у жінок основної групи та у 11,67% жінок контрольної групи практично здорових вагітних). Передчасні пологи ми спостерігали в анамнезі у основній групі у 20,0% жінок і у контрольній групі у 11,67% жінок.

Частіше всього в анамнезі мали місце запальні процеси репродуктивної системи (35,0% у жінок основної групи та 26,66% у жінок контрольної групи), патологічні зміни шийки матки (30,0% у жінок основної та 10,0% у жінок контрольної групи). Проліферативні процеси матки були у 13,33% вагітних основної групи та у 5,0% вагітних контрольної групи, перенесені гінекологічні операції – у 5,0% жінок основної групи та у 6,66% жінок контрольної групи.

Щодо перебігу вагітності у досліджуваних жінок, то анемія вагітних мала місце у 30,0% у вагітних основної групи та 8,33% у вагітних контрольної групи, загроза переривання вагітності у 21,67% вагітних основної групи та 1,67% вагітних контрольної групи, плацентарна недостатність – у 25,0% жінок основної групи та у 3,33% вагітних контрольної групи, ЗВУР – у 18,33% вагітних жінок основної групи та в жодному випадку в контрольній групі практично здорових жінок. Токсикоз 1-ї половини вагітності зустрічався у 15,0% в основній групі жінок із сифілісом в анамнезі та у 3,33% в контрольній групі. Маловоддя було діагностовано у 5,0% вагітних основної групи та у 1,67% вагітних контрольної групи, багатоводдя – у 8,33% жінок основної групи та у 1,67% жінок контрольної групи. Прееклампсія була діагностована у 11,67% вагітних основної групи та у 5,0% вагітних контрольної групи. Також ми спостерігали пієлонефрит вагітних у 6,67% жінок основної групи та у 1,67% вагітних контрольної групи.

За даними КТГ у плодів обстежуваних жінок із сифілітичною інфекцією в анамнезі часто відмічається внутрішньоутробне страждання плода. При аналізі базального ритму у вагітних основної групи ми виявили порушення частоти серцевих скорочень у 6 (10,0%) вагітних і у 3 (5,0%) жінок контрольної групи. Найбільш характерною патологічною ознакою була тахікардія від 161 до 181 скорочення за хвилину і більше, яка була відмічена в 4 (6,67%) спостережень у жінок основної групи і у 2 (3,33%) вагітних контрольної групи. Брадикардія (нижче ніж 110 серцевих скорочень за хвилину) визначена у 2 (3,33%) вагітних основної групи та у жодної з вагітних контрольної групи.

При проведенні комплексної доплерографічної оцінки стану матково-плацентарного та фетоплацентарного кровообігу у досліджуваній групі вагітних в 7(11,67%) жінок основної групи були виявлені геодинамічні порушення, у жінок контрольної групи – в 3(5,0%) випадків.

При аналізі перебігу пологів встановлено, що передчасне і раннє вилиття навколоплідних вод мало місце 33,33% у жінок основної групи та 6,67% у вагітних контрольної групи, передчасні пологи у 10,0% жінок основної групи та у 3,33% жінок контрольної групи, аномалії скорочувальної діяльності матки у 11,67% в основній групі та 3,33% у жінок контрольної групи, дефект посліду відмічено в 10,0% жінок основної групи та 1,67% жінок контрольної групи. Кровотечі у ІІІ-у періоді пологів відмічались у 11,67% породіль основної групи та у 3,33% вагітних контрольної групи. Родовий травматизм – у 6,67% жінок основної групи та у 3,33% жінок контрольної групи. У 1-ї вагітної основної групи було передчасне відшарування плаценти (1,67%).

В післяпологовому періоді у жінок основної та контрольної групи діагностовано наступні ускладнення: післяпологовий ендометрит спостерігався у трьох жінок основної групи (5,0%) та у жодному випадку в жінок контрольної групи. Анемія – у 8,83% жінок основної групи та 1,67% жінок контрольної групи. Лохіометра була у 8,33% вагітних із сифілісом в анамнезі основної групи та у 1,67% вагітних контрольної групи. Післяпологовий період ускладнився розходженням швів після оперативних втручань у 5,0% жінок основної групи.

Щодо новонароджених, то нами встановлено значно більшу кількість розладів ЦНС у новонароджених жінок основної групи - 11,67% у дітей основної групи та 8,33% у дітей контрольної групи. Двоє дітей (3,33%) у жінок основної групи були незрілими.

