Навигация
Дифференциальная диагностика
12409
знаков
2
таблицы
0
изображений
3. Дифференциальная диагностика
В плане дифференциальной диагностики следует помнить о возможных онкологических (бронхогенный или бронхоальвеолярный рак, лимфома) или иммунных (васкулиты, альвеолиты, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз) заболеваниях, а также сердечно-сосудистой патологии (застойная сердечная недостаточность, тромбоэмболия ветвей легочной артерии). Не следует забывать и о госпитальной пневмонии; больные, которым выполнена интубация трахеи и проводится ИВЛ, подвергаются особой опасности инфицирования. Эндотрахеальная интубационная трубка не обеспечивает полной герметизации дыхательных путей, нарушает кашлевой рефлекс, устраняет защиту верхних дыхательных путей с помощью голосовых связок, угнетает мукоцилиарный клиренс, вызывает развитие местного воспаления и т.д. Инфицированный секрет может скапливаться выше раздутой манжеты эндотрахеальной трубки, и его трудно удалить отсасыванием. Смертность при развитии ГП в отделении интенсивной терапии порой приближается к 40-50 %.
4. Лечение
Основой этиотропного лечения пневмоний является антибактериальная терапия. Выбор ее при установленной этиологии определяется с учетом наиболее эффективных в отношении той или иной флоры антибиотиков (табл. 1).
Таблица 1
Выбор антибиотика при известном возбудителе пневмонии
| Возбудитель | Антибиотик выбора | Альтернативные Антибиотики |
| Streptococcus pneumoniae | Пенициллины Амоксициллин Цефтриаксон Цефотаксим Цефуроксим | Макролиды Фторхиналоны* Бета-лактамы Доксициклин |
| Hemophilus influenzae | Цефалоспорины II-III поколений Триметоприм/сульфа-метоксазол | Бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз Тетрациклины Левомицетин Фторхинолоны |
| Moraxela catarralis | Цефалоспорины II-III поколений Триметоприм/сульфаметоксазол Амоксициллин/клавуланат | Макролиды Фторхинолоны |
| Mycoplasma рneumoniae Сhlamidia pneumoniae | Макролиды | Фторхинолоны Доксициклин Азитромицин |
| L. рneumophilia | Макролиды Рифампицин | Фторхинолоны+рифампицин Доксициклин+рифампицин |
| Анаэробная флора | Метронидазол Клиндамицин Бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз | Ампициллин/амоксициллин Имипенем/меронем |
| Eterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) | Цефалоспорины II-III поколений+аминогликозиды | Азтреонам Имипенем Бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз Фторхинолоны |
| S. aureus | Оксациллин Рифампицин | Цефазолин или цефуроксим Ванкомицин Фторхинолоны (если есть чувcтвительность in vitro) |
Примечание: * Фторхинолоны: левофлоксацин, спарфлоксацин и др. антибиотики этого класса с подчеркнутой активностью в отношении S. pneumoniae
Обычно возбудитель пневмонии неизвестен и выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Поэтому при назначении антибактериальных средств целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации (табл.2).
Таблица 2
Факторы риска развития внебольничной пневмонии известной этиологии
| Факторы риска | Вероятный возбудитель |
| Возраст менее 25 лет | Микоплазма, хламидия, пневмококк |
| Возраст более 60 лет | Пневмококк, гемофильная палочка |
| Хронический бронхит | Пневмококк, гемофильная палочка, моракселла, грам-отрицательные палочки |
| Курение | Гемофильная палочка, моракселла |
| Алкоголизм | Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерия туберкулеза |
| Внутривенные наркотики | Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерия туберкулеза |
| Потеря сознания, судороги, аспирация | Анаэробы |
| Контакт с птицами | Хламидии, риккетсии |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грам-отрицательные палочки, микобактерии туберкулеза |
В отделении интенсивной терапии наиболее часто используют сочетание макролидов (эритромицин, азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонов (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин) с цефалоспоринами III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или бета-лактамными антибиотиками с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат).
При тяжелом течении пневмоний для начальной (эмпирической) терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используют сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты применяют внутривенно, по крайней мере, до получения клинического эффекта. Антибактериальная терапия должна начинаться тотчас после установления диагноза пневмонии, желательно в ближайшие 4 ч после появления симптомов заболевания.
В программе лечения должны также использоваться противовоспалительные средства, отхаркивающие (ацетилцистеин, бромгексин) и бронхолитики (эуфиллин), препараты других групп. В остром периоде с дезинтоксикационной целью проводится инфузионная терапия с использованием электролитных растворов, коллоидов, растворов глюкозы. Для лечения дыхательной недостаточности используют оксигенотерапию через маску, носовые катетеры, а в тяжелых случаях - ИВЛ. После стабилизации состояния больных применяют различные методы немедикаментозной терапии, включающие физиотерапию и лечебную физкультуру.
Одними из наиболее важных мер профилактики являются мытье рук и использование маски, а также подъем головного конца кровати. Мытье рук между контактами с разными больными является основным требованием к медицинскому персоналу. Эта простая манипуляция может предотвратить передачу возбудителей от одного больного к другому и контаминацию рук медицинского персонала потенциально патогенными бактериями. Такой "экзогенный источник" микроорганизмов может привести к их непосредственной инокуляции в трахеобронхиальное дерево, и если трахеобронхиальный эпителий способен связывать такие микроорганизмы, может произойти колонизация последних, что приведет к пневмонии.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
Похожие работы
... больногго можно заподозрить наличие внебольничной правосторонней очаговой нижнедолевой пневмонии. Тогда предварительный диагноз будет звучать так: Основное заболевание – острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле. Сопутствующие заболевания - ИБС. Постинфарктный (ОИМ 1994 г.) и атеросклеротический кардиосклероз. ГБ II стадии. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные ...
... . В книге: Пневмония. Под редакцией АГ Чучалина, АИ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002. 5. Чучалин АГ, Синопальников АИ, Яковлев СВ, и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Смоленск 2003, 53с. 6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults ...
... . Таким образом, на основании данных дополнительных методов обследования можно подтвердить синдром легочной инфильтрации, что подтверждает предварительный диагноз: внебольничная пневмония нижней доли левого легкого, S10, средней степени тяжести, ДН-1. План дополнительных исследований больного Общий анализ крови-(определение лейкоцитоза, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) ...
... содержания фибриногена говорит о неспецифическом воспалении) подтверждают наличие очага неспецифического воспаления. Т.о. можно поставить диагноз: Острая внебольничная нижнедолевая пневмония справа, не осложненная. ОРЗ: ринофарингит средней степени тяжести. План лечения I. Режим – постельный, с ограничением физической нагрузки на период интоксикации, при улучшении состояния режим ...
0 комментариев