Клиническая картина

2. Клиническая картина

Первоначальной клинической реакцией на воздействие холода являются обратимые кожные изменения, известные как «щипок мороза». Кожа становится белой и онемевшей; затем следует внезапное исчезновение ощущения холода и дискомфорта в пораженной области, что является достаточно надежным признаком начинающегося отморожения. Если своевременно принять необходимые меры, то «щипок мороза» не прогрессирует до отморожения.

По выраженности клинических проявлений и степени тяжести отморожение разделяют на четыре категории – от гиперемии и отека до глубокого некроза тканей. Однако для целей диагностики, лечения и прогноза представляется более удобным разделение поражений на поверхностные и глубокие.

По мере прогрессирования «щипка мороза» до отморожения замерзшие ткани остаются холодными на ощупь, бледными или белыми и обескровленными. При поверхностном отморожении кожа остается податливой и мягкой, а при глубоком – ткани становятся твердыми, «деревянными». Следует отметить, однако, что это клиническое различие может быть сделано только до отогревания тканей.

Поверхностное отморожение сопровождается появлением в течение 24–48 часов больших, заполненных прозрачной жидкостью пузырей. Вслед за этим кожа грубеет, жидкость из пузырей рассасывается и поверхность становится твердой, как панцырь черепахи. В течение нескольких недель между почерневшей кожей и здоровой, жизнеспособной тканью появляется линия демаркации. Этот «панцирь черепахи» является, по сути, сухой гангреной, носящей поверхностный характер (в отличие от гангрены, связанной с атеросклеротическим поражением, когда могут затрагиваться несколько тканевых слоев); очищение кожи от корок происходит постепенно, в течение нескольких месяцев, открывая новый слой блестящей и красной кожи. Эта «новая» кожа аномально болезненна и чувствительна к теплу и холоду. В конце концов, она приобретает свойства нормальной кожи, но по неизвестным причинам остается более восприимчивой к холодовому воздействию и отморожению по сравнению с неповрежденной кожей.

При глубоком отморожении затрагиваются глубоко лежащие структуры, включая (в некоторых случаях) мышцы, кости и сухожилия. Конечность приобретает багровую или красную окраску и бывает холодной на ощупь. Несмотря на отсутствие чувствительности и функции дистальных отделов конечности, пациент иногда способен двигать этой частью конечности, поскольку проксимально расположенные мышцы и сухожилия могут быть вполне функциональными. В отличие от поверхностного отморожения пузыри, заполненные темной геморрагической жидкостью, появляются в течение 1–3 недель. Отек формируется медленно, но может сохраняться в течение месяцев. В конце концов, нежизнеспособная кожа и глубокие структуры отделяются демаркационной линией, мумифицируются и отторгаются.

Потерю тканей иногда невозможно предопределить в течение нескольких месяцев. Однако внешний вид тканей после первоначального оттаивания позволяет оценить степень их поражения. При небольшом, или поверхностном, отморожении кожа после оттаивания чувствительна к уколу булавкой, имеет обычную окраску и теплая на ощупь. Более того, пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, появляются рано и распространяются до кончиков пальцев. При глубоком, или тяжелом, отморожении дистальная часть конечности остается холодной и цианотичной. Отмечается позднее появление небольших темных пузырей, которые не распространяются до дистальных отделов пальцев. Если после их формирования граница почерневшей кожи соответствует размерам изначально пораженного участка, то большая потеря тканей маловероятна.

Лабораторные исследования имеют второстепенное значение в прогнозировании тяжести отморожения. Однако недавние исследования с проведением сканирования с пертехнетатом технеция показали четкую корреляцию между сохранением дефектов перфузии на сцингиграмме и наличием поражения глубоких слоев ткани, которое, безусловно, требует хирургической резекции. Сканирование с пирофосфатом технеция позволяете высокой точностью идентифицировать нежизнеспособные костные ткани. Проведение исследования через 24–48 часа после повреждения с последующим его повторением на 7–10‑й день помогает оценить эффективность начального консервативного лечения. Если потребуется ампутация, то такое исследование позволит определить ее уровень. Допплеровские исследования и плетизмография целесообразны при дифференциации (после оттаивания) небольшого и тяжелого отморожения. Ангиографию лучше всего резервировать для оценки хронической сосудистой недостаточности, связанной с Холодовым повреждением тканей.

