Хронический пиелонефрит

5. Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит развивается в результате нелеченного или вовремя не диагностированного острого пиелонефрита. Диагноз хронического пиелонефрита выставляется при течении заболевания более 2-3 месяцев.

Причины хронизации воспалительного процесса в почке обычно следующие:

• Неправильное лечение острого пиелонефрита, назначение неэффективных антибактериальных препаратов, недостаточная длительность лечения.

• Наличие в организме пациента хронического очага инфекции и отсутствие лечения этого очага.

• Переход микроорганизмов в формы, устойчивые к неблагоприятным внешним воздействиям, что значительно затрудняет лечение и иногда создает иллюзию выздоровления пациента.

• Наличие других заболеваний мочевыводящей системы, которые способствуют хронизации процесса, в первую очередь с нарушением оттока мочи (мочекаменная болезнь, сужения мочевых путей, аденома предстательной железы). Отсутствие лечения основного заболевания, самая частая причина хронического пиелонефрита.

• Наличие хронических заболеваний других органов и систем, которые приводят к ослаблению защитных сил организма (сахарный диабет, ожирение, болезни крови, желудочно-кишечного тракта и др.).

• Нарушения в системе иммунитета, заболевания и состояния, сопровождающиеся снижением иммунной защиты организма.

Хронический пиелонефрит часто начинается в детстве после перенесенного острого пиелонефрита. Болеют чаще девочки. Если острый пиелонефрит по каким-либо причинам пролечен недостаточно, при острых инфекционных и вирусных заболеваниях других органов (грипп, другие вирусные респираторные заболевания, ангины, синуситы, отиты) приводят к обострению инфекционного процесса в почках.

В зависимости от активности воспалительного процесса в почках различают следующие фазы течения хронического пиелонефрита:

• Фаза активного воспалительного процесса. Это состояние острого воспалительного процесса, когда в почках идет воспалительный процесс и организм борется с инфекцией. В этом случае в моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, в анализе крови – признаки воспалительного процесса в организме, повышение СОЭ. При лечении хронического пиелонефрита, а иногда и без лечения острая фаза переходит в следующую – латентную.

• Латентная фаза может продолжаться длительное время, иногда до полугода. В латентную фазу воспалительный процесс в почках затихает, количество лейкоцитов и бактерий в моче снижается, реакция организма на воспалительный процесс уменьшается.

• Фаза ремиссии. Все лабораторные показатели приходят к нормальным цифрам. Однако через некоторое время при возникновении неблагоприятных для организма человека условий процесс возобновляется.

Течение хронического пиелонефрита в основном зависит от локализации воспалительного процесса (одно- или двусторонний), состояния уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний, степени выраженности воспалительного лечения и ответа на антибактериальную терапию.

Наиболее ярко клинические проявления хронического пиелонефрита выражены в период обострения. В период ремиссии заболевания клиника довольно стертая.

Симптомы обострения хронического пиелонефрита очень часто напоминают такую симптоматику при остром пиелонефрите: появляется характерная триада симптомов (повышение температуры тела до фебрильных цифр, появляются дизурические явления и боль в поясничной области), также общая симптоматика.

Общие проявления в основном сводятся к ухудшению состояния, появлению головной боли, снижению аппетита, тошноте, рвоте и некоторым другим диспепсическим явлениям. Больные могут предъявлять жалобы на отечность век, особенно по утрам, пастозность лица, появившуюся бледность кожных покровов.

При клиническом обследовании определяется положительный симптом Пастернацкого.

В общем анализе крови отмечаются лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ.

В моче определяются лейкоцитурия, бактериурия и протеинурия, которые зависят от степени выраженности воспалительного процесса в почках, появляются активные лейкоциты. В ряде случаев появляется полиурия с никтурией, гипостенурией. Гипостенурия и изостенурия обусловлены первичным нарушением при хроническом пиелонефрите концентрационной функции почек.

Значительно сложнее выявить симптомы хронического пиелонефрита в стадию ремиссии заболевания, так как клинические симптомы плохо выражены. Боль в поясничной области непостоянная, неинтенсивная, температура тела днем нормальная, к вечеру повышается до субфебрильных величин (37,1°С), дизурические явления не выражены.

При исследовании мочи выявляются преходящая протеинурия, которая обычно не превышает 1 г/л, и лейкоцитурия, которая редко превышает показатель 10 лейкоцитов в поле зрения. Бактериурия и активные лейкоциты выявляются в редких случаях. При анализе периферической крови могут выявляться незначительный лейкоцитоз, анемия, несколько увеличенные показатели СОЭ.

