Навигация
Для развития отморожения, не обязательно оледенение тканей, и на практике такие условия возникают относительно редко
20851
знак
0
таблиц
0
изображений
3. Для развития отморожения, не обязательно оледенение тканей, и на практике такие условия возникают относительно редко.
4. Симптомокомплекс отморожения вполне может быть объяснен, если учесть, что при положительной, ненормально низкой тканевой температуре уже происходят резкие изменения функций важнейших физиологических систем, в частности кровообращения. Вследствие этих изменений возникают гипоксия, расстройства клеточного обмена и в конечном счете циркуляторный некроз тканей, в результате которого развивается реактивное воспаление.
Клинические наблюдения позволяют отчетливо различать в отморожении два периода развития: период до согревания, так называемый скрытый, или дореактивный, период, и период, наступающий после согревания тканей: последний получил название «реактивного периода». В скрытом периоде отморожения ни клинически, ни даже гистологически нельзя определить признаки некроза и воспаления, т. к. для их проявления в тканях нет необходимого температурного оптимума (закон Вант-Гоффа). Только после согревания, в «реактивном периоде» отморожение, можно констатировать различные степени реактивного воспаления и некроза. Существенно, что эпителиальные элементы кожи, в частности сальные и потовые железы, гибнут раньше, чем ее соединительнотканная основа. Поэтому в первые периоды развития отморожения очаги некроза могут располагаться гнездно (так называемый диссеминированный некроз С. С. Гирголава).
Патологическая анатомия. В скрытом периоде отморожения пораженные ткани гистологически не имеют признаков некроза или дегенерации. Морфологические изменения, наблюдаемые в периоде после согревания тканей, сводятся в основном к признакам некроза и воспаления, наиболее выраженным при отморожениях III и IV степени. Имеющиеся в литературе описания патологических изменений основаны главным образом на эксперименте, воспроизводящем отморожение путем оледенения тканей, на изучении отмороженных конечностей больных, погибших от других причин (чаще всего на войне), и конечностей, ампутированных вследствие гангрены, вызванной отморожением. Наибольшее познавательное значение имеет материал, взятый из отмороженных участков конечностей у людей, умерших от других причин.
Как показывает статистика, в большинстве случаев отморожению подвергаются конечности, лицо и уши. Отморожение очень редко захватывает тотально области голеностопного и лучезапястного суставов, поскольку такие охлаждения обычно приводят к смертельной гипотермии. Поэтому в патологической анатомии отморожения могут практически рассматриваться только изменения кожи, костей, нервов, сосудов и мышц, т. е. тканевых элементов конечностей. Отморожение внутренних органов в природе не возникают, а потому рассмотрению но подложат. Однако это не означает, что отморожение не влияет на состояние этих органов.
При тяжелом отморожении конечностей можно различать от периферии к центру следующие зоны изменений:
- зона тотального некроза;
- зона необратимых дегенеративных процессов, непосредственно прилегающая к зоне тотального некроза;
- зона обратимых дегенеративных процессов.
Помимо этих зон, о которых можно судить по прямым клиническим признакам, при отморожении следует различать еще четвертую зону — зону возможных восходящих патологических процессов, возникающих как осложнение отморожения, о которой мы судим предположительно, на основании косвенных данных. По своему протяжению перечисленные зоны патологических изменений могут иметь самое разнообразное соотношение.
Морфологические изменения, характерные для вышележащих зон, всегда имеются и в нижележащих (за исключением зоны тотального некроза). Бесспорно поэтому, что нельзя проводить резкую границу между этими зонами; вполне четко может быть отграничена только зона тотального некроза. Описывая патологоанатомические изменения при отморожении, надо иметь в виду степень отморожения, его уровень и стадии. По мере уменьшения тяжести отморожения зоны патологических изменений как бы сдвигаются к периферии конечности, так что при отморожении 1 степени остается только зона обратимых дегенеративных изменений и реактивного воспаления, занимающая периферические отделы конечности.
Повреждение тканей при отморожении носит весьма закономерный характер с точки зрения объема и формы. Измененные ткани располагаются при этом на продольном разрезе конечности в форме раздвоенного у основания клина, основание которого направлено к центру, а верхушка — к периферии. Таким образом, относительно более поврежденные ткани как бы охватывают в виде футляра ткани более сохранившиеся.
