Нервнорефлекторная теория (Н.А.Еланский, В.В.Торонец)

3. Нервнорефлекторная теория (Н.А.Еланский, В.В.Торонец).

1) в патогенезе огнестрельного и травматического остеомиелита ведущую роль играют:

а) тяжесть анатомических разрушений;

б) степень и характер микробного загрязнения перелома;

в) характер ответной реакции организма на травму.

4. Первично-хронические (атипичные) формы остеомиелита развиваются в основном в результате действия резко ослабленной микрофлоры (например, под влиянием приема антибиотиков) при сохранившейся достаточной сопротивляемости организма.

 

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Острый гематогенный остеомиелит начинается как диффузный воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на гаверсовы каналы и периост. На 3-4 сутки формируются гнойники.

Вокруг очагов воспаления с первых дней начинается бурное рассасывание кости, что при длительном процессе приводит к ее ререфикации - остеопорозу.

В благоприятных случаях (на фоне применения антибиотиков) абсцедирования может не наступить и процесс купируется еще до образования секвестров.

В других случаях наблюдается инкапсуляция гнойников в кости. К 3-4-й неделе при рентгенологическом исследовании на фоне ререфикации в очагах нагноения могут обнаруживаться секвестры, т.е. отторгшиеся от окружающей костной ткани омертвевшие участки кости.

Виды секвестров:

1) кортикальный;

2) центральный;

3) проникающий;

4) тотальный;

5) циркулярный;

6) губчатый.

Огнестрельный остеомиелит характеризуется нагноением в зоне огнестрельного перелома, образованием секвестров и регенерацией тканей, а в последующем - формированием на поверхности кожи свищей.

При остеомиелите, возникшем в результате перехода гнойного воспаления на кость с окружающих тканей, процесс поражает сначала надкостницу, а затем распространяется на корковое вещество кости, где образуются секвестры.

Хронический (вторичный) остеомиелит - возникает как дальнейшая стадия затянувшегося воспалительного процесса в кости и характеризуется наличием в ней хорошо отграниченных секвестральными капсулами гнойников, содержащих секвестры. Секвестральные капсулы имеют одно или несколько отверстий ("клоак"), сообщающихся со свищевыми ходами в окружающих мягких тканях, через которые при обострениях отходит гной и секвестры.

Чередование участков остеопороза, остеосклероза, образования экзостозов создает пеструю картину поражения кости и сопровождается ее деформацией.

Атипичные формы остеомиелита характеризуются вяло текущим воспалительным процессом в кости с преобладанием в ней склероза и меньшей выраженностью экссудации, некроза и образования секвестров.

Остеомиелит может развиваться как осложнение ряда инфекционных болезней:

1) сепсиса;

2) брюшного тифа;

3) бруцеллеза;

4) туберкулеза;

5) сифилиса.

Характеризуется своеобразными для каждого заболевания морфологическими особенностями.

 

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ - это заболевание преимущественно детского возраста, встречается в 2 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Поражает преимущественно длинные трубчатые кости 80-85%):

1) бедренную (35-40%);

2) большеберцовую (30-32%);

3) плечевую (7-10%).

При поражении длинных трубчатых костей различают остеомиелит:

1) метафизарный, очаг которого обычно затрагивает краевую зону диафиза или эпифиза (у 65% больных);

2) эпифизарный (у 25-28%);

3) метафизарный, поражающий метафиз и более половины диафиза, или тотальный, поражающий диафиз и оба метафиза (у 7-10%).

Множественные процессы встречаются у 10-15% больных.

КЛИНИКА ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Различают (по Т.П.Краснобаеву) следующие формы острого гематогенного остеомиелита:

1) местную (легкую);

2) септико-пиемическую;

3) токсическую (адинамическую).

Клиническое течение болезни при поражении различных костей в основном однотипно.

При местной (легкой) форме относительно легкое начало и дальнейшее течение болезни, местные явления преобладают над общими.

У детей заболевание начинается с небольшого повышения температуры. Местные признаки воспаления развиваются медленно, обычно к исходу 2-й недели и всегда неярко выражены.

Если поднадкостничный абсцесс не вскрыт своевременно, он прорывается в мягкие ткани, и тогда формируется межмышечная флегмона. После прорыва гнойника наружу вдали от костного очага состояние больного быстро улучшается, температура снижается, и процесс принимает хроническое течение.

При септико-пиемической форме в первые часы и дни болезни развивается тяжелое общее состояние больных:

1) нарастающая интоксикация;

2) обезвоживание организма;

3) температура 39-40⁰С, без заметных суточных колебаний;

4) головная боль; боль во всем теле;

5) потеря аппетита;

6) жажда;

7) анемизация;

8) развивается метаболический ацидоз;

9) гиперкалиемия, гипонатриемия, гиперкальциемия;

10) ухудшаются показатели неспецифического иммунитета, свертывающей системы крови;

11) происходит накопление в избытке химических медиаторов воспаления (гистамина, серотонина и др.).