В результате длительного течения хронического пиелонефрита у больных снижается работоспособность, появляется повышенная утомляемость, больные с трудом начинают справляться с привычной работой, отмечают постоянную сонливость, снижение аппетита. В результате этого наблюдается похудание, появляются периодически возникающие довольно сильные головные боли.

По мере течения заболевания кожные покровы приобретают серовато-желтый цвет, становятся сухими, появляется шелушение. Лицо становится одутловатым и отечным не только в утренние часы, язык обложен коричневатым налетом, сухой, губы становятся сухими, трескаются, в углах рта появляются заеды.

Более чем в половине случаев заболевания при хроническом пиелонефрите развивается артериальная гипертензия, которая является симптоматической и может проявляться значительными повышениями артериального давления. У некоторых больных артериальная гипертензия развивается с первых лет существования хронического пиелонефрита. Наличие артериальной гипертензии утяжеляет течение заболевания, а в ряде случаев выступает на первый план, в результате чего выставляется неправильный диагноз.

По мере существования артериальной гипертонии появляются изменения со стороны сердечнососудистой системы: возникают гипертрофия и перегрузка левых отделов сердца, особенного левого желудочка, возможно появление признаков стенокардии. В дальнейшем возможно развитие недостаточности кровообращения в связи с левожелудочковой недостаточностью, появляются преходящие нарушения мозгового кровообращения. Так как артериальная гипертензия развивается на фоне хронического пиелонефрита, обычная симптоматическая терапия, направленная на снижение артериального давления, не будет давать желаемых результатов.

На поздних стадиях хронического пиелонефрита появляется полиурия (от 2,5 до 7 л и более в сутки), в результате чего возможно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, появляется сухость во рту. Отеки практически никогда не наблюдаются.

Также могут появляться геморрагический синдром, обусловленный изменениями в составе крови, поражение нервной системы в виде полиневритов, могут быть боли в костях.

Для своевременной постановки диагноза «хронический пиелонефрит» необходимо очень тщательно обследовать больного и собрать анамнез.

Каждое новое обострение хронического пиелонефрита вовлекает в воспалительный процесс все новые участки ткани почек. С течением времени, после затухания воспалительного процесса, на этом месте нормальная ткань почки погибает и образуется рубец. В результате длительного течения хронического пиелонефрита происходит постепенное уменьшение рабочей ткани почки, в конце концов почка сморщивается и прекращает функционировать. В случае двухстороннего поражения почек это приводит к возникновению хронической почечной недостаточности.

Хронический пиелонефрит может протекать в течение многих лет, иногда незаметно для больного и врача. Часто хронический пиелонефрит проявляется только общей слабостью, быстрой утомляемостью при физической нагрузке, головными болями, слабыми тупыми болями в поясничной области с одной или двух сторон. Иногда больных больше беспокоят проявления со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, запоры, метеоризм). С течением времени при снижении работы почек появляются жажда, сухость во рту, различным нарушениям мочеиспускания (большое количество мочи днем или ночью). Повышается артериальное давление, причем эта почечная артериальная гипертензия плохо поддается лечению.

Диагностика

Диагностику хронического пиелонефрита осуществляют при помощи лабораторных, радиоизотопных, рентгенологических методов.

Из анамнеза можно выявить сведения о перенесенных заболеваниях мочеполовой системы в прошлом (таких как почечная колика, уретрит, цистит и др.), которые могли стать определяющими факторами в развитии хронического пиелонефрита.

При скрытом течении хронического пиелонефрита важное место в диагностике заболевания отводится лабораторным и инструментальным методам обследования.

Наиболее характерными изменениями, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита, являются изменения со стороны мочи: протеинурия — от 0,033 г/л до значений, не превышающих 1 г/л, количество лейкоцитов составляет 5-15 в поле зрения, редко повышаясь до 50- 100, иногда в моче можно обнаружить единичные зернистые или гиалиновые цилиндры. В некоторых случаях при латентном течении хронического пиелонефрита даже при повторных анализах лейкоцитурия и протеинурия могут не выявляться.

Этот факт заставляет проводить анализ мочи в динамике, прибегая к пробе Нечипоренко, пробе Аддиса-Каковского, определению количества активных лейкоцитов и степени бактериурии.

