Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре

6.         Рекомендуется сделать исходную ЭКГ в горизонтальном положении и сидя на велоэргометре.

7.         У женщин и молодых мужчин с нейро-циркуляторной дистонией показано предварительное (накануне) проведение пробы с гипервентиляцией для исключения неспецифических депрессий сегмента SТ и/или инверсий зубца Т, связанных с гипокапнией и респираторным алкалозом при частом дыхании, что может быть причиной ложно-положительного результата при проведении ВЭМ. В течение 30-45 секунд просят больного глубоко и часто дышать. У пациентов с вегетативными расстройствами (симпатикотоники) пульс учащается на 50-100%, часто бывает инверсия зубцов Т и небольшая депрессия сегмента SТ. Такая проба расценивается как положительная.

8.         ВЭМ проводится в первой половине дня в хорошо проветриваемом помещении.

9.         Кабинет ВЭМ оснащается оборудованием и набором медикаментов для оказания неотложной помощи и реанимации: дефибриллятор; воздуховоды; мешок Амбу; шприцы; система для в/в введения медикаментов; нитроглицерин в таблетках; адреналин, новокаинамид, верапамил, атропин, лидокаин, аденозин, анальгин, физиологический раствор.

10.       Аппаратура. Возможные варианты: а) многоканальный (3-х, 6-ти, 12-ти канальный электрокардиограф с жидкокристаллическим дисплеем и малоинерционной, помехоустойчивой записью + велоэргометр б) диагностическая компьютеризированная стресс-тест-система с велоэргометром и тредмилом, либо только с велоэргометром.

Технология проведения пробы.

Тип нагрузки: ступенчатая, непрерывно возрастающая.

1.        Педалирование со скоростью 60 оборотов в минуту (как наиболее физиологичное).

2.         Продолжительность каждой ступени 3 минуты. В зависимости от цели исследования, веса, роста, физической подготовки пациента, а также вида теста (субмаксимальный, максимальный) выбирается мощность первой ступени. Она может быть равной 25, 50, 75 w с прибавлением на каждой последующей ступени по 25, 50 или 75w соответственно. При проведении теста на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС при подборе антиангинальной терапии методика является ступенчатой, непрерывно-возрастающей с мощностью первой ступени 25 или 50 w и постепенным увеличением мощности каждые 3 мин. на 25 или 50 w соответственно до появления критериев остановки теста или исчерпания лимита времени. Одноступенчатая ВЭМ с единственной нагрузкой средней или большой мощности в течение 3-х минут не показана больным с уже известным диагнозом ИБС даже на антиангинальных препаратах из-за опасности осложнений нарушениями ритма вплоть до фибрилляции желудочков.

3.         Оптимальная общая продолжительность нагрузки 9 минут, в исключительных случаях, при высокой физической работоспособности, она может быть увеличена до 12 минут. При правильно выбранной мощности 1-й ступени к исходу 9-ой минуты достигается запланированная (субмаксимальная или максимальная ЧСС) без сверхутомления, которое могло бы закончиться коллапсом. Если больной достигает намеченной субмаксимальной ЧСС до истечения 3-х минут очередной ступени, пороговая мощность может быть рассчитана по формуле:

 (N2-N1)

А = N1 + Т х ————

180 сек

где А - пороговая мощность в ваттах, N1 - мощность последней полностью сделанной нагрузки в ваттах, Т- время работы незавершенной нагрузки (в секундах), N2 - величина последней неполной нагрузки в ваттах.

На маленьких нагрузках стабилизация кардиореспираторной системы происходит через 1 минуту, на больших - не более, чем за 2 минуты.

4.         Измерение АД желательно проводить в начале и в конце педалирования.

5.         Перед пробой больному детально описывают порядок проведения пробы и предлагают сообщать о всех изменениях состояния.

6.         После пробы пациентам, выдержавшим высокие нагрузки, необходимо продолжить педалирование с малой мощностью в течение 1 минуты. Эта мера безопасности направлена на предупреждение коллапса, который может произойти за счет резкого уменьшения венозного возврата вследствие периферической вазодилатации при прекращении работы "мышечного насоса".