Раннее хирургическое вмешательство (например, ампутация) следует отложить до тех пор, пока не обозначатся четкие границы некроза тканей.

3. Лечение

«Щипок» является полностью обратимой формой отморожения, при которой можно ограничиться оказанием первой помощи. Для этого следует выбрать место, защищенное от ветра, и согреть пораженные участки руками (без растирания) дыханием (через сдвинутые вместе кисти) или путем помещения замерзших пальцев в подмышечные впадины. В процессе согревания кожи и восстановления ее окраски часто возникает болевое ощущение, свидетельствующее о восстановлении микроциркуляции в данной области. Пациент может продолжать работать, однако все подвергшиеся охлаждению участки тела должны периодически осматриваться с целью обнаружения признаков, описанных выше.

Растирание пораженных участков снегом или просто руками приводит к нарушению целостности кожи, повышает риск ее инфицирования и фактически не обеспечивает адекватного оттаивания тканей. Влажную или тесную одежду следует снять. До окончательного согревания алкоголь противопоказан, так как он вызывает увеличение теплопотери вследствие расширения периферических сосудов, одновременно давая ощущение ложной безопасности.

Быстрое согревание отмороженных участков является единственно эффективным лечебным мероприятием, позволяющим сохранить жизнеспособность тканей. Это лучше всего достигается путем погружения конечности в проточную воду (при температуре +42 °С) на 20 минут или до появления покраснения дистальных отделов конечности. Медленное отогревание, напротив, представляется менее эффективным и увеличивает повреждение тканей. Использование сухого тепла (например, от костра) как метода отогревания также очень опасно. Ввиду нечувствительности отмороженных частей тела имеется высокий риск получения поверхностного ожога и деструкции ткани.

Повторное замерзание оттаявших тканей значительно увеличивает их поражение и некроз. Если отморожение возникает в пути, то конечность не следует согревать до тех пор, пока не появится возможность адекватного лечения и поддержания ее нормального состояния (во избежание повторного замерзания). Более благоразумное решение – дойти до базового лагеря или больницы; в целях безопасности не следует сначала согревать стопу, а затем идти вновь. Помощь должна быть приближена к пострадавшему.

Так как отогревание часто бывает болезненным, свободно используются наркотические анальгетики, проводится соответствующая профилактика столбняка. При обширных поражениях возможно внутривенное введение жидкости. Антибиотики следует применять в случаях инфекции или при наличии (перед замерзанием) открытых ран конечности.

Местное лечение конечностей основывается на ряде принципов. Оболочку пузырей следует оставить интактной, ибо она обеспечивает стерильность, выполняя функцию биологической повязки. Пострадавшей конечности надо придать возвышенное положение для уменьшения отека. На пальцы (на каждый в отдельности) накладывается мягкая адсорбирующая повязка. Такие же повязки накладываются в местах разрыва пузырей. Местные антибиотики, такие как сульфадиазин, могут использоваться, но ими не следует ограничиваться при окончательном лечении клинически явной инфекции. Назначается дозированная физическая нагрузка. Ванночки с теплым раствором антибиотиков (2 раза в день) способствуют безболезненному отторжению некротизированных тканей и уменьшают риск инфекционных осложнений. Применение давящих повязок для уменьшения отека не рекомендуется, так как они способствуют деструкции тканей.

