3. Вазодилататоры
В качестве быстродействующих вазодилататоров используют нитраты. Препараты этой группы, вызывая расширение просвета сосудов, в том числе коронарных, оказывают влияние на состояние пред- и постнагрузки и при тяжелых формах сердечной недостаточности с высоким давлением наполнения существенно повышают СВ.
Нитроглицерин. Основное действие нитроглицерина – расслабление гладкой мускулатуры сосудов. В низких дозах обеспечивает венодилатирующий эффект, в высоких дозах – также расширяет артериолы и мелкие артерии, что вызывает снижение ОПСС и АД. Оказывая прямое сосудорасширяющее действие, нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированной области миокарда. Использование нитроглицерина в комбинации с добутамином (10–20 мкг/(кг-мин) показано у пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда.
Показания к применению: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при адекватном уровне АД; легочная гипертензия; высокий уровень ОПСС при повышенном АД.
Приготовление раствора: 50 мг нитроглицерина разводят в 500 мл растворителя до концентрации 0,1 мг/мл. Дозы подбирают методом титрования.
Дозы при внутривенном введении. Начальная доза – 10 мкг/мин (низкие дозы нитроглицерина). Постепенно дозу увеличивают – каждые 5 мин на 10 мкг/мин (высокие дозы нитроглицерина) – до получения отчетливого влияния на гемодинамику. Высшая доза – до 3 мкг/(кг-мин). При передозировке возможны развитие гипотензии и обострение ишемии миокарда. Терапия прерывистыми введениями часто бывает более эффективной, чем при длительном введении. Для внутривенных вливаний не следует применять системы, изготовленные из поливинилхлорида, поскольку значительная часть препарата оседает на их стенках. Используют системы из пластика (полиэтилен) или стеклянные флаконы.
Побочное действие. Вызывает превращение части гемоглобина в метгемоглобин. Повышение уровня метгемоглобина до 10 % приводит к развитию цианоза, а более высокий уровень опасен для жизни. Для понижения высокого уровня метгемоглобина (до 10 %) следует внутривенно ввести раствор метиленового синего (2 мг/кг в течение 10 минут).
При длительном (от 24 до 48 часов) внутривенном введении раствора нитроглицерина возможна тахифилаксия, характеризующаяся снижением лечебного эффекта в случаях повторного введения.
После применения нитроглицерина при отеке легких возникает гипоксемия. Снижение РаО2 связывают с увеличением шунтирования крови в легких.
После использования высоких доз нитроглицерина нередко развивается этаноловая интоксикация. Это обусловлено применением в качестве растворителя этилового спирта.
Противопоказания: повышенное внутричерепное давление, глаукома, гиповолемия.
Натрия нитропруссид – быстродействующий сбалансированный вазодилататор, расслабляющий гладкую мускулатуру как вен, так и артериол. Не оказывает выраженного влияния на ЧСС и сердечный ритм. Под влиянием препарата снижаются ОПСС и возврат крови к сердцу. Одновременно увеличивается коронарный кровоток, возрастает СВ, но потребность миокарда в кислороде снижается.
Показания к применению. Нитропруссид является средством выбора у больных с выраженной гипертензией на фоне низкого СВ. Даже незначительное снижение ОПСС при ишемии миокарда со снижением насосной функции сердца способствует нормализации СВ. Нитропруссид прямого влияния на сердечную мышцу не оказывает, является одним из лучших препаратов при лечении гипертонических кризов. Применяется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии.
Приготовление раствора: 500 мг (10 ампул) натрия нитропруссида разводят в 1000 мл растворителя (концентрация 500 мг/л). Хранят в хорошо защищенном от света месте. Свежеприготовленный раствор имеет коричневатый оттенок. Потемневший раствор для применения не пригоден.
Дозы при внутривенном введении. Начальная скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин), при низком СВ – 0,2 мкг/(кг-мин). При гипертоническом кризе лечение начинают с 2 мкг/(кг-мин). Обычная доза 0,5 – 5 мкг/(кг-мин). Средняя скорость введения – 0,7 мкг/кг/мин. Высшая терапевтическая доза – 2–3 мкг/кг/мин в течение 72 часов.
Побочное действие. При длительном применении препарата возможна интоксикация цианидами. Это связано с истощением в организме запасов тиосульфита (у курильщиков, при нарушениях питания, дефиците витамина B12), принимающего участие в инактивации цианида, образующегося при метаболизме нитропруссида. При этом возможно развитие лактат-ацидоза, сопровождающегося головной болью, слабостью и артериальной гипотензией. Возможна также интоксикация тиоцианатом. Цианиды, образующиеся в процессе метаболизма нитропруссида в организме, превращаются в тиоцианат. Накопление последнего происходит при почечной недостаточности. Токсичная концентрация тиоцианата в плазме равна 100 мг/л.
4. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности
Амринон. Этот препарат является производным бипиридина – ингибитора фосфодиэстеразы. Он повышает содержание цАМФ и свободных ионов кальция в клетках миокарда. Обладает кардиотонической и вазодилатирующей активностью, оказывает прямое действие – расширяет артериолы и вены. Повышает сократительную способность миокарда.
Показания к применению. Наиболее эффективен в качестве дополнительного средства при левожелудочковой недостаточности – систолическом давлении, превышающем 100 мм рт. ст. Основным условием его применения является нормальный уровень АД.