В результате исследования были получены следующие результаты:

Таблица 2

№ б-го	ЧСС до пробы	ЧСС после пробы	ЧДД до пробы	ЧДД после пробы	АД до пробы	АД после пробы	Оценка состояния до пробы	Оценка состояния после пробы
1	82	140	18	28	130/90	150/10	Удовлетв	Удовлетв
2	76	132	16	28	120/70	14070	Удовлетв.	Ухудшение
3	72	160	18	26	130/100	140/100	Удовлетв.	Ухудшение
4	80	166	20	30	120/80	130/80	Удовлетв.	Значительное ухудшение
5	92	160	20	26	130/90	135/100	Удовлетв.	Значительное ухудшение
6	90	150	16	24	120/80	125/90	Удовлетв.	Ухудшение
7	82	140	18	26	130/90	130/90	Удовлетв.	Удовлетв.
8	76	120	16	22	120/80	120/80	Удовлетв.	Удовлетв.
9	76	124	16	24	120/80	130/80	Удовлетв.	Ухудшение
10	90	140	18	24	120/80	135/90	Удовлетв.	Ухудшение

Таким образом в результате первичной пробы были выявлены следующие результаты:

Удовлетворительно до исследования себя чувствовали все испытуемые.

Ухудшение после пробы почувствовали 5 человек.

Значительное ухудшение почувствовали 2 человека.

Удовлетворительно себя чувствовали 3 человека.

По результатам данных ЧСС, ЧДД и АД до и после пробы были выявлены следующие закономерности: у всех больных увеличивалось количество сердечных сокращений, частоты дыхательных движение и у большинства больных отмечалось повышение АД, которое восстанавливалось до нормы в течение 1-1,5 часов.

Все пациенты были допущены к коррекционной программе

ГЛАВА III. КОРРЕКЦИОННАЯ ПРОГРАММА ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЁСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА В ПОСТСТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ 3.1 Комплекс физических упражнений для реабилитации постинфарктных больных

 ЭТАПЫ ТРЕНИРОВОЧНОГО КУРСА

· Подготовительный этап равняется 7-8 дням; проводится в щадящем тренирующем режиме низкой интенсивности (50% от пороговой мощности).

Индивидуальные и групповые занятия проводятся ежедневно по 20-35 минут под руководством методиста ЛФК в зале с использованием дыхательных, гимнастических упражнений и тренажеров, тренирующих выносливость.

Самостоятельные занятия в домашних условиях проводятся ежедневно на тренажерах по 10-15 минут.

· Основной этап составляет 20-22 дня и проводится в тренирующем режиме низкой и средней интенсивности (50-65% от пороговой мощности). Индивидуальные и групповые занятия в зале ЛФК ежедневно в неделю по 40 минут с увеличением в программе тренировки выносливости до 65-75% времени занятия.

Самостоятельные занятия проводятся ежедневно на тренажерах 30-45 минут.

· Поддерживающий этап – аналогично, с увеличением времени занятия и поддержанием оптимальной интенсивности, равной 65-75-85% от пороговой мощности нагрузки.

Длительность групповых и индивидуальных тренировок в залах ЛФК составляет в среднем 6 недель. 

Общая схема занятий

• Велотренажер - 40-60 оборотов в минуту - 25-50 вт - 5-10 минут.

•Упражнения дыхательные и на расслабление.

• Велотренажер - 20-30 минут по приведенным выше схемам.

• Гимнастические упражнения.

• Заминка(восстановление) на велотренажере в режиме ступенеобразно убывающей мощности.

Эффект тренировки

При длительных тренировках у больных с ишемической болезнью сердца

• ослабевают, уменьшаются, а иногда полностью прекращаются приступы стенокардии;

• снижается уровень общего холестерина крови, липопротеинов низкой плотности, повышается уровень липопротеина высокой плотности (а-ХС), снижается уровень триглициридов;

• улучшается функция сердечной мышцы;

• при одновременном соблюдении умеренности в еде снижается масса тела;

• снижается потребность в дорогостоящих лекарствах;

• повышается половая потенция;

• увеличивается общая устойчивость к нагрузкам.

