Острая дизентерия

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

Кураторский лист

Больного: ХХХ, 21 год

Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант со среднетяжелым течением

Выполнила: студентка гр.2505

Диярова Л.Р.

Проверила: к.м.н Галеева Н.В

Казань 2010

Общие сведения

Ф.И.О: ХХХ

Возраст: 21 год

Пол: мужской

Место учебы: ХХХ

Место жительства: ХХХ

Дата и время поступления в клинику: 16.10.2010., 18ч 30 мин

Дата курации: 20.10.2010.

Status praesens subjectivus

Жалобы (на день курации), 20 октября 2010, 5 день болезни,4 день госпитализации: на слабость, сухость во рту, незначительные боли в животе, затруднение и боль при дефекации.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 15 октября. Заболевание началось остро, резко появились озноб, головная боль, температура до 40 ˚С, тошнота,рвота, схваткообразные боли по всему животу, преимущественно в левой подвздошной области, многократная скудная диарея с примесью крови и слизи (до 15-20 раз в сутки). Больной связывает свое заболевание с тем что 15 октября, в обед, он обедал в столовой КГУ, ел гороховый суп, винегрет, булочку с повидлом. После чего примерно через 3 часа появились данные жалобы. Дома самостоятельно принял фуразолидон, бактисубтил, уголь активированный - выраженного эффекта это не принесло. После чего больной 16.10.2010 вызвал на дом участкового врача, который и направил больного в РКИБ с диагнозом: ПТИ.

На данный момент в стационаре проводится адекватное лечение.

Эпидемиологический анамнез

Причину заболевания больной связывает с употреблением горохового супа, винегрета, которые он съел в обед 15.10.2010 в обед, в столовой КГУ. Пациент проживает в благоустроенном доме (горячая / холодная вода, канализация). Правила гигиены соблюдает - мытье рук перед едой, после туалета, зубная щетка - индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки ( варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Контакта с инфекционными больными отрицает. Причину заболевания больной связывает с употреблением риса с мясом, винегрета. Заболевание началось через 3 часа после употребления пищевого продукта. Позже выяснилось, в этот же день, 16.10.2010 в РКИБ были доставлены еще двое студентов КГУ, с подобными симптомами, обедавших в той же самой столовой, и употребившие в пищу винегрет.

Эпидемиологическое заключение:

Источник заражения - не выявлен.

Механизм заражения – фекально-оральный, путь заражения – алиментарный, факторы передачи – продукты питания, грязные руки.

Анамнез жизни

Родился в 1989 году, в городе Казань, в срок, от 2-ой беременности. Рос и развивался без особенностей, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. После окончания школы поступил в КГУ. На данный момент учится на 4 курсе. Проживает в частном доме, с родителями и братом.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, хронический бронхит.

Вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, венерические заболевания, онкологию - отрицает. Контакта с ВИЧ-инфицированными не имел. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты, пищевые продукты отрицает.

Семейный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, пьет по праздникам, наркотические вещества не употребляет.

Данные объективного исследования

5 день болезни, 4 день госпитализации.

Общее состояние больного ближе к удовлетворительному, за счет интоксикационного синдрома. Сознание ясное, положение в постели - активное, выражение лица не отображает каких-либо болезненных ощущений. Температура тела- 36.5.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Эластичность кожи в пределах нормы. Кожа умеренно влажная, теплая, сыпи и расчесов нет. Волосы и ногти – без патологических изменений.

Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Язык – влажный, обложен белым налетом по всей его поверхности. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.

Подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки под нижним углом лопатки 1.0 см., на животе на уровне пупка 1.5 см. отеков нет.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, тонзиллярные, заднешейные, подмышечные. В размерах не увеличены, безболезненны, эластичные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система развита хорошо. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей - болезненность и деформация не отмечаются. Суставы правильной конфигурации, движения свободные, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

1.Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, без деформаций, симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Характер дыхания - свободный. Дыхание ритмичное. Частота дыхания- 17 в минуту. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание симметрично с обоих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный легочной звук. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа - на 2 см выше уровня ключицы, Слева - на 2,5 см выше уровня ключицы; Сзади на уровне остистого отростка VII шейног о позвонка Ширина полей Кренига: справа - 4 см, слева - 4,5 см. Нижние границы легких:

Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная	V межреберье VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье Остистый отросток XI грудного позвонка	- - VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см)

Топографические линии	Справа			Слева
	вдох	выдох	сумм	вдох	выдох	сумм
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	2	2	4
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются.