ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

3. ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Несмотря на огромное количество публикаций, посвященных этой теме, надежного и эффективного метода лечения осложнений при интоксикации ЦА не существует. Вероятно, более важное значение имеют перечисленные выше превентивные меры. Рекомендуемые в настоящее время методы лечения приведены ниже; здесь же мы отметим лишь некоторые ключевые моменты терапии. Несмотря на четкие объяснения, приводимые в обзорных статьях, относительная важность различных фармакологических эффектов ЦА остается предметом споров. Аналогично этому лечение, основанное на фармакологических механизмах (например, применение физостигмина или бета-блокаторов), не является ни успешным, ни безопасным.

Лечение физостигмином (вводимым внутривенно по 2 мг в течение 2 мин с повторением доз каждые 20—30 мин или по 2 мг внутримышечно комплекса 2 часа) периодически пользуется определенной популярностью. Физостигмин является холинергическим препаратом с очень кратковременным действием, который купирует антихолинергические эффекты циклических антидепрессантов. К сожалению, физостигмин, будучи также неспецифическим аналептиком, ослабляет па­циентов, чувствительность которых пострадала по той или иной причине. Кроме того, у него очень узкое лечебно-токсическое соотношение: он может вызвать холинергический криз, эпилептический припадок и усиление блокады проведения, а также обусловить остановку сердца и асистолию. Там, где это, возможно, следует избегать использования физостигмина.

Ощелачивание крови до рН 7,5, вероятно, является наилучшим лечением при большинстве форм сердечнососудистой интоксикации ЦА; этот метод позволяет сузить комплекс QRS, подавить аритмию и улучшить перфузию в течение нескольких минут. Ощелачивание осуществляется либо посредством гипервентиляции, либо путем внутривенного введения бикарбоната натрия (1—3 мЭкв/кг или с титрованием до нужного рН). Немедленная гипервентиляция вполне доступна, а ее эффект полностью обратим. Бикарбонат натрия может вызвать гипернатриемию и парадоксальный внутриклеточный ацидоз, но его действие может быть более сильным. Гипервентиляция рекомендуется в начале лечения и может быть продолжена введением бикарбоната.

Методы лечения специфических осложнений при передозировке ЦА (перечислены в порядке их предпочтительности и эффективности)

Кома: контроль газов артериальной крови и респираторная поддержка

Судороги: респираторная поддержка и ощелачивание во всех случаях

Диазепам

Фенитоин (неэффективен при миоклонических подергиваниях)

Фенобарбитал

Физостигмин

Общая анестезия и парализация Тахикардия: ощелачивание

Никакого другого лечения, кроме гипотензивного

Блокада проведения и желудочковая аритмия: ощелачивание крови

Фенитоин (в эксперименте на животных усиливает аритмии и неблагоприятно влияет на выживаемость)

Только как гипотензивное: бретиллий

Лидокаин (с осторожностью)

Все прочие антиаритмики существенно усиливают угнетение миокарда

Гипотензия: ощелачивание крови

Нагрузка жидкостью

Сосудосуживающие средства с преобладающим альфа-адренергическим действием

Адреналин

Норадреналин

Допамин в высоких дозах

Фенилэфрин

Наперстянка (в эксперименте)

Физостигмин (только в исключительных случаях)

Гемоперфузия через активированный уголь или ионообменные смолы

Искусственное кровообращение

Противопоказанные препараты:

Абсолютно:

Прокаинамид

Хинидин

Любой антиаритмик 1 типа

Бета-блокаторы

Относительно:

Кортикостероиды

Метараминол

Мефентермин

Изопротеренол, добутамин, низкие дозы допамина (могут усилить гипотензию и аритмию).

С теоретической точки зрения применение фенитоина является вполне логичным лечением, имеющим своих сторонников. В ранних исследованиях делалось ошибочное заключение о том, что препарат улучшает сердечное проведение и не вызывает депрессии; однако оба вывода оказались ложными. Впрочем, действие фенитоина при передозировке ЦА у человека никогда не изучалось систематически. Его широкое применение с целью "профилактики" в подобных случаях противопоказано, в основном потому, что недавние эксперименты на животных продемонстрировали резкое усиление желудочковой тахикардии при такой терапии.

Гипотензия наблюдается в 14 % случаев передозировка ЦА, но значительное угнетение сердечной сократимости присутствует задолго до развития гипотензии. Обычно сопровождаемое блокадой проводимости и явной желудочковой аритмией, оно прогрессирует до остановки сердца и наступления смерти в 2 % случаев. Здоровый миокард молодого пациента хорошо реаги­рует на пролонгированную до последней возможности сердечно-легочную реанимацию или экстракорпоральное кровообращение, когда интоксикация уже миновала.

