Посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО «ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики

Заведующий кафедрой:

д. м. н., профессор А.С. Осетров

Преподаватель:

к. м. н., ассистент Д.М. Хатомкин

Куратор:

студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Коновалова Дмитрия Владимировича.

Клинический диагноз:

1. Основное заболевание: посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии.

2. Сопутствующие заболевания: послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов в виде слабости конвергенции; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант.

3. Осложнения основного заболевания: пролапс мозга в костный дефект теменной, височной костей слева.

Ижевск, 2006 г.

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Коновалов Дмитрий Владимирович Возраст: 27 лет, дата рождения 11.09.1978 г. Пол: мужской Национальность: русский Место работы: инвалид I гр. Семейное положение: не женат Домашний адрес: Ключевой поселок 41/53 Дата заболевания: январь 2005 года Дата поступления в клинику: 11 мая 2006 года Диагноз при поступлении: посттравматическая гидроцефалия, послеоперационный дефект теменной, височной костей слева. Дата курации: 19 мая 2006 года

12. Клинический диагноз:

1. Основное заболевание: посттравматическая асимметричная смешанная гипертензионно-атрофическая гидроцефалия с нарастанием внутренней гидроцефалии.

2. Сопутствующие заболевания: послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов в виде слабости конвергенции; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант.

3. Осложнения основного заболевания: пролапс мозга в костный дефект теменной, височной костей слева.

 

АНАМНЕЗ

2. Жалобы при поступлении. В связи с нарушениями речи и памяти у пациента собрать анамнез не представилось возможным. Со слов матери, беспокоят судорожные припадки; слабость в правых конечностях; затруднение речи; головные боли распирающего характера по всей голове.

3. Развитие и течение болезни. В январе 2005 года был сбит машиной, находился на лечении в ГКБ№7: пребывал в коме 65 дней, была проведена операция по поводу удаления субдуральной гематомы, декомпрессионная трепанация черепа. Поступил планово в 9:00 11 мая 2006 г. для шунтирования и пластики дефекта черепа.

4. Анамнез жизни. Место рождения – Ключевой поселок. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование – среднее специальное. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний: ангины, грипп, ОРЗ, болезнь Боткина в детстве, в январе 2005 г была проведена декомпрессионная трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы; туберкулез, венерические заболевания, нервные и психические заболевания отрицает. Интоксикация (бытовая, производственная, употребление алкоголя) – отрицается. Наследственность не отягощена. У родственников отсутствовали наследственно-дегенеративные заболевания, туберкулез, сифилис, алкоголизм, психические болезни и злокачественные новообразования. Аллергологический анамнез без особенностей. Переливания крови не проводилось.

5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий статус. Телосложение правильное. Питание повышенное. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи, пигментации, депигментации нет. Видимые слизистые физиологической окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы безболезненны. Суставы безболезненны, движения в полном объеме. Деформация костей не отмечается, кости безболезненны.

Форма черепа не изменена, квадратного, башенного черепа нет. В теменно-височной области слева имеется дефект костей свода черепа размерами 8×6 см, в проекции которого отмечается выпячивание мягких тканей.

Границы и активная подвижность легких в пределах возрастной нормы; при перкуссии легких отмечается легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, сердечных шумов нет. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст., пульс – 76 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Отделы кишечника пальпируются без особенностей. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Пузырные симптомы отрицательные. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Неврологический статус.

Общемозговые и менингеальные симптомы. Отмечается головная боль распирающего характера по всей голове; тошнота, рвота отсутствуют. Менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний и нижний) отрицательные. Ригидность мышц затылка не отмечается.

Черепно-мозговые нервы.

Обонятельный нерв: обоняние с обеих сторон сохранено.

Зрительный нерв: Острота зрения OD=OS=1, изменений полей зрения нет: скотомы, концентрические сужения, гемианопсии не отмечаются. Нарушений цветоощущения нет.

Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: ширина глазных щелей в норме, зрачки правильной формы, нормальной величины, анизокории нет. Прямая реакция зрачков на свет живая, содружественная – живая, реакции зрачков на аккомодацию не нарушены. Диплопия и косоглазие отсутствуют. Объем движений глазных яблок: отмечается слабость конвергенции.

Тройничный нерв: болезненности тригеминальных точек на лице нет, чувствительность лица по ветвям тройничного нерва и по зонам Зильдера не нарушена. Корнеальный рефлекс и рефлекс со слизистой полости носа сохранены. Вкусовое ощущение на передних 2/3 языка сохранено. Жевательные валики нормальной плотности, симметричны. Движения нижней челюсти – в полном объеме.

Лицевой нерв. Состояние мимических мышц в покое: асимметрии, сглаженности носогубных и лобных складок не отмечается. Произвольные мимические движения: поднятие бровей, зажмуривание глаз – без особенностей; при оскаливании зубов, смехе, разговоре отмечается снижение подвижности мимической мускулатуры нижней половины лица справа. Имеется хоботковый рефлекс. Амимия, подергивания, контрактура лица, тики, - не отмечаются.

Преддверно-улитковый нерв. Шепотная речь – 6 м, разговорная речь – более 6 м. Шум в ушах отсутствует. Головокружение, нистагм не отмечаются.

Языкоглоточный и блуждающий нервы. Состояние функции речи: осиплость, гнусавость голоса, носовой оттенок речи, афония, - не отмечаются. Глотание не изменено, поперхивания, попадания жидкой пищи в нос нет. Высота стояния мягкого неба нормальная, небные дужки и язычок симметричны, подвижны. Глоточный рефлекс и рефлекс мягкого неба сохранены. Вкусовое ощущение на задней 1/3 языка сохранено. Сердцебиение ритмичное, частота – 76 ударов в минуту. Брюшной тип дыхания.

Добавочный нерв. Положение головы нормальное, повороты – в полном объеме; поднимание плеч – в полном объеме, симметрично.

Подъязычный нерв. Положение языка в полости рта симметричное, при высовывании отмечается отклонение языка вправо. Атрофия, фибриллярные подергивания языка, гиперкинезы, - не отмечаются.

Двигательная сфера. Поза Вернике - Манна, спастико-паретическая (гемипаретическая) походка. Ограничен объем активных и пассивных движений в правых конечностях. Отмечается снижение силы всех мышечных групп в правых конечностях, в левых конечностях сила всех мышечных групп сохранена; при проведении верхней пробы Барре опускается правая рука, при проведении нижней пробы Барре опускается правая нога. Патологические синкинезии отсутствуют. В правых конечностях отмечается резкое повышение мышечного тонуса, положительный симптом «складного ножа»; тонус в левых конечностях в норме. Псевдогипертрофии отсутствуют. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания, гиперкинезы не отмечаются. Общая скованность, заторможенность отсутствует, судорожные припадки не отмечаются, механическая возбудимость мышц в норме. Отмечается повышение периостальных рефлексов (карпо-радиального, карпо-ульнарного) справа; повышены сухожильные рефлексы с правой руки (с двуглавой и трехглавой мышц) и правой ноги (коленный, ахиллов). Брюшные рефлексы снижены. Положительный симптом Бабинского справа; симптомы Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо, Корнилова – Жуковского, Мендель – Бехтерева отрицательные, клонусы коленной чашечки и стопы отсутствуют.

Координаторная сфера. При проведении пальце-носовой пробы промахивается правой рукой; при проведении коленно-пяточной пробой промахивается правой ногой. Адиадохокинез, асинергия Бабинского отсутствуют. В позе Ромберга неустойчив, походка гемипаретическая.

Чувствительная сфера. Болезненность при пальпации остистых отростков позвоноков, паравертебральных зон Балле и Гара, по ходу нервных стволов, - не отмечается. Симптомы натяжения: Нери – Куницына, Дежерина, Ласега, Секара, Вассермана, Мацкевича, - отрицательные. Отмечается снижение мышечно-суставного чувства по типу правосторонней гемигипестезии; температурная, болевая, тактильная чувствительность на симметричных участках туловища и конечностей, а также проксимальных и дистальных отделах не изменена. Отмечается нарушение стереогностического чувства справа (ложная астереогнозия).

Вегетативная нервная система. Трофика кожи, суставов не нарушена; пигментация не изменена. Смешанный дермографизм. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (замедление пульса на 4 удара в минуту); орто- и клиностатическая пробы – в норме (учащение и замедление пульса на 10 ударов в минуту соответственно). Жажды, изменения аппетита не отмечается. Расстройства дефекации, мочеиспускания нет.

Вторая сигнальная система. Понимание своей и чужой речи затруднено. Отмечается моторная и семантическая афазия, алексия. Проверка письма недоступна. Акалькулия. Воспроизводит чужие действия, выполняет задания; производит целесообразные движения, подражает движениям. Апраксии нет. Агнозия: слуховая, зрительная, аутотопагнозия, - не отмечается. Интеллект снижен, нарушение памяти (тотальная амнезия), концентрация внимания не нарушена; нарушение воображения, ассоциативных процессов.

6. Психический статус. Сознание ясное, ориентировка во времени и пространстве сохранена. Настроение снижено, память резко нарушена; нарушение конкретного и абстрактного мышления. Галлюцинаторные бредовые и навязчивые явления отсутствуют.

7. Общее заключение. У больного выявлены следующие неврологические синдромы:

- спастический правосторонний гемипарез;

- нарушение высших корковых функций: моторная и семантическая афазия, алексия, акалькулия;

- диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности;

- поражение черепно-мозговых нервов: правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов (слабость конвергенции);

- сенситивная атаксия;

- внутричерепная гипертензия;

- психоорганический синдром, дементный вариант.

8. Топический диагноз. Патологический очаг локализуется в левых лобной и теменной долях коры головного мозга.

9. Предварительный диагноз.

Посттравматическая гидроцефалия, послеоперационный дефект теменной, височной костей слева; спастический правосторонний гемипарез; нарушение высших корковых функций в виде моторной и семантической афазии, алексии, акалькулии; диссоциированная правосторонняя гемигипестезия со снижением проприоцептивной чувствительности; правосторонний центральный парез лицевого и подъязычного нервов, поражение глазодвигательных нервов; сенситивная атаксия; психоорганический синдром, дементный вариант.

10. Дополнительные исследования.

 1. Лабораторные исследования:

- анализ спинномозгового ликвора;

- общий анализ крови;

- определение группы крови;

- биохимический анализ крови;

- анализ мочи;

2. Инструментальные исследования:

- рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях;

- компьютерная томография головы;

- мультиспиральная компьютерная томография головы;

- электроэнцефалография;

- электрокардиография;

3. Консультации специалистов:

- консультация окулиста (исследование глазного дна);

- консультация психиатра.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований и консультаций специалистов.

1. Лабораторные исследования.

1.Анализ спинномозгового ликвора (19.05.06):

Цвет: бесцветный

Прозрачность: прозрачный

Белок: 0,43 г/л (в норме 0,12 – 0,33 г/л)

Цитоз: с 1ּ10⁶ /л; л 0,3 ּ10⁶ /л (в норме 2-4 ּ10⁶/л)

Заключение: незначительное повышение уровня белка.

Анализ спинномозгового ликвора (22.05.06):

Цвет: сл. роз./ бесцв.

Прозрачность: сл. мутн./ прозр.

Белок: 0,31 г/л (в норме 0,12 – 0,33 г/л)

Цитоз: с 0,3 ּ10⁶ /л , м 1ּ10⁶ /л, л 0,3 ּ10⁶ /л (в норме 2-4 ּ10⁶/л)

Заключение: анализ ликвора в норме.