Программа физических тренировок на беговой дорожке

Тренировки при заболеваниях сердечно-сосудистой системы начинаются с малых, индивидуально подобранных нагрузок, когда темп может быть

• «малым» (3 км/час) с энергозатратами до 180 ккал/час,

• «ускоренным» (4,8 км/час) - 308 ккал/час и

• «быстрым» (6,4 км/час) - до 400 ккал/час,

продолжительностью первоначально 15-30 минут 1 раз в день до 4 раз в неделю. При стабильном состоянии у физически тренированных лиц возможен «бег трусцой».

Тренировочных программа

  • Программа бега на тредмиле для мужчин 30-50 лет или женщин 30-45 лет.

Скорость - от 6 до 12 км/час. Начиная со скорости 6 км/час, через каждые 1-2 месяца увеличивают скорость на 1 дополнительный км/час, достигая целевой (12 км/час) через 6-9 месяцев.

В период тренировки следует увеличивать угол наклона дорожки с 0 до 6°. Время каждой тренировки - от 20 до 45 минут, частота тренировок - от 3-х раз в неделю до 2-х раз в день ежедневно.

  • Программа быстрой ходьбы на тредмиле для мужчин старше 50 лет и женщин старше 45 лет.

 Скорость - от 4 до 6 км/час, с постепенно увеличивающимся наклоном до 15°. Время каждой тренировки - от 20 до 45 минут, 1-2 раза в день, не реже 4-х раз в неделю.

Психореабилитация программа реабилитации больных

Психотерапия улучшает психическое состояние больных ИМ (прежде всего за счет устранения аффективных нарушении и астении), способствует формированию адекватной психологической реакции на болезнь и успешной психологической реадаптации больных после перенесенного ИМ.

Включение психотерапии в комплексное лечение оказывает положительное влияние на сердечно-болевой синдром, умеренную АГ, ЧСС.

Психотерапия включает индивидуальные занятия с применением гипнотических методик, нейролингвистического программирования, аутогенной тренировки.

Кроме этого два раза в неделю проводились групповые занятия, организованные по принципу психотренинга с рядом упражнений, направленных на улучшение самочувствия, повышение самооценки и снижения уровня тревожности.

Психотерапия способствует саногенной коррекции системы отношения больных ИМ: отношения к врачебным рекомендациям по медикаментозной терапии, диете, режиму и курению, отношения с окружающими людьми и готовности к труду. Все это в сочетании с улучшением состояния больных ИМ способствует восстановлению трудоспособности после ИМ.

Оценивая результаты психотерапевтической работы мы обратили внимание на то, что гипносуггестивная психотерапия оказывает большее, по сравнению с другими методами психотерапии, терапевтическое действие, как на психическое состояние, так и сердечно-сосудистую систему, а гипносуггестивная психотерапия и аутогенная тренировка более эффективны, чем разъяснительно-рациональная психотерапия, в реабилитации больных ИМ.

Психотерапия наиболее эффективна при преобладании в психическом статусе тревоги. Эффективность психотерапии повышается при положительном отношении к ней, у лиц с высоким образовательным уровнем, синтонного типа, женского пола и снижается при наличии АГ и кардиалгий.

Психотерапия больных ИМ должна проводиться дифференцированно с учетом не только особенностей психосоциального статуса, но и показателей сердечно-сосудистой системы. В целях психологической реабилитации больных ИМ целесообразно проводить психотерапию уже в ранние сроки после ИМ. При этом для коррекции психических изменений, нарушенных отношений, установок, мотиваций достаточен короткий курс психотерапии. При наличии кардиофобии и анозогнозии целесообразно применение суггестивно-релаксационных методов психотерапии. При выявлении ипохондрического синдрома необходимо, наряду с более длительным курсом психотерапии, применение психотропных средств. Подобный же подход нужен при лечении кардиалгий, сопровождающихся выраженной психопатологической симптоматикой. При наличии сердечно-болевого синдрома или АГ из методов психотерапии рекомендуется применение длительного курса гипносуггестивной психотерапии. При проблемах межличностных отношений лучше проводить аутогенную тренировку. Коррекция поведенческих факторов риска ИБС требует более длительной и интенсивной психотерапии. Разъяснительно-рациональную психотерапию следует дополнять ралексационно-суггестивными методами психотерапии. Психотерапию лучше проводить в группе больных.