Довольно быстро развиваются местные изменения:

1) в течение первых 2-х суток появляются локализованные боли;

2) вынужденное положение конечности (болевая контрактура);

3) активные движения в конечности отсутствуют, пассивные - резко ограничены;

4) быстро нарастает отек тканей, что свидетельствует о формировании поднадкостичного абсцесса;

5) развитие гиперемии кожи и появление флюктуации свидетельствуют о прорыве гнойника в мягкие ткани;

6) часто развивается т.н. сочувственный (реактивный) артрит.

Все эти изменения развиваются на протяжении 5-10 дней и опасны генерализацией инфекции, ее гематогенным метастазированием.

Токсическая (адинамическая) форма развивается молниеносно. В течение первых суток нарастают явления тяжелого токсикоза:

1) гипотермия;

2) потеря сознания;

3) судороги;

4) адинамия;

5) острая сердечно-сосудистая недостаточность;

6) снижение артериального давления.

Местные воспалительные явления проявиться не успевают: больные погибают в первые дни болезни в результате глубоких метаболических нарушений.

Осложнения острого гематогенного остеомиелита:

1) сепсис;

2) гнойный артрит;

3) метастатические гнойные очаги во внутренних органах с развитием септической пневмонии, гнойного плеврита, перикардита, миокардита, абсцесса мозга;

4) патологические переломы, в т.ч. эпифизеолизы;

5) патологические вывихи;

6) контрактуры, анкилозы, деформации костей.

Диагноз

Характерный анамнез, клиническая картина местной формы острого гематогенного остеомиелита (стойкая высокая температура тела, резкие боли в области пораженной кости, нередко присоединение явлений острого артрита) помогают поставить диагноз.

Известные трудности представляет септико-пиемическая форма в связи с преобладанием общих симптомов над маловыраженными начальными местными, особенно у маленьких детей.

Диагностика токсической формы значительно затруднена и часто запоздалая из-за быстрого ее течения и отсутствия местных симптомов.

С уверенностью можно верифицировать диагноз, используя рентгенографию. Но, учитывая то, что очаги деструкции кости появляются на 2-3-й неделях болезни, - метод позволяет лишь подтверждать клинические предположения.

Из других методов ранней диагностики острого гематогенного остеомиелита используют:

1) электрорентгенографию (информативна с 3-4-го дня);

2) денситометрию рентгенограмм;

3) регистрации повышенной интенсивности инфракрасного излучения, исходящего из очага воспаления (термографию);

4) радиоизотопное сканирование костного мозга;

5) ультразвуковое (импульсивное) сканирование;

6) медуллографию;

7) остеопункцию;

8) остеотонометрию.

Лечение острого гематогенного остеомиелита

В основе современных методов лечения острого гематогенного остеомиелита лежат три принципа, сформулированные Т.П.Краснобаевым:

1) оперативное лечение местного очага воспаления;

2) непосредственное воздействие на возбудителя болезни;

3) повышение общей сопротивляемости организма.

1. Оперативное лечение состоит в декомпрессивной остеоперфорации в 2-3 участках кости на протяжении с целью вскрытия и дренирования костномозгового канала, устранения повышенного внутрикостного давления, улучшения кровоснабжения кости, предотвращения дальнейшего ее некроза, улучшения состояния больного и купирования болей.

Всем больным с острым гематогенным остеомиелитом иммобилизируют пораженную конечность до полного стихания болей и восстановления ее функции.

2. Непосредственное воздействие на возбудителя острого гематогенного остеомиелита осуществляется с помощью антибиотиков в сочетании с синтетическими химиотерапевтическими препаратами. Рекомендуются следующие антибиотики (нередко в комбинации):

1) пенициллины (особенно полусинтетические);

2) цефалоспорины (цефалотин, цефалоридин, мефотаксим и др.);

3) аминогликозиды (канамицин, гентамицин);

4) макролиды (фузидин, линкомицин).

Повышение общей сопротивляемости предполагает:

1) дезинтоксикационную терапию;

2) введение полиглюкина, раствора глюкозы с инсулином, кокарбоксилазы;

3) введение гепарина, контрикала;

4) витаминотерапию (В₁, В₆, С);

5) стимуляцию иммунитета (тимолин и др.).

 

ОСТРЫЙ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. Как правило, это осложнение открытых переломов, особенность которого в том, что гнойное воспаление распространяется на все отделы кости без образования изолированного первичного очага в костном мозге. Поэтому процесс иногда называют острым посттравматическим оститом (паноститом).

Типичная последовательность патологических изменений при остром травматическом остеомиелите такова:

1) открытый перелом кости с глубокой, сильно инфицированной раной;

2) бурное нагноение в ней;

3) переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома.

Лечение острого травматического остеомиелита в большинстве случаев оперативное: секвестрэктомия, удаление некротизированных костных осколков, гнойных грануляций, иссечение свищей. С целью иммобилизации костных отломков чаще всего используют внеочаговый аппаратный остеосинтез.

ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ПОСЛЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ (ООПОР)

ООПОР возникает после недостаточной обработки раны. Вся клиническая картина в первые недели заболевания обусловлена нагноением мягких тканей. Лишь в дальнейшем в воспалительный процесс контактно вовлекаются раневые поверхности кости.