2. Общий анализ крови (24.05.06)

WBC – 9,2∙10⁹ (в норме 4-9∙10⁹)

RBC – 5,24∙10¹² (в норме 4,5-5∙10¹²)

HGB – 163 г/л (в норме 120-180 г/л)

HCT – 0,434 (в норме 0,36-0,48)

PLT - 118∙10⁹  (в норме 150-400∙10⁹)

GR 63,7 % (в норме 48-78%)

Моноциты – 7,3 % (в норме 3-9%)

СОЭ – 6 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)

Время свертывания – 4’30’’ (в норме 8-12’)

Время кровотечения – 1’15’’ (в норме не более 4’)

ПТИ – 79% (в норме 80-105%)

Заключение: незначительное снижение ПТИ.

3. Определение группы крови (4.05.06):

II гр., Rh(+).

4. Биохимический анализ крови (24.05.06):

Глюкоза – 5,01 ммоль/л (в норме 3,3-6,4 ммоль/л)

Белок общий – 81,7 г/л (в норме 65-85 г/л)

Калий – 3,79 ммоль/л (в норме 3,58-5,89 ммоль/л)

Натрий – 146 ммоль/л (в норме 126,2-152,3 ммоль/л)

Билирубин общий – 14,0 мкмоль/л (в норме 1,71-20,52 мкмоль/л)

Мочевина – 5,5 ммоль/л (в норме 1,7-8,3 ммоль/л)

Фибриноген – 3,8 г/л (в норме 2-4 г/л)

Заключение: биохимический анализ крови в норме.

5. Анализ мочи (10.05.06):

Цвет: с/ж

Прозрачность: прозрачная

Относительная плотность: 1025 (в норме 1005-1025)

Эпителиоциты 0-1 в п/зр. (в норме 0-1 в п/зр.)

Лейкоциты 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)

Слизь +

Заключение: анализ мочи в норме.

2. Инструментальные исследования:

1. Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях (11.05.06).

Заключение: на рентгенограмме черепа в прямой и боковой проекциях определяется послеоперационный дефект костей свода черепа теменной области размерами 9×7 см с четкими ровными контурами.

2. Компьютерная томография (30.03.06).

Заключение: СПО. Пролапс мозга в костный дефект слева. Ограниченный рубцово-атрофический процесс мозга. Асимметричная внутренняя гидроцефалия. Врожденная арахноидальная киста ретро-супрацеребеллярно.

3. Мультиспиральная компьютерная томография (12.05.06)

Заключение: СПО. Пролапс мозга в костный дефект. Ограниченный рубцово-атрофический процесс в лобных долях и левой височно-теменной области. Асимметричная смешанная гидроцефалия, нарастание внутренней гидроцефалии. Врожденная ретроцеребеллярная киста.

4. Электроэнцефалография (15.05.06)

Заключение:

1.   На фоне выраженных общемозговых нарушений БА мозга гипертензионно-гидроцефалического характера доминирует устойчивый очаг нарушений от медио-базальных отделов теменно-височной области левого полушария с преобладанием явлений выпадения.

2.   На фоне гипервентиляции 3 мин. Отмечено увеличение амплитуды медленных волн до 100 мкВ, появляются умеренные стволовые вспышки в ритме тета.

3.   Эпиактивности в момент записи не выявлено.

Данные ЭЭГ за травматическую болезнь головного мозга.

3. Консультации специалистов.

1. Консультация окулиста (исследование глазного дна) (12.05.06).

Заключение: диски зрительных нервов отечны, вены расширены, полнокровны, мелкие кровоизлияния в сетчатку.

2. Консультация психиатра (12.05.06)

Заключение: В психическом статусе выявлена симптоматика грубых интеллектуально-мнестических нарушений, угнетение эмоционально-волевых начал (последствие перенесенного ушиба головного мозга в виде психоорганического синдрома, дементного варианта).