Наличие лейкоцитурии, если более 10 % всех лейкоцитов составляют активные лейкоциты, говорит в пользу пиелонефрита. Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера-Мальбина) могут также образовываться при низком осмотическом давлении мочи (ниже 200 мосм/л), которое часто наблюдается при пиелонефрите.

При повышении осмолярности мочи активные лейкоциты снова превращаются в обычные лейкоциты.

Большое значение при хроническом пиелонефрите, а именно его скрытом течении, играют провокационные тесты, позволяющие активировать скрыто текущий воспалительный процесс (к примеру, преднизолоновый провокационный тест).

Бактериурия наиболее часто обнаруживается в период обострения заболевания, составляя более 105 микробных тел в 1 мл мочи.

Наличие физиологической (ложной) бактериурии не всегда приводит к развитию пиелонефрита, однако некоторые ученые считают, что необходимо провести курс лечения до достижения полной стерильности мочи. Это проводится с целью предотвращения развития пиелонефрита.

При хроническом пиелонефрите возможна гематурия, которая наиболее часто проявляется в виде микрогематурии. Макрогематурия может быть обусловлена форникальным кровотечением либо мочекаменной болезнью.

При биохимическом исследовании крови обнаруживается снижение фракции альбуминов. На поздних стадиях заболевания выявляется гипогаммаглобулинемия.

При прогрессировании течения хронического пиелонефрита и обострениях заболевания нарушается не только концентрационная функция почек, но и снижается скорость клубочковой фильтрации, в результате чего в крови нарастает содержание азотистых шлаков (мочевины, креатинина и др.).

Большое значение в диагностике хронического пиелонефрита играют УЗИ почек и обзорная рентгенограмма области почек. Эти методы обследования позволяют определить размеры почек, характеристику контуров почек и их положение.

Наибольшую ценность имеют сведения, которые дает экскреторная урография: она позволяет оценить не только вышеописанные показатели, но и функцию почек, наличие камней в лоханках и чашечках. Изменения, выявленные при экскреторной урографии (нарушение формы и расширение чашечек, нарушение их тонуса, аномалии развития, нарушения формы и тонуса мочеточников, их стриктуры и перегибы и др.) свидетельствуют в пользу постановки диагноза пиелонефрита.

При длительно текущем хроническом пиелонефрите может выявляться уменьшение размера одной или обеих почек, что обусловлено их сморщиванием. В результате сморщивания почек отмечается значительное нарушение функции почек, в результате чего выделение контрастного вещества замедляется, а в ряде случаев может и вовсе отсутствовать. Поэтому при значительном снижении функции почек проводить экскреторную урографию не рекомендуется, в таких случаях лучше применять ретроградную пиелографию. При неясном диагнозе после выполнения этих методов обследования можно применить компьютерную томографию. Радиоизотопные методы исследования (сканирование почек, ренография) позволяют в основном установить снижение функции почки относительно другой и имеют большую значимость при односторонне протекающем патологическом процессе.

Необходимо отметить, что перед выполнением рентгеноконтрастных методов обследования нужно выявить наличие аллергии на рентгеноконтрастные вещества, которые содержат йод. Для выявления непереносимости больным йодсодержащих препаратов используют пробу на индивидуальную чувствительность организма к применяемому веществу.

Для этого первый миллилитр ренгеноконтрастного вещества вводят очень медленно и наблюдают за состоянием обследуемого. «Антидотом» для йодсодержащих веществ является тиосульфат натрия. С большой осторожностью экскреторную урографию необходимо выполнять у людей с заболеваниями печени и почек, при наличии гипертонической болезни, а также в пожилом возрасте.

С большим успехом для подтверждения диагноза одностороннего пиелонефрита используется ангиография почек.

Если все вышеперечисленные методы обследования не позволяют с уверенность поставить правильный диагноз заболевания, применяется пункционная биопсия почки, которая позволяет уточнить диагноз пиелонефрита в 7-8 из 10 случаев. Это обусловлено тем, что при пиелонефрите воспалительный процесс имеет очаговое расположение, поэтому попадание иглы в здоровую ткань почки может дать отрицательные результаты при наличии пиелонефрита.

Дифференциальный диагноз

Основными заболеваниями, с которыми необходимо проводить диагноз хронического пиелонефрита, являются поражение почек при сахарном диабете (диабетический гломерулосклероз), хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь и амилоидоз почек.