По сводным данным Оппенгейма, а также Ульмана, в отмороженных участках тканей человека при гистологическом исследовании находили дегенеративные изменения в дерме и мышцах кожи. В поздние сроки в препаратах наблюдалось развитие грануляционной ткани я митозы клеток эпидермиса. Гистологические изменения при экспериментальных отморожениях кожи и подкожной клетчатки у животных в ранних стадиях сводятся к вакуолизации клеток эпидермиса, к признакам гибели клеток (пикноз, кариорексис). В дальнейшем виден слой фибрина, расположенный на поверхности подкожной клетчатки или глубже. В период от двух до четырех дней процессы регенерации эпителия и демаркации некроза увеличиваются. В сроки от восьми дней и позже признаки острого воспаления стихают или воспаление становится хроническим. На месте погибшей дермы формируется рубец или образуются гранулирующие дефекты, которые могут не заживать годами.
Криге, Кирле и др. особое внимание уделяют тромбозу кровеносных сосудов. Процесс тромбообразования, по их мнению, обусловлен изменениями кровеносных сосудов при отморожении. Некоторые авторы (Н. Рудницкий, Тиццони) описывают пролиферативное разрастание интимы и другие изменения нормальной структуры стенки сосудов.
В стволах нервов отмороженных конечностей обнаруживали распад миелина, зернистый распад осевых цилиндров. Ядра шванновской оболочки при этом были разбухшими и зернистоперерожденными (Н. Эпов). В скелетных мышцах погибших от замерзания гистологически были определены: распространенный некроз сократительной субстанции, потеря ядер мышечных волокон, их колбообразное вздутие. В различных участках пораженных мышц встречались очаги регенерации и наблюдались картины рассасывания участков некроза [Краске].
По данным Цеге-Мантейфеля, изменения в костной ткани при отморожении в период до 24 час. гистологически не обнаруживаются. В дальнейшем начинается резорбтивная деятельность остеокластов и кость приобретает губчатую структуру. Одновременно с надкостницы, гаверсовых каналов идет новообразование кости. При тотальных некрозах сегментов конечностей происходит демаркация омертвевших отделов, в т. ч. и секвестрация на уровне диафизов костей.
После отторжения некротических тканей гранулирование и рубцевание образовавшихся дефектов проходят без каких-либо специфичных для отморожения морфологических особенностей. Ход этих процессов определяется размерами дефекта, характером окружающих и подлежащих тканей, состоянием кровоснабжения и иннервации и т. п.
Клиническая картина и течение. Отморожения, классифицируют по периоду, по степени и по этиологии. В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущению холода в области поражения, покалыванию и жжению, затем наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие во многих случаях узнают о наступившем отморожении от встречных людей, замечающих характерный белый цвет кожи отмороженного участка тела. Кроме побеления кожных покровов, в некоторых случаях наступает их посинение (мраморная окраска), а также окоченение области отморожения. Ни глубины некроза, ни его распространения по площади в этом периоде точно определить нельзя, но известно, что чем дольше продолжается скрытый период, тем больше разрушения тканей, обнаруживаемые после согревания отмороженных участков тела.
До 40-х годов 20 в, считалось, что отмороженные конечности в скрытом периоде хрупки и легко ломаются при неосторожном прикосновении к ним, в частности при попытках массажа. Предполагалось также, что отморожения сопровождаются гемолизом. Однако конкретных фактов хрупкости отмороженных пальцев, ушных раковин пли других участков тела не описано пи в литературе прошлых лет, ни в современной литературе. Экспериментальная проверка, проведенная в последнее время, не подтвердила сообщений о хрупкости тканей при отморожении. Вероятно, что суждения о повышенной хрупкости отмороженных конечностей исходили из представления об отморожении как оледенении тканей, весьма распространенного в прошлом. Не подтвердились в эксперименте и при проверке в клинике также и сообщения о гемолизе при отморожении.
В периоде после согревания отмороженных участков тела, или так наз. реактивном периоде, начинают развиваться признаки некроза и симптомы реактивного воспаления. Требуется не менее 5—7 дней для того, чтобы определить более или менее точно границы некроза как по протяжению, так и в глубину. Приблизительно к 10—15 дню становится возможной классификация отморожений по степени, т. е. по глубине омертвения тканей. Старая классификация Зонненбурга, в которой отморожения подразделены на три степени, все более выходит из употребления, поскольку при ней не выделяется в отдельную группу отморожений с повреждением костей, что существенно для организации лечения отморожения, в частности на воине.
Отморожение 1 степени. Скрытый период занимает наиболее короткий срок, а падение тканевой температуры невелико. Объективно кожа отмороженной области синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска покровов. Макроскопически не определяется никаких признаков некроза, нет пузырей.
