Навигация
Данные дополнительных методов исследования
18744
знака
2
таблицы
0
изображений
11. Данные дополнительных методов исследования
Рентгенографияорганов грудной клетки (7.02.08): Легочный рисунок диффузно обогащен. Деформирован за счет пневмосклероза, корни лёгких деформированы. Синусы свободны
Заключение: Рентгенологические признаки ХОБЛ.
Ирригоскопия (30.01.08): Прохождение Ва взвеси свободное до селезеночного изгиба, дальше ввести Ва взвесь не удалось, больная не держит (выливается обратно). При раздувании воздухом удалось ввести Ва взвесь до конца. В ректосигмовидном отделе циркулярное сужение длиной примерно 5 см. При раздувании воздухом сужение сохраняется.
Заключение: Заболевание сигмовидной кишки
Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено. Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.
Заключение: Полип recti.
Клинический диагноз и его обоснование
Больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания:
Полип анального отдела прямой кишки
Сопутствующий диагноз: Полидефицитная анемия
Осложнения основного заболевания: нет
Диагноз выставлен на основании:
жалоб больной на: периодические боли внизу живота, чаще после еды, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает снижение аппетита и похудание приблизительно на 10 килограмм в течение последнего полугода
данных, полученных в результате сбора анамнеза: Считает себя больной с сентября 2007 года, когда впервые стала замечать резкое снижение массы тела, похудела на 10 кг в течение последнего полугода, появилось головокружение, слабость, снижение работоспособности, гемоглобин снизился до 100 г/л. После обращения в поликлинику по месту жительства, была направлена на консультацию к гематологу. Гематолог поставил диагноз: Полидефицитная анемия, назначено применение сорбифера по 1 таблетке в течение месяца. После курса лечения гемоглобин повысился до 117 г/л. Больная продолжала худеть, сохранялась слабость, утомляемость. При обращении в больницу 8.01.08г. выполнена рентгенография кишечника, было выявлено заболевание сигмовидной кишки. Больная была направлена в ООД для консультации онкологом, госпитализирована на стационарное обследование и лечение.
На основании данных осмотра и физикального обследования: Видимые кожные покровы бледные; Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные.
Живот мягкий, слегка болезненный над лоном.
данных, полученных при дополнительных методах исследования
Общий анализ крови.7.02.08
Гемоглобин – 110 г/л
Эритроциты – 3,7·1012 г/л
ЦП – 0,69
Лейкоциты – 6,1·10 9 г/л
Палочкоядерные – 1%
Сегментоядерные – 37%
Лимфоциты – 63%
Моноциты – 4%
Тромбоциты - 327·105 г/л
СОЭ – 15 мм/ч
Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.
Заключение: Полип recti.
Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено
Дневники курации
7.02.08
Больная поступила с подозрением на Cancer сигмовидной кишки. Данные присланы из ЦРБ (снимки низкого качества). Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на приступообразные боли внизу живота, чаще после еды, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм. рт. ст., пульс 72 уд. в минуту. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,7, вечером 36,9. Планируется обследование в ООД. 9.02.08.
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на чувство тяжести над лоном, слабость, быструю утомляемость. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Гемодинамика стабильная. АД 130 и 80 мм. рт. ст., пульс 74 уд. в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Аускультативно перистальтика кишечника выслушивается. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Мочеиспускание безболезненное, стул в норме. Температура утром 36,7, вечером 36,8.
Выписной эпикриз (рекомендации)
Больная - 68 лет, поступила в ООД 6.02. 2008 по направлению районной поликлиники с жалобами на периодические боли внизу живота, чаще после еды, а также на общее недомогание, чувство слабости, повышенную утомляемость, снижение аппетита и похудание приблизительно на 10 килограмм в течение последнего полугода, плохой, тревожный сон. При осмотре и физикальном исследовании: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Конституциональный тип телосложения - нормостенический Рост - 160 см., вес - 48 кг. Температура тела - 36,6 °С. Видимые кожные покровы бледные; высыпаний, кровоподтеков, петехий, рубцов при осмотре не выявлено. Тургор кожи сохранен, кожа сухая. Видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовые, влажные. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном
Больная обследована. БАК: Общий белок – 61 г/л; Мочевина-8,4 ммоль/л; Билирубин общий 16,6 мкмоль/л; Глюкоза – 3,5 ммоль/л.; АЛТ-0,21, АСТ-0,18мкт/л; фибриноген-3,9; ОАК: Гемоглобин – 110 г/л; Эритроциты – 3,7·1012 г/л; ЦП – 0,69; Лейкоциты – 6,1·10 9 г/л; Палочкоядерные – 1%, Сегментоядерные – 31%; Лимфоциты – 63%; Моноциты – 4%; СОЭ – 15 мм/ч.
Сигмоскопия (8.02.08): Больная не держит воздух. Кишка осмотрена на 35 см от ануса. Дальше резко болезненный перегиб. На осмотренном участке дополнительных образований не выявлено, на 0,9 см от ануса отмечается единичный полип d до 0,4 см без изменений слизистой.
Заключение: Полип recti.
Ирригоскопия (30.01.08): Заключение: Заболевание сигмовидной кишки. Ирригоскопия (12.02.08): Заключение: Онкопатологии не выявлено
На основании полученных данных больной выставлен следующий клинический диагноз основного заболевания: Полип анального отдела прямой кишки.
Сопутствующий диагноз: Полидефицитная анемия
Больная выписана 16.02.08 в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано: Ферроплекс 2 др х 2 р/д в течение месяца, Феррум лек 2,0 в/м №5,Vit B12 1 ml в/м 2 раза в нед. № 10.
Т. к размер полипа не превышает 0,5 см и микроскопическое исследование полностью исключает злокачественную опухоль, то удалять ее не обязательно. Больная подлежит диспансерному наблюдению у проктолога и периодическому эндоскопическому обследованию через 6 месяцев.
Прогноз (ближайший и отдалённый): для жизни благоприятный, для здоровья благоприятный, для трудовой деятельности благоприятный.
Использованная литература
1. Шайн А. А Онкология. Тюмень. “Академия”. 2004. с.389-411
2. Клиническая онкология: учебно-метод. Пособие/ И.С. Агеев, Н.В. Чижиков, И.Л. Хайдурова. - Пенза: Изд-во Пенз. Гос. Ун-та, 2007.
Похожие работы
... , лечение. Хронический парапроктит (свищи). Классификация, клиника, лечение. II. ЛИТЕРАТУРА Аминев А. М. Руководство по проктологии. – Куйбышев, 1965. Аминев А. М. Геморрой. Куйбышев, – 1959. Аминев А. М. Парапроктиты. Москва, 1958. Брайцев В. Р. Заболевания прямой кишки. – Москва, 1955. Клинические очерки оперативной хирургии (под ред. акад Бакулева А. Н.). Москва, 1952. Лекция по ...
... по системе портальной вены. Сравнительно часто наблюдаются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, по брюшине и в легких, иногда в яичниках, костях, надпочечниках и других органах. Клиническая картина и течение. Локализация опухоли в прямой кишке имеет важное значение для клиники и выбора метода лечения. Не все отделы прямой кишки поражаются раком одинаково часто. Примерно половина всех ...
... микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с помощью ортоградного промывания кишечника . Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию ...
... микрофлоры (левомицетин, норсульфазол, трихопол). В последние годы с успехом применяют предоперационную подготовку с помощью ортоградного промывания кишечника . Радикальные операции при раке прямой кишки направлены на излечение больного путем удаления опухоли и регионарных лимфатических узлов. Наиболее часто используют брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю резекцию ...
0 комментариев