Острый флегмонозный аппендицит

Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской хирургии

Заведующий кафедрой: Гиберт Б.К.

Руководитель: Зайцев Е.Ю.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больной: …

диагноз: Острый флегмонозный аппендицит.

куратор: Горожеева Е.В.

группа: 422гр.

дата курации: 29.04.06 г

Тюмень 2006 г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И.О.: …

Возраст: 66 лет, пенсионерка

Пол: женский

Семейное положение: замужем

Национальность: русская

Образование: среднее

Место жительства: с. Рамыл, Тугулымского района, Свердловской области

Дата поступления в стационар: 14.10. 20.04.06 года

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

Жалобы на день курации на тянущие боли ноющего характера в области правой подвздошной области. Отмечает также некоторую слабость повышение температуры тела, сухость во рту.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

anamnesis morbi

Считает себя больной с 17.04.06 когда появились боли в области правого бедра и поясницы больше справа. Пациентка считала что это воспаление седалищного нерва, которое у нее уже было. В больницу не обращалась.18.04.06 появились разлитые боли ноющего характера, умеренной интенсивности в нижней части живота. Появилась тошнота, повысилась температура тела до 37.0 С. Также повысилось давление – 150/90 мм. рт. ст. Больная в больницу не обращалась лечилась самостоятельно принимала аспирин, но-шпу, ибупрофен, анальгин. 19.04.06 разлитые боли ноющего характера, умеренной интенсивности сохранялись. Тошнота усиливалась. Температура и высокое давление сохранялись. Самостоятельное лечение не помогало. Была вызвана скорая. Со слов больной ей были поставлены укол с платифилином, дибазолом и папаверином. Врачи скорой помощи в стационар пациентку не направили. Улучшения состояния не наступало. 20.04.06 больную родственники увезли в Тюмень. Они обратились в ОАО “Медицинский центр”. При осмотре, правая половина живота отставала при дыхании от левой. Температура тела повышена, пульс учащен. Язык влажный обложен белым налетом. При пальпации живота в правой подвздошной области отмечалась болезненность и слабо выраженное напряжение мышц. Симптом Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона слабо положительный. С диагнозом острый аппендицит на скорой была доставлена в МСЧ Нефтяник где ей была произведена операция аппендэктомия.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

anamnesis vitae

Родилась и проживает в с. Рамыл Тугулымского района Свердловской области в 7.10.39 г. Выросла в частном доме. Бытовые условия детства оценивает как удовлетворительные. В детстве болела редко.

ТРУДОВОЙ АНАМНЕЗ

Начала свою трудовую деятельность с семнадцати лет (сразу после окончания школы). Работала в колхозе. Условия работы связаны с постоянным пребыванием на открытом воздухе, переохлаждением. После окончания техникума работала в детском саду до выхода на пенсию.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

В настоящее время проживает в благоустроенном частном доме. Характер питания хороший. Приём пищи регулярен.

ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ОРВИ. Болеет хроническим бронхитом, сахарным диабетом, гипертонической болезнью. Венерические заболевания, описторхоз, гепатит, туберкулёз отрицает. Перенесенные операции: по поводу дифузно-токсического зоба щитовидной железы 1987 г. Травмы: разрыв связок коленного сустава 1979 г.; перелом запястья левой руки 1985 г.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Любит крепкий чай. Наркотических веществ не употребляет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Мама умерла в возрасте 80 лет от старости. Папа умер от рака гортани. Венерические заболевания, туберкулёз, заболевания обмена веществ, психические заболевания в семье и у родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

status praesens

Общий осмотр: общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение неправильное, несоответствие между ростом и массой тела. Рост - 165 см. Вес - 94 кг. Тип конституции нормостенический. Толщина кожной складки у рёберной дуги 3 см., около пупка 5 см. Кожные покровы бледно-розового цвета. Тургор ткани снижен. Мышечная система развита удовлетворительно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Органы дыхательной системы без особенностей. При осмотре грудная клетка нормостенической формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Частота дыхания 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, поверхностные. Смешанный тип дыхания. Грудная клетка ригидная. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.