Особенностью поражения почек именно при сахарном диабете является наличие характерных поражений со стороны других органов и систем: изменение картины глазного дна, полиневриты, довольно часто встречающееся поражение нижних конечностей. Кроме этого, отсутствуют признаки и симптоматика, характерная для хронического пиелонефрита (лейкоцитурия и бактериурия, дизурические явления), данные рентгенологических методов обследования.

Наибольшую трудность в постановке правильного диагноза представляют случаи латентно протекающего пиелонефрита, сопровождающегося повышением артериального давления. Нередко такое явление расценивается как гипертоническая болезнь. При своевременно не выявленной патологии со стороны почек и переходе заболевания в конечную фазу поставить правильный диагноз становится намного труднее.

Намного проще приходится в случаях, когда из правильно собранного анамнеза удается выявить патологию со стороны почек (мочекаменная болезнь, циститы и др.), а также когда есть лабораторные данные, свидетельствующие о характерных изменениях в моче, наблюдающиеся в течение нескольких лет до начала повышения артериального давления. В таких случаях поставить диагноз симптоматической артериальной гипертензии довольно легко.

При отсутствии характерного анамнеза, указывающего на патологию со стороны почек, необходимо отметить, что у больных хроническим пиелонефритом отмечаются повышения диастолического артериального давления, а также отсутствие должного эффекта от проводимой адекватной гипотензивной терапии. Повышение эффективности лечения гипотензивными препаратами наблюдается при использовании антибактериальных препаратов.

В постановке правильного диагноза помогают лабораторно-инструментальные данные, позволяющие выявить признаки хронического пиелонефрита (снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, определение степени бактериурии и лейкоцитурии, определение количества активных лейкоцитов, проведение пробы Аддиса- Каковского). Изменения со стороны периферической крови проявляются анемией, ускорением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Данные радиоизотопных методов исследования позволяют выявить снижение функции одной почки на фоне сохраненной функции другой почки, данные ангиографии позволяют обнаружить стеноз или деформацию артерий мелкого и среднего диаметра. Данные экскреторной урографии и УЗИ позволяют выявить нарушения уродинамики, вызванные конкрементами, нефроптоз, увеличение или уменьшение размеров почек, деформацию лоханок и чашечек и др. В случаях невозможности поставить правильный диагноз прибегают к прижизненной пункционной биопсии почек.

Скрытую форму хронического пиелонефрита может симулировать начальная стадия амилоидоза почек. Но в отличие от хронического пиелонефрита при амилоидозе почек отсутствуют бактериурия и лейкоцитурия, не выявляются активные лейкоциты, а концентрационная функция почек сохраняется на нормальном уровне.

Лечение

Лечение хронического пиелонефрита должно решить три задачи:

• устранить причины, которые привели к возникновению заболевания – нарушения оттока мочи и нарушения почечного кровообращения

• обязательное назначение антибиотиков или других антибактериальных препаратов с учетом чувствительности микроорганизма вызвавшего заболевание к антибактериальным препаратам

• повышение защитных сил организма.

Основные моменты при лечении заболевания такие же, как и при остром пиелонефрите: соблюдение диеты, адекватное проведение антибактериальной терапии, соблюдение режима. Госпитализация в стационар проводится при обострении заболевания.

Следует отметить, что ограничивать объем потребляемой жидкости необходимо в случаях артериальной гипертензии и при наличии нарушенного нормального оттока мочи. При наличии артериальной гипертензии необходимо ограничить потребление поваренной соли до 4-5 г в сутки. При выявлении анемии следует включить в рацион продукты питания, содержащие большое количество железа (яблоки, гранаты, черную смородину, землянику и др.). В более тяжелых случаях назначают медикаментозные препараты железа, например феррум-лек, а также витамин В12, фолиевую кислоту, иногда переливание эритроцитарной массы или цельной крови.

Вне зависимости от стадии пиелонефрита большое положительное влияние оказывают овощи, фрукты и ягоды (дыня, арбуз, тыква), обладающие мочегонным действием, за счет которого достигается очищение мочевых путей от мелких конкрементов, микробов, слизи и др.

Антибактериальные препараты назначаются при начальных стадиях заболевания в адекватных дозировках, длительным курсом. При лечении хронического пиелонефрита применяются такие же антибактериальные препараты, как и при лечении острого пиелонефрита. Необходимо отметить тот факт, что при наличии склеротических изменений в почечной ткани, которые развиваются на поздних стадиях заболевания, не удается достичь необходимой концентрации антибактериального препарата в почках даже при применении высоких дозировок.