По костномозговым пространствам под надкостницей процесс постепенно распространяется по кости.

В клинической картине острой стадии ООПОР преобладают общие симптомы (гектическая лихорадка, слабость, анемия, лейкоцитоз). Из местных явлений отмечается прогрессирование гнойно-некротического процесса в область огнестрельного перелома, гнилостный характер отделяемого, что часто отходит на второй план.

Лечение ООПОР - комплексное. Приоритет в лечении отдается радикальному оперативному вмешательству.

 

ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ, ВОЗНИКАЮЩИЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПЕРЕХОДА НА КОСТЬ ГНОЙНОГО ВОСПАЛЕНИЯ С ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ

Начинается он иногда незаметно при относительно длительном существовании гнойного процесса, особенно около костей (флегмонозной формы, рожи, подкожного панариция, инфицированной раны).

Лечение - оперативное.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ОСТЕОМИЕЛИТ (ХО)

Он развивается при переходе любой клинической формы острого остеомиелита (гематогенного, огнестрельного, травматического, возникшего при переходе гнойного процесса с окружающих тканей) в хроническую стадию.

Морфологические и клинические различия между отдельными формами остеомиелита в хронической стадии сглаживаются и процесс протекает в общем одинаково для всех этих форм.

Переход острого остеомиелита в хроническую стадию происходит в период от 3 недель до 1,5 месяца от начала заболевания.

Хронический остеомиелит характеризуется триадой признаков:

1) гнойный свищ;

2) костный секвестр;

3) рецидивирующее течение.

Клиника:

В течении хронического остеомиелита условно различают три фазы:

1) фаза окончательного перехода острого процесса в хронический;

2) фаза ремиссии (затихания);

3) фаза рецидива (обострения) воспаления.

В первой фазе состояние больного улучшается, боли ослабевают, уменьшается интоксикация, температура снижается до нормы, нормализуются показатели крови и мочи, окончательно сформировываются свищи и секвестры.

В фазе ремиссии боли практически не беспокоят, гнойное отделяемое из свищей незначительное или же свищи полностью закрываются.

Фаза обострения напоминает начало острого остеомиелита: развиваются параоссальные межмышечные флегмоны, открываются гнойные свищи, через которые могут отходить костные секвестры.

Осложнения:

I. Местные:

1) появление новых остеомиелитических очагов;

2) патологические переломы;

3) патологические вывихи;

4) гнойный артрит;

5) анкилоз в суставе;

6) ложный сустав;

7) деформация конечности;

8) аррозивное кровотечение;

9) малигнизация в области свища.

II. Общие:

1) амилоидоз почек;

2) дистрофические изменения паренхиматозных органов;

3) септикопиемические очаги в различных органах и тканях.

Из специальных методов диагностики хронического остеомиелита следует назвать:

1) рентгенографию;

2) фистулографию;

3) томографию;

4) сцинтиграфию.

Рентгенологические признаки хронического остеомиелита: периостит, очаги остеопороза и остеосклероза, утолщение и деформация кости, облитерация костномозгового канала, секвестр.

Лечение: в основном оперативное:

1) иссечение свища;

2) трепанация кости с раскрытием остеомиелитической полости;

3) секвестрэктомия;

4) удаление из секвестральной полости инфицированных грануляций и гноя;

5) иссечение внутренних стенок секвестральной полости;

6) многократные промывания полости в кости антисептиками;

7) пластика полости в кости;

8) зашивание раны.

Чаще всего пластика костных полостей осуществляется:

1) мышцей на сосудистой ножке;

2) кровяным сгустком с антибиотиком;

3) хрящом;

4) костью (чаще всего консервированной).

 

ПЕРВИЧНО-ХРОНИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

1) абсцесс Броди;

2) склерозирующий остеомиелит Гарре;

3) альбуминозный остеомиелит Оллье.

Все эти формы остеомиелита уже с первых дней приобретают хроническое течение.

Абсцесс Броди (1832г.) представляет собой чаще всего единичный округлой формы очаг поражения в эпифизе или метафизе длинной трубчатой кости.

Чаще всего сопровождается периодическими болями в пораженной кости, усиливающимися по ночам и при перемене погоды.

На рентгенограмме определяется округлая полость в кости с еле заметным склеротическим ободком по окружности и склерозом окружающих отделов кости.

Склерозирующий остеомиелит Гарре (1893г.).

Проявляется болями в пораженной кости, особенно по ночам, и заметной болезненностью при надавливании на пораженный сегмент конечности. На рентгенограмме - кость веретенообразной формы с выраженными склеротическим процессом, иногда с небольшим участком просветления (деструкции).

Альбуминозный остеомиелит Оллье (1864г.)

При нем в очаге поражения кости выявляется эксудат, напоминающий синовиальную жидкость. Пальпаторно над очагом поражения отмечается болезненность. На рентгенограмме - выраженный репаративный процесс со стороны окружающей ограниченный очаг в кортикальном слое кости.

Лечение первично-хронических форм остеомиелита такое же, как и хронического (вторичного) остеомиелита.