Как было недавно установлено, продукты расщепления арахидоновой кислоты (например, тромбоксан) являются медиаторами прогрессирующей дермальной ишемии при холодовом повреждении. Поиски, направленные на предупреждение этого расщепления с помощью антипростагландиновых агентов, а также ингибиторов тромбоксана, представляются весьма многообещающими. В ряде исследований показано (экспериментально и клинически), что сохранение микроциркуляции в коже и восстановление жизнеспособности тканей могут быть достигнуты при систематическом применении ацетилсалициловой кислоты (антипростагландин) и местном лечении препаратами алоэ (ингибитор тромбоксана).

Раннее хирургическое вмешательство не показано по трем соображениям. Во-первых, на ранних стадиях невозможно оценить глубину отморожения. Во-вторых, почерневшая мумифицированная корка служит защитой для подлежащих регенерирующихся тканей. В-третьих, преждевременное хирургическое вмешательство является наиболее важной причиной плохого исхода лечения с неоправданной потерей тканей. В тех случаях, когда процесс осложняется гангреной или инфекцией, хирургическое вмешательство бывает неизбежным.

Раньше в подобных случаях использовались некротомия и фасциотомия. Но поскольку прекращение местной циркуляции обусловлено, прежде всего, повреждением сосудов и в значительно меньшей степени окклюзирующим отеком, проведение некротомии и фасциотомии обычно не показано. Если же струп препятствует движению конечности, то некротомия может оказаться полезной.

Симпатэктомия для увеличения кровотока рекомендуется рядом исследователей, осуществляющих ее с вариабельными результатами. Научных данных, убедительно свидетельствующих о том, что симпатэктомия способствует восстановлению жизнеспособности тканей, нет, поэтому показания к ее проведению остаются противоречивыми. Применяется и симптоматическая медикаментозная блокада; она наиболее целесообразна при хроническом спазме сосудов вследствие отморожения. Для лечения отморожений предлагаются также гепарин и низкомолекулярный декстран, однако, как показали клинические испытания, их рутинное применение не оправдано.

4. Осложнения и отдаленные последствия

Существует ряд осложнений и последствий отморожения. Описаны случаи возникновения рабдомиолиза с последующей почечной недостаточностью в связи с тканевым и мышечным повреждением. Для их своевременного выявления проводятся анализ мочи и определение мышечных ферментов. Возникновение повторного холодового повреждения более вероятно в ранее отмороженной конечности. Более того, кожа на конечности становится легко ранимой, часто трескается, появляются длительно не заживающие трещины. Для их лечения применяются увлажняющие кремы. Вследствие отморожения может наблюдаться постоянная депигментация конечности.

В конечностях, подвергшихся отморожению, обнаруживаются костные изменения, определяемые при рентгенографии. Через 3–6 месяцев после отморожения рентгенологически выявляется остеопороз. Костные поражения имеют различную локализацию и могут распространяться в полость сустава. Это напоминает хроническое воспаление надкостницы и поднадкостничных тканей. Биопсия поражений обнаруживает плотную фиброзную соединительную ткань. Подобные осложнения клинически проявляются признаками артрита с опуханием мягких тканей и ограничением объема движений конечности, что может быть обусловлено описанными выше процессами, а также прямым холодовым повреждением костей и суставов и (или) некрозом в результате тромбоза артерий пальцев.

5. Профилактика

Лица, работающие или путешествующие в холодное время года или на больших высотах, должны обладать хорошим здоровьем и иметь достаточное обеспечение питанием и соответствующей одеждой; следует избегать паники, переутомления и приема алкоголя. Для выявления «щипка мороза» и его лечения необходима постоянная взаимопомощь. После отогревания отмороженных конечностей ходьба противопоказана. Криотерапию (т.е. обкладывание льдом) при различных заболеваниях и состояниях (таких как растяжение сухожилий или эпидидимит) следует применять с осторожностью, так как имеются сообщения о случаях ятрогенного отморожения мошонки, пальцев рук и ног.

Литература

1.  Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.

2.  Внутренние болезни Елисеев, 1999 год