При лечении антибактериальными препаратами очень важно учитывать кислотность мочи: определенные антибиотики (эритромицин, гентамицин) оказывают максимальный терапевтический эффект при щелочной реакции мочи — при рН = 7,5-8,0. Для достижения такого рН мочи больным назначается молочно-растительная диета, рекомендуется употребление щелочных минеральных вод, нужно принимать слабые растворы пищевой соды. Другие антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины и др.) активны при кислой и щелочной реакции мочи — в широких пределах (рН = 2,0-9,0). К антибиотикам, максимально активным в кислой среде мочи (рН = 5,0-5,5), относятся ампициллин и нитроксолин.

При тяжелом течении заболевания рекомендуется комбинировать прием антибактериальных препаратов между собой и с препаратами налидиксовой кислоты, производными нитрофурана, сульфаниламидами. Очень широкое применение при лечении инфекционных заболеваний почек получил гентамицин, который обладает широким антимикробным действием и более 90 % которого выводится почками в неизмененном виде.

Показателями для отмены антибактериальной терапии является нормализация температуры тела на протяжении 3 суток, нормализация показателей периферической крови и мочи. Однако, учитывая тот факт, что заболевание склонно к рецидивному течению, необходимо проводить многомесячную противорецидивную терапию назначенными врачом курсами.

Помимо медикаментозной терапии, хороший эффект наблюдается при применении отваров, настоев и настоек лекарственных трав и растений, которые обладают антисептическим и мочегонным действием (клюквы, шиповника, брусничного листа, травы хвоща полевого, травы зверобоя продырявленного, листьев березы повислой и др.).

Для предотвращения развития побочных аллергических реакций при лечении антибактериальными препаратами назначают антигистаминные препараты (супрастин, тавегил, димедрол, пипольфен и др.).

Для лечения артериальной гипертензии назначают гипотензивные препараты (допегит, адельфан, андипал, клофелин и др.), которые часто сочетают с диуретическими препаратами (фуросемидом, триампуром и др.). Для нормализации сердечной деятельности в ряде случаев назначаются сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, строфантин и др.).

В ряде случаев для повышения эффективности проводимой консервативной терапии приходится прибегать к хирургическим вмешательствам (например, для восстановления нормального оттока мочи удаляют конкременты, оперируют доброкачественную гиперплазию предстательной железы).

Санаторно-курортное лечение при лечении хронического пиелонефрита, занимает очень важное место. Особенно показано санаторно-курортное лечение больным с вторичным пиелонефритом после хирургического удаления конкрементов для профилактики их повторного образования. Исследования показали, что курс лечения в санаториях Железноводска, Трускавца и на других курортах позволяет добиться стойкой ремиссии (камни в мочевой системе не образуются в течение целого года даже без специальной медикаментозной терапии).

Санаторно-курортное лечение показано не всем больным: оно противопоказано больным в острой стадии заболевания или при обострении хронического процесса, при наличии артериальной гипертонии III степени и выше, наличии явлений почечной недостаточности, ярко выраженной анемии

Профилактика

Наиболее важное профилактическое мероприятие заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении острого пиелонефрита, чтобы предотвратить переход процесса в хронический. Кроме этого, необходимо санировать все очаги хронической инфекции, лечить интеркуррентные заболевания, правильно трудоустраивать таких больных, устранять заболевания, которые способствуют развитию пиелонефрита.

Правильное трудоустройство заключается в ограничении работы, связанной с большими физическими нагрузками, с переохлаждениями и перегреваниями, психоэмоциональными перегрузками, а так же работы в начную смену.

После купирования обострения хронического процесса необходимо соблюдать вышеописанную диету и проводить противорецидивную терапию.

Фитотерапия в лечении хронического пиелонефрита занимает особое место. В отличие от многих других отраслей медицины, лечение травами в урологии является не столько дополнением, сколько одним из основных компонентов терапии. Эффективность ее доказана серьезными научными работами урологов и фармакологов.

Основное действие трав направлено на:

• снятие болей;

• борьбу с инфекцией;

• уменьшение воспалительной реакции;

• выведение жидкости при отеках;

• нормализацию артериального давления;

• регуляцию обменных процессов;

• повышение сопротивляемости организма;

• выведение избытка солей.

Фитотерапия должна быть индивидуальна, проводиться непрерывно длительное время и лучше всего сборами. В сборах лечебные свойства каждого из лекарственных растений многократно усиливаются за счет эффекта накопления. Фитотерапия никоим образом не заменяет и не исключает прием медикаментозных препаратов.