МЕХАНИЧЕСКАЯ ОЧИСТКА

4. МЕХАНИЧЕСКАЯ ОЧИСТКА

Для очистки раны от бактерий и частичек инородного материала, которые удерживаются на ее поверхности благодаря адгезии, прибегают к их механическому удалению. Используются два основных способа: обработка струей жидкости и непосредственное контактное воздействие.

При орошении раны струя жидкости направляется на частички инородного материала в ране. Величина гидравлических усилий является функцией относительных скоростей и конфигурации частички. Если действует одна и та же орошающая струя, то инородные частички с меньшей фронтальной поверхностью испытывают меньшее воздействие силы, чем частички аналогичной конфигурации, но с большей площадью поверхности. Следовательно, для очищения раны от крупных инородных тел требуется значительно меньшее гидравлическое давление струи жидкости, чем для удаления небольших частичек и бактерий.

По мере возрастания скорости орошающей струи значительно увеличивается и воздействие гидравлических сил на частички в ране. Простейшим и наиболее удобным способом увеличения скорости струи является повышение давления в шприце и увеличение внутреннего диаметра иглы или катетера.

Давление струи жидкости, поступающей из шприца емкостью 35 мл через иглу № 19, составляет на выходе 563 г/см². Такое или более высокое давление орошения считается "высоким", а давление ниже этого уровня обозначается как "низкое". При высоком давлении происходит очистка раны от мелких инородных тел, частичек земли и бактерий, потенциально опасных для развития инфекции. При орошении струей с низким давлением (даже при использовании больших объемов жидкости) мелкие частички (почвенные фракции, микробные тела) не удаляются из раны, но зато легко вымываются крупные частицы (например, обрывки омертвевших тканей).

Несмотря на преимущества орошения под высоким давлением, против рутинного использования этого метода выдвигается ряд объективных возражений. Одно из часто высказываемых возражений состоит в том, что инородные тела, находящиеся на поверхности раны, при орошении под высоким давлением могут диссеминироваться глубже в рану. Судя по данным недавних исследований, подобное опасение, по-видимому, безосновательно. При промывании под высоким давлением бактерии остаются на поверхности раны, даже если орошающий раствор внедряет их в глубокие слои ткани.

Однако опасение в отношении того, что орошение под высоким давлением способно нарушить тканевую защиту, представляется вполне оправданным. Орошение из пульверизатора или шприца травмирует ткани, что делает рану более чувствительной к экспериментальной инфекции. Поэтому орошение под высоким давлением следует резервировать для случаев сильного загрязнения ран, когда польза от применения этого метода превосходит его возможные негативные последствия.

В клинических условиях орошение под высоким давлением осуществляется с помощью недорогих и доступных инструментов: пластиковой иглы № 19 (или катетера), присоединяемой к шприцу емкостью 35 мл. Стерильные раствор электролитов (обычно 1000 мл 0,9 % раствора хлорида натрия) поступает через одноходовый клапан, соединенный с цилиндром шприца посредством стандартной пластиковой трубки для внутривенных вливаний. Кончик иглы, прикрепленной к наполненному солевым раствором шприцу, помещают перпендикулярно (и как можно ближе) к поверхности раны, а затем с максимальной силой производят давление на поршень.

Примером прямой механической очистки загрязненной раны является использование губки. Хотя этот метод достаточно эффективен при удалении бактерий из ран, травмирование тканей (при очистке) ослабляет способность раны противостоять инфекции и дает возможность оставшимся бактериям вызывать воспаление. Крупнопористые губки обладают большей абразивной способностью и причиняют больший вред ране, чем мелкопористые губки. Добавление к промывной жидкости нетоксичного сурфактанта (полоксамер 188) и использование губки с мелкими порами сводят к минимуму повреждение тканей при обработке ран, обеспечивая вместе с тем достаточно эффективную механическую очистку.

Полоксамер 188 относится к семейству блокирующих кополимеров, называемых плурониевыми полиолами. В отличие от остальных доступных растворов этого типа данный сурфактант настолько безвреден, что может использоваться для промывания необезболенной раны без какого-либо дискомфорта для пациента. Это свидетельствует о его явном преимуществе перед другими хирургическими очищающими растворами, которые вызывают значительную боль при соприкосновении с поврежденной тканью. Токсические эффекты и аллергические реакции наблюдаются очень редко. Полоксамер 188 не изменяет резистентности раны к инфекции, не влияет на ее заживление и на клеточные компоненты крови. Однако он не обладает антибактериальной активностью.

Воздействие на рану растворами гибиклена или хирургическим антисептическим раствором бетадина вызывает боль или раздражение и нарушает тканевую защиту, что благоприятствует возникновению инфекции. По нашему мнению, токсичные очищающие растворы следует заменить безопасным и эффективным сурфактантом (в соответствии с известным изречением: "В рану должен попасть только тот раствор, которым врач может безопасно промыть себе глаза").

Внедрившиеся в рану фрагменты инородных тел следует удалить как можно быстрее. Их удаление требует применения местной или регионарной анестезии. Инородные частицы из большинства ран удаляются щеткой из натуральной щетины, пропитанной полоксамером 188. Там, где отдельные инородные тела внедрились глубоко в толщу дермального слоя, для их извлечения или иссечения (каждого по отдельности) можно использовать скальпель № 11. Операционный микроскоп улучшает визуализацию инородных частичек, что обеспечивает их быстрое и тщательное удаление; при этом используются тонкие хирургические инструменты: глазные щипцы с браншами в 0,1 мм (для удержания краев кожи), скальпель № 67 (для удаления частиц из глубины раны), скальпель № 65 (для иссечения некоторых частичек) и др. Закрытие раны осуществляется ее сшиванием; для этого используется одна монофиламентная (8-0) синтетическая нерассасывающаяся нить. Очищенную рану, оставляемую открытой, тампонируют тонкосетчатой марлей (тип I), импрегнированной бацитрацином. Антибиотики назначаются через каждые 6 часов в течение 3—4 дней до тех пор, пока марля не станет самостоятельно отходить от подлежащего слоя заживающего эпидермиса. Если частички инородных тел не удаляются сразу же при хирургической обработке, то их обнаружение и извлечение из глубоких слоев дермы впоследствии станут невозможными, что приведет к появлению постоянной травматической татуировки.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.