Отморожение 2 степени. Продолжительность скрытого периода больше. Границы омертвения кожи в глубину проходят в роговом и зернистом или в самых верхних слоях сосочково-эпителиального слоя. Характерны пузыри, наполненные прозрачным экссудатом. Пузыри могут возникать и через несколько дней после согревания отмороженных участков тела (вторичные пузыри). Дно пузырей составляет обнаженный сосочково-эпителиальный слой кожи, покрытый фибрином, чувствительный к аппликации спирта и к механическому раздражению. Поскольку при отморожении 2 степени не повреждается зародышевый эпителий, в исходе его при асептическом точении всегда наблюдается полное восстановление нормального строения кожи. Сошедшие ногти отрастают вновь, грануляции и рубцы не развиваются.
Отморожение 3 степени. Продолжительность скрытого периода и падение тканевой температуры соответственно увеличиваются. Граница омертвения тканей проходит в нижних слоях дермы или па уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно пи к аппликации спирта (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всех эпителиальных элементов кожи, в т. ч. и ее органоидов, является причиной развития грануляции и образования рубцов в исходе отморожения. Сошедшие ногти вновь либо не отрастают вовсе, либо вырастают деформированными.
Отморожение 4 степени. В зависимости от величины участка отморожения продолжительность скрытого периода и степень падения тканевой температуры могут колебаться весьма существенно. Границы омертвении проходят на уровне пястных, плюсневых и других суставов либо на протяжении диафизов костей. Дистально от этой границы наступает тотальный некроз всех тканей. В клинической течении развиваются мумификация или влажная гангрена. Окончательная демаркация некроза наступает в первые две недоли; если же граница омертвения проходит по диафизам костей, этот срок может затянуться до 2—3 месяцев и более. В последнем случае по линии демаркации возможны патологические переломы костей. При отморожении всех степеней развивается отек (диффузный инфильтрат), тем больший, чем тяжелее отморожение.
Диагноз отморожения, поставленный в соответствии с приведенной классификацией, включает в себя характеристику глубины и распространения омертвения тканей по площади и в глубину. Это дает возможность классифицировать отморожение 4 степени в широком диапазоне, например от отморожения концевых фаланг до отморожения отдельных участков стопы, кисти и их тотального поражения. Наиболее тяжелые изменения обычно наблюдаются в дистальных частях отмороженной конечности, а в проксимальных имеются признаки более легких отморожений. Так, например, отморожение 4 степени, как правило, сочетаются с отморожениями 3 и 2 степени. При отморожении 3 степени всегда есть признаки отморожения 2 и 1 степени.
Отморожения первых трех степеней протекают только в коже, чем определяется относительная легкость их клинического течения. Дифференцирование отморожение различных степеней в первые дни реактивного периода обычно нелегко. Опыт показал, что распознанные в начале отморожения 2 и 3 степени в дальнейшем протекают часто, как отморожения более глубокие. В других случаях диагноз отморожения 3 и 4 степени при дальнейшем наблюдении меняется, и оно распознается как более легкое. Чем проксимальнее расположена граница демаркации некроза, тем более вероятно отморожение 4 степени. При демаркации, проходящей по линии плюснефалангеальных сочленений, как правило, омертвевают пальцы стопы; при демаркации на уровне сустава Лисфранка некротизируется вся дистально расположенная часть стопы. В реактивном периоде иногда трудно отличить клиническую картину отморожения от клинической картины ожогов. Возможно и сочетание у одного пострадавшего обеих термических травм.
Похожие работы
... 2) лобная пазуха, sinus frontalis; 3) ячейки решетчатой кости, cellulae ethmoidales, составляющие в целом sinus ethmoidalis; 4) клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis. Заболевания носа 1. Врожденные аномалии наружного носа – обусловлены нарушением эмбрионального развития, встречаются относительно редко. Это полное отсутствие или недостаточное развитие носа, избыточный рост его частей ...
... несколько часов. Источник инфекции – больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем. При разговоре, кашле и чихании мелкие капельки слюны и мокроты попадают в воздух, а затем в дыхательные пути здоровых детей. Больной ребенок опасен для окружающих уже за 1-2 дня до видимых проявлений болезни и до 5-го дня с момента возникновения последних элементов сыпи. Наиболее опасны больные в ...
... что и пневмосклероз, и приобретенные бронхоэктазы развиваются вследствие дискретного (разового, однократного) патологического процесса, не противоречит тому, что больные с хронической бронхолегочной патологией предрасположены к такому течению. Закономерной стадийности нет. Осложнения. Вздутие легких - следствие обструктивного процесса в мелких бронхах. Самыми характерными признаками хронической ...
... инфильтрата на ограниченном участке тела. Затем в течение первых 3—5 дней количество инфильтрата быстро увеличивается, пораженный участок приобретает твердую консистенцию, непигментированная кожа — багровый вид. Болезнь сопровождается сильной болью, гнойно-резорбтивной лихорадкой, животное становится угнетенным, теряет аппетит и снижает продуктивность. В последующем через несколько дней в ...
0 комментариев