При топографической перкуссии отклонений от нормы не выявленно.

При аускультации над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Со стороны сердечно-сосудистой системы нарушений не определяется. При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпячивание в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. При пальпации верхушечного толчка, он невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

При перкуссии граници сердца в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, шумы отсутствуют во всех точках аускультации. Артериальное давление 150/90 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый, обложен белым налетом. Губы не изменены. Акт глотания не нарушен.

При осмотре живот правильной формы, симметричный, правая половина отстает от левой в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный. Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено, симптом Менделя отрицательный.

В правой подвздошной области имеется марлевая повязка, пропитанная гнойными выделениями, размерами 20*15 см, имеющая неприятный запах. Из раны выведены трубчатые дренажи в количестве 2 штук.

Печень в положении лёжа и стоя не пальпируется. Перкутороные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя - на VI ребре, нижняя - по краю правой рёберной дуги.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии - 10 см., по передней срединно-ключичной линии - 8 см., по краю левой рёберной дуги - 7 см. Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется. Перкуторные границы селезёнки по левой средней подмышечной линии: верхняя - на IX ребре, нижняя - на XI ребре (ширина притупления 5 см). Края селезёнки на уровне X ребра: задний - по лопаточной линии, передний - по передней подмышечной линии (длина притупления 7 см).

СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничная область не изменена.

При пальпации почки в положениях стоя и лёжа на спине не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области двенадцатого ребра безболезненно с обеих сторон.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Тип развития вторичных половых признаков женский, скелет развит пропорционально, строение его соответствует возрасту и полу.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый деструктивный аппендицит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ мочи.

2. Анализ мочи по Ничипоренко

Общий анализ крови.

4. Кал на яйца гельминтов.

5. Рентгенография грудной клетки.

6. Кровь на реакцию Вассермана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ (20.04.06)

1. Общий анализ мочи.

Цвет – соломенно-жёлтый

Белок – следы

Удельный вес – 1013

Прозрачность - прозрачная

Лейкоциты – 1-7-8

Эпителий – 1-0-1

Эритроциты - 8-10-12

Реакция - щелочная

Глюкоза – 15,1 г/л

Ацетон отрицательный

2. Анализ мочи по Ничипоренко

не выполнен

3. Общий анализ крови.

WBC 7,9*10 9/л

RBC 4.62*10 13/л

HGB 131 г/л

HCT 373

PLT 93*10 9/л

MCV 81

MCH 28,4

MCHC 351

Лейкоформула

Б–0 Э-0 П-5 С-82 Л-10

4. Кал на яйца гельминтов

Отрицательный

5. Рентгенография грудной клетки

Без патологии

6. Анализ крови на RW

Отрицательный.

Дополнительные методы исследования:

1. Сахар по часам (20.04.06)

8.00 - 6,4 г/л

12.00 - 7,2 г/л

17.00 – 5,6 г/л

22.00 – 5,6 г/л

8.00 – 4,7 г/л

2. ЭКГ (20.04.06)

Ритм синусовый, ЧСС 92 с мин, неполная блокада правой ножки пучка Гисса. Признаки нарушения обменных процессов в миокарде.

УЗИ (22.04)

В малом тазу небольшое количество светло-желтой жидкости.

УЗИ (28.04)

В малом тазу и левой подвздошной области дополнительных образований не выявлено. В правой подвздошной области тонкие жидкостные прослойки.

ТАКТИКА ПРИ ДАННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

Для лечения требуется хирургическое вмешательство. Операция должна быть выполнена в экстренном порядке. Оно заключается в аппендэктомии. Доступ - косопеременный в правой подвздошной области (Мак-Брунея-Волковича-Дьякуонова). При неуверенности в точности диагноза предпочтение отдают параректальному разрезу, который при необходимости легко может быть продолжен вверх или вниз. При деструктивном аппендиците в брюшной полости целесообразно оставить микроирригатор для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ

Диагноз до операции – острый аппендицит.

Диагноз после операции – острый гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит.