ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ

3. ОСТРОЕ И ХРОНИЧЕСКОЕ ОТРАВЛЕНИЕ

Острое и хроническое отравление салицилатами имеет ряд характерных особенностей. У взрослого пациента с острым отравлением обычно наблюдаются рвота (иногда кровавая), боль в животе, гипервентиляция, профузное потоотделение, дегидратация, алкалемия, кетонурия и дыхательный алкалоз с метаболическим ацидозом. По мере прогрессирования интоксикации появляются ацидемия, сонливость, сердечно-сосудистые аномалии, нарушения свертывания крови, гипертермия и серьезные нейротоксические эффекты. Может наблюдаться (но не часто) отек легких. Как уже указывалось, у детей часто имеет место ацидемия. При остром отравлении сывороточный уровень салицилата достаточно хорошо коррелирует с тяжестью интоксикации, что и легло в основу описанной выше номограммы Дона.

В отличие от острого отравления хроническая интоксикация салицилатами обычно не сопровождается серьезным гастроэнтеритом даже у пациентов с тяжелой дегидратацией. Такие пациенты, как правило, доставляются в ОНП кем-либо из родственников в связи с появлением изменений психического состояния, включая сонливость, дезориентацию и галлюцинации. Даже у взрослых при поступлении часто присутствует ацидемия. При хронической интоксикации часто (до 40 % случаев) наблюдается РДСВ. Поскольку Vd у пациентов с хронической интоксикацией повышен, у них наблюдается более серьезная интоксикация, чем у лиц с острым отравлением при том же уровне салицилата в сыворотке. Часто отмечается увеличение протромбинового времени. У некоторых пациентов, регулярно принимающих салицилаты, определяется повышенная активность печеночных ферментов даже в отсутствие хронической интоксикации.

Хроническая интоксикация салицилатами должна быть заподозрена у любого пациента с необъяснимой дисфункцией ЦНС, особенно при наличии кислотно-щелочного дисбаланса. Исследования показывают, что примерно у 50 % пациентов хронической интоксикацией салицилатами при их поступлении в больницу ставится ошибочный диагноз. У лиц, принимающих ингибиторы карбоангидразы, хроническая интоксикация

может развиться даже при относительно низких дозах салицилатов, поскольку эти ингибиторы ощелачивают СМЖ и подкисляют кровь, повышая, таким образом, Vd салицилата и концентрацию препарата. Не следует забывать, что в связи с повышенным Vd у пациентов с хронической интоксикацией сывороточная концентрация салицилата может оставаться в терапевтических пределах.

Проявления хронического и острого отравления не всегда имеют четкие различия. Чем больше времени прошло после острого приема салицилата, тем больше клиническая картина напоминает хроническую интоксикацию. У пациентов с тяжелым и острым отравлением через несколько часов после потребления ацетилсалициловой кислоты изменения ЦНС, ацидемия, увеличенное протромбиновое время и признаки значительной интоксикации на фоне пониженного или нормального уровня салицилата идентичны наблюдаемым при хроническом отравлении. В таких случаях усилия врача должны быть направлены скорее на лечение самого пациента, нежели на контроль сывороточного уровня салицилата или степени интоксикации, определяемой по номограмме Дона.

4. ЛЕЧЕНИЕ

Очищение желудочно-кишечного тракта

После приема ацетилсалициловой кислоты в количестве, превышающем 150 мг/кг, необходимо произвести опорожнение желудка либо путем его промывания через широкую трубку, либо с помощью сиропа рвотного корня. В желудок инсталлируется активированный уголь (1 г/кг). Как показывают полученные данные, повторные дозы угля увеличивают выведение салицилата из крови. Нередко наблюдаемая при остром отравлении упорная и тяжелая рвота ограничивает использование этого метода.

Если сывороточный уровень салицилата через 6 часов после его приема соответствует бессимптомной области номограммы Дона, а у самого пациента симптоматика не превышает минимальную, его можно выписывать. Пациенты с незначительными отклонениями сывороточного уровня салицилата и минимальными симптомами также могут быть выписаны, если у них нет тошноты и рвоты и обеспечено адекватное последующее наблюдение. Если тошнота и рвота сохраняются, то дегидратация может препятствовать адекватному выведению салицилата, что усилит интоксикацию. Все прочие пациенты должны госпитализироваться.

Острый прием капсулированного салицилата заслуживает особого рассмотрения. Оболочка, покрывающая таблетку, обеспечивает длительную и медленную абсорбцию ацетилсалициловой кислоты. Имеются сообщения о пациентах, принявших токсические количества капсулированной ацетилсалициловой кислоты и оставшихся бессимптомными с безопасными сывороточными уровнями салицилата через 6 часов после приема. Несколько часов спустя они были доставлены обратно в ОНП с тяжелой интоксикацией и высокой концентрацией салицилата. Ввиду частой неточности анамнестических данных, сообщаемых жертвами передозировки, любой пациент, принявший капсулированную ацетилсалициловую кислоту в количестве, превышающем 150 мг/кг, должен быть госпитализирован для наблюдения и серийного определения сывороточного уровня салицилата. После выписки из ОНП всем таким пациентам обеспечивается адекватное наблюдение.

Лабораторный анализ

У симптоматических пациентов следует немедленно взять кровь для измерения сывороточного уровня электролитов азота, мочевины, креатинина и салицилата, а также для определения протромбинового времени, гемоглобина и гематокрита. Проводится анализ газов артериальной крови для определения типа и степени нарушения кислотно-щелочного равновесия. Дифференциальная диагностика салицилатного отравления включает интоксикацию теофиллином, передозировку кофеина, острое отравление железом, синдром Рейе, диабетический кетоацидоз, сепсис и менингит. Для определения умеренных или высоких концентраций салицилата в моче используется "Фенистикс", мочевой щуп, позволяющий выявить фенилкетонурию.

Внутривенное вливание жидкости и ощелачивание мочи

Почти все пациенты с симптомами отравления салицилатами дегидратированы. Для восполнения внутрисосудистого объема жидкости и обеспечения адекватного диуреза необходимо быстрое вливание физиологического или коллоидного раствора. У всех пациентов с угнетением ЦНС или эпилептическими судорогами следует заподозрить гипогликемию; им назначается внутривенное введение 50 % раствора глюкозы. После адекватной гидратации внутривенные растворы должны включать достаточное количество натрия и калия для восполнения их истощенных запасов в организме. Детям ни в коем случае нельзя назначать в качестве внутривенной жидкости чистый 5 % водный раствор декстрозы.

Все усилия должны быть направлены на поддержание рН артериальной крови не ниже 7,4. Даже слабое падение рН приводит к повышению концентрации недиссоциированного салицилата, который может проникать в окружающие ткани, усиливая интоксикацию. Для стимуляции выведения салииилата с мочой проводится ее ощелачивание.

Прекрасное исследование Prescott и соавт. показало, что для ускорения экскреции салицилата щелочная реакция мочи имеет более важное значение, чем уровень диуреза. Однако у пациентов, хорошо переносящих нагрузку жидкостью, желателен диурез от 3 до 5 мл/кг в час. Если применяется только поддерживающее внутривенное вливание, то инфузионный раствор должен содержать 10 % глюкозу.

Для ощелачивания мочи необходимы и бикарбонат, и калий. Даже при артериальном рН 7,5 ощелачивания мочи не происходит, если, реабсорбируя натрий, почки секретируют в просвет канальцев в основном ионы водорода, а не калия. У тяжелых больных каждые 2—4 часа осуществляется контроль газов артериальной крови, сывороточных электролитов и рН мочи. Это особенно важно для предупреждения гиперкалиемии при введении больших количеств калия и для предотвращения падения рН артериальной крови.