Приготовление раствора. Препарат выпускается во флаконах вместимостью 20 мл, содержащих 100 мг амринона. Разводят только в изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 1–3 мг/мл.
Дозы при внутривенном введении. Начинают лечение со струйного введения препарата в дозе 0,75–1,5 мг в течение 3–5 минут, а затем переходят на инфузию со скоростью 5–10 мкг/кг/мин. Через 15–30 минут по показаниям возможно повторное болюсное введение препарата в дозе 0,75 мкг/кг.
Побочное действие. При лечении амриноном возможно развитие тромбоцитопении и изменений желудочкового ритма, вплоть до трепетания или мерцания предсердий. Амринон противопоказан при тромбоцитопении.
Лабеталол. Этот препарат является блокатором адренорецепторов (а1, бета1 и бета2), снижает ОПСС, оказывает гипотензивное действие, существенно не влияя на сердечный ритм. Применяется при артериальной гипертензии, для купирования гипертонических кризов, особенно в послеоперационном периоде.
Начальная доза – 20 мг. Через 10–20 минут препарат можно вводить повторно в дозах от 40 до 80 мг. Общая доза не должна превышать 300 мг. При длительном внутривенном введении инфузию начинают со скоростью 2 мг/мин. Лечебный эффект достигается при введении 50–200 мг.
Кортикостероиды. Применяются при острой надпочечниковой недостаточности, возникающей на фоне критических нарушений гемодинамики. Основными проявлениями острой недостаточности надпочечников являются артериальная гипотензия, астенизация, снижение температуры тела, гипогликемия, задержка азотистых веществ в крови. Глюкокортикостероиды, обладающие противошоковыми и антитоксическими свойствами, показаны при лечении шоковых состояний, резистентных к стандартной терапии. Они оказывают также противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Наиболее эффективен бетаметазон (целестон). Целестон высокоэффективен при гиповолемическом и септическом шоке, стойкой гипотензии различного генеза. По действию 1,5 мг бетаметазона эквивалентны 10 мг преднизолона и 40 мг гидрокортизона.
При критических состояниях показано внутривенное введение препарата. Начальная доза целестона – 4–8 мг, поддерживающие дозы – 4– 8 мг каждые 6 ч или чаще; суточная доза при тяжелом шоке – 48 мг.
Морфин. Этот анальгетик увеличивает емкость венозного русла, вызывает умеренную артериальную вазодилатацию, уменьшает преднагрузку левого желудочка. Его часто применяют в малых дозах при отеке легких. Вводят внутривенно малыми дозами (1–3 мг с интервалом 5 минут и более). Дробное введение морфина позволяет предупредить угнетение дыхания и развитие артериальной гипотензии. Противопоказан при острых критических нарушениях гемодинамики.
Фентанил. Синтетический анальгетик короткого действия (производное пиперидина). Препарат применяют чаще в сочетании с нейролептиками, может быть использован для снятия острых болей при инфаркте миокарда, стенокардии, при болевом синдроме различной этиологии. Вводят 0,5–1 мл 0,005 % раствора внутривенно или внутримышечно.
Дроперидол. Это нейролептическое средство, представитель группы бутирофенонов. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное а-адренолитическое действие. Понижает АД, обладает антиаритмическим и противошоковым свойством. Чаще всего вводится в комбинации с фентанилом. Нейролептаналгезия дроперидолом с фентанилом используется для борьбы с болью и шоком, при инфаркте миокарда и гипертонических состояниях. Вводят медленно в вену 1–2 мл (2,5–5 мг) дроперидола и 1–2 мл (0,05–0,1 мг) фентанила в 20 мл 5 % или 40 % раствора глюкозы.
Литература
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.: ил. – Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования. – ISBN 5–225–04560‑Х
... медленным болюсом 50 мкг/кг в/в за 10 мин, затем инфузируют со скоростью 0,375 – 0,75 мкг/кг/мин. 3. Вазодилятаторы В практике анестезиолога-реаниматолога вазодилятаторы применяются в комплексной терапии сердечной недостаточности, для снижения артериального давления при гипертонических кризах, для улучшения тканевой перфузии при лечении травматического и ожогового шока, для управляемой ...
... , поэтому, чем раньше будут начаты мероприятия, предупреждающие и компенсирующие их, тем больше вероятность благоприятного течения ожоговой болезни и ниже частота тяжелых осложнений. Выделяют 3 степени ожогового шока. Критерии диагностики тяжести ожогового шока: Характеристика тяжести Общая площадь Индекс Франка (ИФ) ожогового шока ожога (%) без ОДП с ОДП легкий ...
... вводят постоянно – лучше с помощью инфузомата – со скоростью 150 мг/ч. Обычно при барбитуровом наркозе требуются проведение ИВЛ и непрерывный контроль за гемодинамикой. При очаговых эпилептических припадках наркотические дозы противосудорожных препаратов не применяются. Нормализация температуры тела. Метаболические и структурные нарушения могут также вести к гипер- или гипотермии, и эти ...
сь с покраснением вены, в которую ввели препарат. Эти побочные эффекты связаны с применением препарата или с процедурой катетеризации и исчезают после снижения дозы или прекращения инфузии. Иногда могут появляться и другие, не связанные со способом введения, симптомы - головная боль, реакции со стороны ЖКТ ( диарея, тошнота, рвота), а также гиперемия и парестезии. Сообщалось о падении АД, ...
0 комментариев