Для вивчення функціонального стану системи мати-плацента-плід у вагітних досліджуваних груп нами досліджено вміст гормонів у сироватці крові в терміні вагітності 30 тижнів. У групі вагітних з фізіологічним перебігом вагітності рівень прогестерону становив 620,45±32,19 нмоль/л. У групі вагітних з плацентарною недостатністю ми виявили статистично достовірні (р<0,05) показники зниження концентрації прогестерону 487,93±24,2нмоль/л. У групі жінок із сифілісом в анамнезі концентрація естрадіолу була достовірно нижчою у жінок основної групи (42,45±5,12нмоль/л) ніж у жінок з фізіологічним перебігом вагітності(56,43±3,34нмоль/л). Рівень кортизолу у крові вагітних з сифілісом в анамнезі був достовірно нижчим(585,34±45,87нмоль/л) порівняно з жінками із фізіологічним перебігом вагітності (734±42,78 нмоль/л). У спектрі гормональної продукції трофобласту провідне місце займає хоріонічний гонадотропін людини. У вагітних основної групи не виявлено статистично достовірних змін концентрації ХГЛ. З метою визначення функціонального стану плодової частини фетоплацентарного комплексу ми визначили концентрацію естріолу у сироватці крові жінок досліджуваних груп. Оскільки синтез естрогенів відбувається і в плаценті і в організмі плода , визначення їх рівня достовірно свідчить про стан системи мати-плацента-плід. Так, концентрація вказаного гормону у жінок із сифілісом в анамнезі становила 45,32±3,22 нмоль/л, а у практично здорових жінок 59,41±,45 нмоль/л.

Однак, крім гормональної функції, однією з важливих функцій плаценти є синтез великої кількості біологічно активних речовин білкової природи. У вагітних основної групи ми виявили статистично достовірне (р<0,05)зниження рівня плацентарного лактогену 5,9±0,5 мкг/мл проти 8,9±0,7мкг/мл у контрольній групі. Зв’язаний з вагітністю плазменний глюкопротеїд (ПАПП-А)мав наступну концентрацію: 281,6±44,7мкг/мл в групі з сифілісом в анамнезі і 332,2±21,7мкг/мл у практично здорових жінок. З метою визначення функціональної активності метаболічних процесів в плаценті ми визначали вміст інсуліноподібного фактору росту (IGF-1) в сироватці крові вагітних: 455,7±34,2мкг/мл в основній групі і 521,3±34,5мкг/мл в контрольній групі.

При вивченні імунологічного статусу встановлено, що у вагітних з сифілісом в анамнезі показники CD4+ клітин до початку лікування були понижені (р<0,05). Так, у групі пацієнток основної групи рівень CD4+ лімфоцитів склав 29,37±3,42% проти 45,82±4,84% у контрольної групи. Наростання дефіциту рецепторів CD4+ у жінок із сифілісом в анамнезі є переконливим свідченням вираженої дискоординації роботи імунної системи в даній групі пацієнток. Показник CD8+ лімфоцитів на момент первинного обстеження в основній групі був 30,18±4,32%, а в групі здорових жінок він був вищий і складав 32,14±1,86%. Показник CD56+(NK) у жінок основної групи був дещо нижчий (12,63±2,76%), ніж у контрольній групі (14,42±1,97%) (р<0,05). Поряд з цим, нами виявлені різкі зміни зі сторони кількісного вмісту активованих фракцій Т-лімфоцитів. Так, рівень ІПО47+ (HLA-DR+) клітин був зменшений до 8,84±0,46% у основній групі порівняно із групою здорових жінок – 12,34±0,35%. Характеристика кількості CD24+(ІПО24+) не мала маніфестних патологічних спрямувань ( 16,18±1,07% у основній групі та 15,04±0,94% у контрольній групі). Проте, нами встановлено значне зменшення вмісту CD150+(ІПО3+) субпопуляції лімфоцитів до 4,86±0,67% у основної групи порівняно із здоровими вагітними - 6,42±1,05% у контрольній групі.

При дослідженні вмісту цитокінів (таблиця 1) встановлено суттєву різницю у вмісті прозапальних цитокінів IL-1b (26,8±1,7 пкг/мл у контрольній групі та 109,4±12,8 пкг/мл у основній групі), IL-6 (22,3±2,0 пкг/мл у контрольній групі та 97,3±7,4 пкг/мл у основній групі) та TNFα (11,5±0,9 пкг/мл у контрольній групі та 87,5±14,0 пкг/мл у основній групі).