Ощелачивание, как было показано, при гипотензии вполне безопасно. Полезно также внутривенное вливание растворов. В случае безуспешности этих методов целесообразно применение катехоламиновых сосудосуживающих препаратов. Желательны сильные агенты, например адреналин, норадреналин и фенилнефрин, поскольку ЦА вызывают тяжелую альфа-адренергическую блокаду. Применение изопротеренола может усугубить гипотензию и электрическую нестабильность сердца вследствие сохранения бета-адренергического эффекта. Все сосудосуживающие препараты могут увеличить риск аритмии. Действие допамина при интоксикации ЦА у человека не изучалось; его назначение в высоких дозах вполне логично, однако и введение низких сопряжено с таким же риском, что и применение изопротеренола. Добутамин, оказывающий в основном бета-адренергическое действие, противопоказан. Применение симпатомиметиков непрямого действия, таких как метараминол и мефентермин, не является обоснованным, так как ЦА блокируют их захват в адренергических нейронах и они действуют при высвобождении эндогенного норадреналина, запасы которого могут быть уже истощены.

Список некатехоламиновых инотропных агентов невелик. В клинике при блокаде проведения (и без нее) с хорошими результатами используется наперстянка. У собак с уже увеличенными P—R и QRS положительного действия наперстянки не отмечается. Судя по литературе, у пациентов с тяжелой блокадой или эктопией наперстянка должна использоваться с осторожностью, но ее применение в качестве последнего средства целесообразно.

Физостигмин рекомендуется при гипотензии, однако он способен ухудшить как гипотензию, так и блокаду и привести к асистолии. Многие из описанных положительных эффектов физостигмина могут быть обусловлены его аналептическим воздействием на центральную нервную систему и дыхание. Этот препарат должен использоваться лишь как самое последнее средство.

Гемоперфузия через активированный уголь и ионообменные смолы обсуждалась выше. Хотя ее воздействие минимально, она может быть проведена в случае неэффективности более простых методов.

Критерии выписки и госпитализации

У поступивших пациентов проводятся начальное обследование и лечение, описанное выше, с последующим наблюдением в течение, по крайней мере, 6 часов. Если на этот период разовьются серьезные симптомы отравления (снижение уровня сознания, угнетение дыхания, эпилептические судороги, гипотензия, аритмия или блокада проведения), то больной госпитализируется. Если же в течение 6 ч наблюдения ни один из указанных симптомов не возникает, то больной получает последнюю дозу активированного угля и может быть направлен на психиатрическое обследование. Пациенты с минимальными симптомами в период 6-часового наблюдения (тахикардия менее 120 уд/мин или слегка невнятная речь) могут быть выписаны при наличии активных кишечных шумов (показывающих, что ЦА, как и введенные активированный уголь и слабительные, продвигаются к выходу из желудочно-кишечного тракта), а также ослабления, а не прогрессирования признаков отравления. Если кишечные шумы отсутствуют или значительно ослаблены, то это может свидетельствовать о подавлении перистальтики антихолинергическими эффектами ЦА и о повышенной вероятности пролонгированной абсорб­ции. В этом случае рекомендуется госпитализация для даль­нейшего мониторинга и наблюдения.

Использование алгоритма ведения пациентов обеспечивает быструю идентификацию и лечение при тяжелом отравлении ЦА. В то же время это позволяет снизить частоту госпитализации и неоправданные расходы при тривиальных передозировках, обеспечивая вместе с тем адекватные гарантии безопасности в сомнительных случаях.

Поздние осложнения

Недавние исследования у госпитализированных больных ослабили определенные опасения (вызванные несколькими более ранними сообщениями) относительно развития серьезных поздних осложнений. В серии из 129 пациентов с сердечнососудистыми или ЦНС-осложнениями они развились в течение 1 ч после поступления в ОНП. Ни у одного из пациентов, имевших нормальную ЭКГ в течение первого часа, впоследствии не было отмечено серьезной аритмии. По данным другого недавнего исследования, у 48 из 49 пациентов на ЭКГ, полученной в отделении неотложной помощи, максимальное увеличение QRS отмечено в момент госпитализации. В фатальных случаях 75 % смертей зарегистрировано в первые 6 часов, 100 % — в первые сутки, а период времени с момента поступления до возникновения первого серьезного симптома отравления составил в среднем 58 мин. В каждом летальном случае развитие основных симптомов наблюдалось в первые 2 ч после доставки пациентов.

Таким образом, критическим периодом являются первые сутки. После этого времени непрерывный мониторинг требуется только больным с тяжелыми признаками отравления, а таких, скорее всего, останется очень мало. Рекомендуемый мониторинг в течение 6 часов после исчезновения всех симптомов сердечнососудистой интоксикации (включая аномалии ЭКГ) является уже чисто страховочным.

ЛИТЕРАТУРА

1.         Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.