Метод, используемый мною для ощелачивания мочи, заключается в гидратировании пациента изотоническим физиологическим раствором до достижения удовлетворительного диуреза. Бикарбонат натрия (1 мЭкв/кг) вводят внутривенными болюсами до тех пор, пока рН артериальной крови не достигнет минимум 7,5. Затем начинают непрерывную инфузию кристаллоидов со скоростью 3,5 мл/кг в час с поочередным введением сначала 1000 мл 5 % декстрозы в 0,45 % NaCl, к которым добавляют 40 мЭкв КС1, затем 1000 мл 5 % декстрозы в воде с добавлением 50—100 мЭкв NaHCO3 и 40 мЭкв КС1. Для тонкой корректировки инфузии, выявления гипер- или гипокалиемии, а также гипонатриемии каждые 2—4 часа осуществляется мониторинг рН мочи, сывороточного уровня электролитов и состава газов артериальной крови. Для ощелачивания мочи могут потребоваться огромные дозы калия одновременно с бикарбонатом. Если кровь щелочная, сывороточный уровень калия в норме, а моча остается кислой, то необходимо большее количество калия. В моей практике для поддержания щелочной реакции мочи у взрослых пациентов иногда требуется введение до ПО мЭкв калия каждые 4 часа. Для удержания артериального рН выше 7,4 вводятся болюсы бикарбоната натрия. Если появляются признаки перегрузки жидкостью или если диурез не приближается к скорости внутривенной инфузии несмотря на адекватную гидратацию, то можно дать фуросемид. Сывороточный уровень салицилата определяется каждые несколько часов, пока не станет ясно, что он устойчиво понижается.

Использование ингибиторов карбоангидразы (например, ацетазоламид) запрещено. Ацетазоламид ощелачивает не только мочу, но и СМЖ, что задерживает салицилат в ЦНС. В опытах на животных этот ингибитор резко повышает смертность при салицилатной интоксикации.

Диализ

Гемодиализ значительно ускоряет выведение салицилата из организма. Вместе с тем он полезен для коррекции жидкостного и электролитного дисбаланса. Гемодиализ показан в следующих случаях:

·          при ухудшении состояния пациента, несмотря на поддерживающую терапию и щелочную реакцию мочи;

·          у пациентов с ухудшением состояния и безуспешным ощелачиванием мочи (например, моча кислая, несмотря на алкалемию и гиперкалиемию);

·          у пациентов с почечной недостаточностью;

·          у пациентов в коматозном состоянии или с тяжелой кардиологической интоксикацией;

·          у пациентов с РДСВ, у которых уровень салицилата снижается слишком медленно.

Перитонеальный диализ гораздо менее эффективен, чем гемодиализ, и не должен использоваться в случае доступности гемодиализа. При перитонеальном диализе диализат должен содержать 5 % альбумина для увеличения клиренса салииилата посредством его связывания с белком.

Нейротоксичность

За исключением очень тяжелых случаев, кома после острого приема салицилатов не развивается. При хронической интоксикации часто наблюдается угнетение ЦНС. Судороги лечат обычными антиконвульсантами. У пациентов, получающих интенсивную поддерживающую терапию при остром отравлении салицилатами, часто регистрируется смерть мозга. Как показывают исследования на животных, существует критическая концентрация салицилата в ЦНС, приводящая к злокачественному отеку мозга и его смерти. Таким образом, продолжающееся снижение уровня сознания, несмотря на поддерживающие мероприятия, является угрожающим признаком и служит показанием к немедленному диализу и лечению отека мозга. Это особенно справедливо в случае медленного снижения сывороточного уровня салицилата. Голову больного надо приподнять и зафиксировать по средней линии. Пока уровень салицилата не упал, для устранения тяжелого отека мозга может быть полезен внутривенный маннитол.

Общая терапия

Для увеличения протромбинового времени можно вводить парентерально витамин К. Для купирования кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта вследствие передозировки могут потребоваться антациды. Для лечения желудочковых аритмий могут использоваться стандартные антиаритмики. Мною наблюдался больной, у которого в результате тяжелого дыхательного алкалоза (рН 7,68) развилась желудочковая бигеминия. Мягкое седативное воздействие и увеличение вентиляции мертвого пространства привели к падению рН и исчезновению желудочковых аритмий.

Значение частого контроля газов артериальной крови, сывороточных электролитов и рН мочи трудно переоценить. Кислотно-щелочной и электролитный статус у пациента с тяжелым салицилатным отравлением постоянно изменяется. Небольшие изменения сывороточной концентрации калия или рН артериальной крови могут существенно повлиять на степень интоксикации и клиренс салицилата. При тщательном мониторинге, агрессивном поддерживающем лечении и проведении гемодиализа (при наличии показаний) смерть от салицилатного отравления наблюдается редко.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2.         Внутренние болезни Елисеев, 1999 год