Таблиця 1

Вміст цитокінів у жінок досліджуваних груп

Досліджувані цитокіни	Середні значення цитокінів (пкг/мл)
	Контрольна група (n=60)	Основна група (n=60)
IL-1b IL-6 TNFα	26,8±1,7 22,3±2,0 11,5±0,9	109,4±12,8 97,3±7,4 87,5±14,0

Примітка. р<0,05

Щодо рівня лізоциму сироватки крові, то він (5,92±1,86мг/мл) був достовірно знижений у порівнянні з контрольною групою (9,33±0,54мг/мл). Ще більшу тенденцію до зниження лізоциму в вагітних жінок із сифілісом в анамнезі виявлено нами при дослідженні цервікального слизу. Рівень лізоциму цервікального слизу у контрольній групі становив 11,47±2,05мг/мл і в основній групі – 6,63±0,57мг/мл.

Враховуючи отримані результати : достатньо високий рівень ускладнень під час вагітності та пологів у жінок із сифілісом в анамнезі, значне пригнічення гормональних та імунологічних показників, нами розроблено схему профілактичного лікування жінок зазначеного контингенту. До загальноприйнятого лікування (традиційного) додатково призначали препарати дюфастон, плаценту композітум, коензим композітум, бластомуніл.

Дюфастон – природній гестаген з доведеним імуномодулюючим впливом. Дюфастон забезпечує виражену активацію прогестеронових рецепторів і імунологічні механізми, що забезпечують збереження вагітності.

Плацента композітум – антигомотоксичний препарат, дія якого спрямована на покращення периферичного кровообігу та мікроциркуляції, активацію обмінних процесів в органах і тканинах. Вміст в препараті суїс-органних витяжок, в тому числі з плаценти і гіпофізу, дає можливість нормалізації в цих органах специфічних метаболічних процесів і функцій.

Коензим композітум можна розглядати як „антигомотоксичний вітамін”, що відновлює енергетичні і метаболічні процеси в клітинах через розблокування роботи мультиферментних систем циклу Кребса. Тому, застосування Коензим композитум є важливою ланкою терапії хронічних захворювань, які супроводжуються порушенням нормального метаболізму клітини.

Бластомуніл є сучасним природнім імуномодулятором, що виділений із клітин молочно-кислих бактерій (Lactobacillus delbrueckii) який стимулює клітинний і гуморальний імунітет та активність цитокінів. Препарат підвищує кількість лейкоцитів у периферичній крові при їх зниженому рівні, підсилює фагоцитоз, зменшує рівень імунних комплексів, нормалізує вміст імуноглобулінів класу М та G у сироватці крові, є індуктором інтерферону, інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-2, покращує мікроциркуляцію крові в тканинах, стимулює процеси їх регенерації, має виражену антибактеріальну та противірусну дію.

Застосування запропонованого комплексу препаратів ми аргументували перш за все його патогенетичною дією. Перенесена сифілітична інфекція викликає в організмі жінки значне пригнічення імунної системи, що при настанні вагітності стає ще більш значним. Тривала імуносупресія призводить до порушення імунорегуляторних механізмів в організмі вагітної , перш за все до пригнічення синтезу гормонів та білків фетоплацентарного комплексу, які і забезпечують нормальний перебіг вагітності і пологів. Запропонований комплекс препаратів сприяє покращенню мікроциркуляції та периферичного кровообігу, активізує обмінні процеси в органах та тканинах, сприяє нормалізації специфічних метаболічних процесів і функцій.

В процесі профілактичного лікування ми оцінювали динаміку клінічних симптомів, дані УЗД, кардіотокографії, лабораторні дані, особливості перебігу вагітності і пологів. Крім цього оцінювали показники імунного статусу та дані кольпоцитології.

Призначення запропонованої схеми лікування у жінок із загрозою переривання вагітності сприяло більш стрімкому регресу клінічної симптоматики. У середньому клінічна картина нормалізувалась на 2-3 доби раніше, ніж при базовій терапії.

У жінок з сифілітичною інфекцією, як вказувалось раніше, часто мала місце плацентарна недостатність – втричі частіше у пацієнток І-ї групи порівняно з ІІ-ю групою. Доповнення комплексної терапії жінкам із сифілісом в анамнезі запропонованими нами препаратами дозволило знизити частоту розвитку прееклампсії більш ніж у два рази. Передчасне вилиття навколоплідних вод спостерігалося втричі частіше в І-й групі порівняно з ІІ-ю групою. Таке ускладнення як багатоводдя спостерігалось вдвічі частіше при традиційному лікуванні вагітних жінок із сифілісом в анамнезі порівняно з ІІ-ю групою. Маловоддя спостерігалося також вдвічі рідше у жінок, пролікованих за запропонованою нами схемою лікування.

