6. Предварительный диагноз
Предварительный диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.
Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С°.; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.
При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.
7. План обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография нижней челюсти.
8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного
Рентгенография нижней челюсти: На рентгенографии нижней челюсти слева – очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.
Общий анализ крови: 15.03.07
| Показатели | Норма | |
| Гемоглобин | 132 | 118-166 г\л |
| Эритроциты | 4,4 | 3,5-5,0 *10 12 л |
| Цветовой показатель | 0,97 | 0,8-1,1 |
| Лейкоциты | 9,8 | 4,0-9,0* 10 9 л |
| Нейтрофилы: палочкоядерные сегментноядерные | 16 56 | 1-6% 45-70% |
| Эозинофилы | 2 | 0-5% |
| Лимфоциты | 24 | 18-40% |
| Моноциты | 2 | 2-9% |
СОЭ 36 мм/час
Общий анализ мочи: 15.03.07
| Показатели | |
| Количество | 100 мл |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Цвет | Соломенно-желтая |
| Плотность | 1007 |
| Белок | - |
Микроскопический анализ мочи: 15.03.07
| Показатели | |
| Эпителий: плоский переходной | 0-2 в поле зрения 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-1в поле зрения |
9. Клинический диагноз
Клинический диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Обоснование: Клинический диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38 С°.; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева – очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.
10. План и методы лечения больного.
1. Клинико-лабораторное обследование.
2. Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 37 зуба под наркозом.
3. Медикаментозная терапия.
11. Предоперационный эпикриз.
На операцию 15.03 2007 подготовлен больной Шкодин Евгений Игоревич с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Больной был госпитализирован в экстренном порядке 15.03.2007. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считал себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С°; данных обьективного исследования - незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 2\3, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага, а также результатов проведенного лабораторно-инструментального исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз), данных рентгенографии нижней челюсти: на рентгенографии нижней челюсти слева – очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.
Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.
Планируется под местной анестезией провести вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса. Группа крови B (III ), Rh (-)
Согласие больного на операцию получено.
12. Протокол операции.
Дата: 15.03.2007 Начало: 1:15 Конец: 1:40
Операция: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса, удаление 37 зуба под наркозом.
Вид обезболивания: местная анестезия, лидокаин 2% - 4,0
Описание операции: вскрыт и дренирован субпериостальный абсцесс нижней челюсти слева от 37 зуба. Внеротовые разрезы проводят под местным обезболиванием лидокаин 2% - 4,0. Разрез проводится параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1,5-2 см. В полость абсцесса вводят порошки антибиотика. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами оставляют дренаж, который удаляют на следующий день после операции Выполнена попытка удаления 37 зуба. В связи с повышенным рвотным рефлексом удаление отложено.
13. Дневник наблюдений
| Цифровые показатели | Текст дневника | Назначения |
| 15.03.07 t вечером 37.8, Пульс 79/мин, ЧДД 18/мин АД 110/70 | . Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий при пальпации. Отмечает болезненность в области операционной раны. Диурез адекватный. Окружающие ткани гиперемированы. | Режим палатный. Обильное питье, полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. После еды туалет полоти рта. Sol. Linkomycini hydrohloridy 30% - 1 ml S. По 1 мл 2 раза в сутки в\м. Tab. Aethazoli 1,0 S. По 1 таб. 4 раза в сутки. Tab. Tavegili 0,025 S. По 1 таб. 3 раза в сутки. Витамин С, лимонник китайский, общее кварцевое облучение 6 раз каждые 2 дня, УФО в аритмической дозе по 7 мин. при выходной мощности 10 Вт. |
14. Прогноз
1. для жизни: благоприятный
2. для полного выздоровления: благоприятный
3. для восстановления трудоспособности: благоприятный
15. Профилактика
Общее оздоровление организма, коррекция иммунитета.
16. Эпикриз.
Больной --------------------------- 20.01.1988 года рождения 15.03.07 поступил в ОКБ им. Н.Н. Бурденко в 16 хирургическое отделение с жалобами на постоянные, острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева.
В ОКБ им. Н.Н. Бурденко в 16 хирургическом отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ОАК, ОАМ, рентгенография нижней челюсти. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.
Проведено вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса нижней челюсти слева, удаление 37 зуба под наркозом.
Назначена антибактериальная терапия.
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Заживление раны первичное.
Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
0 комментариев