Як свідчать проведені нами дослідження, у багатьох вагітних жінок з досліджуваних груп (І-ї групи і ІІ-ї групи) до початку лікування стан плодів за даними кардіотокографічного дослідження був незадовільний. Після проведеного лікування ми відмітили покращення стану плода в І-й групі і в ІІ-й групі – значну різницю показників: вдвічі частіше діагностувалась 5-бальна КТГ-оцінка однаково часто спостерігалась 4-бальна КТГ, в чотири рази рідше – 3-бальна, і в жодного з плодів не було двох та однобальної оцінки стану плода.

Також ми відмітили позитивний вплив запропонованого нами лікування на стан плода, що оцінювалось по ряду показників УЗД. Вдвічі рідше у групі ІІ спостерігалося багатоводдя (13,33% у групі І та 6,67% в групі ІІ) та маловоддя ( 6,67% у групі І і 3,33% у групі ІІ). Затримка розвитку плода по симетричному варіанту діагностувалась втричі рідше у жінок групи ІІ (10,0% у групі І та 3,33% у групі ІІ), а затримка розвитку плода по симетричному варіанту – вдвічі рідше у групі ІІ (13,33% у групі І та 6,67% у групі ІІ). Меконій у водах спостерігався у 10,0% випадків у групі І та в 6,67% вагітних у групі ІІ. Нерівномірне стовщення плаценти діагностували у 10,0% вагітних групи І і у 3,33% групи ІІ. Передчасне дозрівання плаценти було у 16,67% у групі І та у 13,33% у групі ІІ і в одному випадку у групі І при УЗД- обстежені було виявлено амніотичні синехії.

За даними кольпоцитологічних досліджень, у жінок групи ІІ мало місце зменшення кількості проміжних клітин у порівнянні з групою І, з прогресуванням вагітності спостерігається поступове зменшення кількості поверхневих клітин та КІ.

Ефективність запропонованого комплексного лікування вивчалась нами також шляхом дослідження субпопуляційного вмісту лімфоцитів. Проведені дослідження показали, що у жінок із сифілісом в анамнезі показники CD4+ лімфоцитів до початку лікування були значно пониженими. Так у групі І, яка отримувала базову терапію цей показник становив 28,21±0,78%, а в групі ІІ він становив 27,92±1,34%. Після лікування даний показник становив 32,14±3,56% у групі І та 43,12±2,95% в групі ІІ.

Показники CD8+ клітин на момент первинного обстеження в групах дослідження І та ІІ становили 29,20±2,65% у групі І та 27,15±1,67% в групі ІІ. Суттєвого впливу на рівень даної субпопуляції лімфоцитів препарати базового лікування не чинили і склали у групі І - 30,18±4,04%. В групі ІІ відмічено більш істотні позитивні зміни – 33,35±1,23%.

Показник CD56+(NK) клітин на момент первинного обстеження становив 12,34±0,25% у групі І та 11,06±2,15% в групі ІІ. Після лікування у групі І він майже не змінився і становив 12,74±2,02%, а в групі ІІ зріс до 14,15±0,59%.

На момент завершення лікування рівень CD3+ у пацієнток групи ІІ становив 65,02±3,07%, а рівень CD3+ на початок лікування – 58,32±2,45%. Таке зростання показників CD3+ клітин в групі ІІ дослідження є позитивним свідченням ефективності проведеного лікування.

Проведені нами дослідження показали, що в жінок при сифілітичній інфекції показники CD24+(ІПО24+) лімфоцитів до початку лікування були значно пониженими (14,82±1,05% у групі І та 13,15±0,97% в групі ІІ). Після лікування вміст лімфоцитів у групі І зменшився до 12,55±1,57%, а в групі ІІ зріс до 16,05±3,14%.

Показник CD150+(ІПО3+) клітин до лікування був таким: у групі І він склав 4,25±0,43% і в групі ІІ – 3,88±0,46%. Після лікування в групі І ми відмітили тенденцію до зниження цього показника – 3,97±0,05%, а в групі ІІ, пролікованій за запропонованою нами схемою, показник CD150+(ІПО3+) зріс до 6,24±1,29%.

Як видно з представлених даних (таблиця 2), у групі І, пролікованій за загальноприйнятою схемою лікування рівень прозапального цитокіну IL-1b знизився з 119,2±14,5 пкг/мл до 89,2±7,3 пкг/мл, а в групі ІІ, де використовувалося запропоноване нами лікування, отримано зниження рівня IL-1b з 122,8±11,0 пкг/мл до 54,6±4,0 пкг/мл, що майже відповідає нормі (до 50 пкг/мл).

Таблиця 2

Показники цитокінів у досліджуваних жінок із сифілісом в анамнезі при проведенні альтернативних методів лікування

Показники	Група І		Група ІІ
	до лікування	після лікування	до лікування	після лікування
Середнє значення IL-1b (пкг/мл)	119,2±14,5	89,2±7,3	122,8±11,0	54,6±4,0
Середнє значення IL-6 (пкг/мл)	105,6±11,5	89,2±3,5	108,2±6,1	44,6±2,5
Середнє значення TNFα (пкг/мл)	107,8±8,5	81,4±5,8	108,4±18,5	51,5±11,4

Примітка. р<0,05.

Так, концентрація прозапального цитокіну IL-6 в крові серед обстежених групи І була в середньому 105,6±11,5 пкг/мл на початок лікування і на 21-й день від початку терапії вона становила 89,2±3,5 пкг/мл. А у групі ІІ, пролікованій по запропонованій нами схемі, вміст IL-6 знизився з 108,2±6,1 пкг/мл до 44,6±2,5 пкг/мл (при нормі до 50 пкг/мл для здорових жінок), що свідчить про позитивну динаміку в лікуванні запального процесу.

Рівень вмісту TNFα у сироватці крові перед початком лікування у І-й групі склав 107,8±8,5 пкг/мл, а на 21-й день він знизився незначно і становив 81,4±5,8 пкг/мл. А у ІІ-й групі він становив перед лікуванням 108,4±18,5 пкг/мл і значно знизився після лікування – до 51,5±11,4 пкг/мл, що майже відповідає нормі (до 50 пкг/мл).

Ефективність лікування підтверджена і вмістом лізоциму сироватки крові та цервікального секрету . У вагітних групи І на початок дослідження цей показник становив 6,91±1,43 мг/мл, а при визначенні на 21-й день лікування він склав лише 7,46±0,47 мг/мл.

У групі ІІ, пролікованій по запропонованій нами схемі, ми відмічали позитивний вплив на показники лізоциму сироватки крові, зокрема, до початку лікування його рівень становив 6,74±0,84 мг/мл, а при завершенні лікування – 9,11±2,05 мг/мл.

Динаміка рівнів лізоциму цервікального слизу у досліджуваних нами жінок також залежала від вибраної схеми лікування та носила наступний характер. При використанні базових схем у лікуванні даної когорти пацієнток значного впливу на рівень лізоциму цервікального слизу нами не відмічено. До початку лікування даний показник у пацієнток І-ї групи становив 6,68±1,15 мг/мл, а при визначенні на 21-й день лікування він незначно зріс і склав 7,25±1,54 мг/мл. До початку лікування рівень лізоциму цервікального слизу у жінок ІІ-ї групи становив 6,53±0,45 мг/мл, а після лікування досягнув 10,95±1,11 мг/мл.

Отже, як показали результати наших досліджень, застосування запропонованого комплексу профілактичного лікування дозволяє покращити перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із сифілісом в анамнезі, нормалізує стан імунної системи та значно покращує внутрішньоутробний стан плода.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і запропоновано нове вирішення наукового завдання – зниження ускладнень перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок із сифілісом в анамнезі та профілактика ускладнень вагітності та пологів у жінок, що мали в анамнезі сифіліс на основі комплексного дослідження системи мати-плацента-плід та імунологічного статусу.

1.         При проведенні ретроспективного аналізу історій пологів у жінок з сифілісом встановлено, що найчастіше у вказаної групи жінок ми спостерігали анемію вагітних (31,0%), загрозу переривання вагітності (21,0%), плацентарну недостатність (28,0%), токсикоз 1-ї половини вагітності (16,0%), ЗВУР (22,0%) та внутрішньоутробну гіпоксію плода. Також було виявлено маловоддя у 8,0% вагітних з сифілісом, багатоводдя – у 17,0%, пізній гестоз – у 12,0%, пієлонефрит вагітних – у 5,0%, вади розвитку плода – у 4,0% та внутрішньоутробне інфікування плода – у 7,0%.