Ароматерапия постинфарктных больных

Ароматические масла легко впитываются через кожу и слизистые оболочки в кровь, влияя на систему кровообращения в целом. Масла, обладающие разогревающим эффектом, не только локально усиливают циркуляцию крови, но и влияют на работу внутренних органов. Благодаря анестезирующему эффекту они могут значительно облегчить боль, снять локальные воспалительные процессы.

Эфирные масла положительно влияют на сердечно-сосудистую систему. С их помощью можно благотворно влиять на течение ишемической болезни сердца, на нарушения сердечного ритма, поскольку некоторые компоненты растительных ароматических веществ и их композиции способны расширять коронарные сосуды, что способствует улучшению снабжения мышц сердца кислородом и глюкозой, нормализуют липидный обмен. Растительные ароматические вещества, обладая антиритмической активностью, улучшают процессы проводимости, снимают аритмии.

Эфирные масла нормализуют артериальное давление: снижают его при гипертонии и повышают при гипотонии, что объясняется улучшением питания сердечной мышцы, снабжения миокарда кислородом и глюкозой.

Эфирные масла успешно применяются для борьбы с атеросклерозом.

Ишемическая болезнь сердца. В основе заболевания лежит ухудшение кровоснабжения сердечной мышцы, обусловленное атеросклерозом коронарных сосудов сердца. Ишемическая болезнь включает острые формы заболевания (стенокардию, инфаркт миокарда) и хронические формы (очаговый или диффузный атеросклеротический кардиосклероз).

Ароматерапия при ишемической болезни сердца дает положительную динамику параметров сердечно-сосудистой системы. Она сопровождается улучшением как субъективных, так и объективных показателей. Улучшение субъективного состояния больного выражается в снижении частоты или прекращении приступов стенокардии. Повышаются резервные возможности сердечно-сосудистой системы, что характеризуется увеличением толерантности к физическим нагрузкам.

Мы использовали ароматы мяты, лаванды, иланг-иланга, розмарина, герани, лимона.

В ходе работы мы опирались на следующие принципы ароматерапии:

Комплексный подход к пациенту - основной принцип ароматерапии.

Сегодня никто не сомневается в том, что нет отдельно психических и соматических болезней. Нет такого заболевания, которое не сказалось бы на нашем душевном состоянии. Лечить необходимо больного, а не болезнь.

Принцип воздействия на собственные силы организма.

Ароматерапия предусматривает воздействие не только на причины и патологические изменения при заболеваниях, но и, прежде всего, призвана стимулировать, повышать защитные силы организма. Мысль о том, что организм человека имеет огромные потенциальные возможности борьбы с болезнями, была высказана еще Гиппократом.

Принцип индивидуальности.

Всегда следует помнить, что биологически активные вещества ароматов действуют на человека через его психику, обоняние, душу, поэтому важно применять в оздоровлении только приятные пациенту запахи. Самый сильнодействующий аромат не даст должного эффекта, если он неприятен пациенту.

Принцип разностороннего воздействия.

Аромат растений является комплексом различных биологически активных веществ, поэтому одни и те же ароматы могут использоваться для лечения нескольких заболеваний, и в то же время для лечения какого-то конкретного заболевания можно использовать различные эфирные масла. Например, масло лаванды является одним из лучших антисептиков, но обладает также способностью оказывать седативный эффект, улучшать настроение, устранять усталость, депрессию, головную боль.

Принцип дозирования.

Следует помнить и о чувстве меры: как бы ни понравился аромат пациенту, не забывать о главной заповеди Гиппократа: "Не навреди!" Существенную роль в эффективности ароматерапии играет доза аромата. В ароматерапии не может быть шаблонов, а только схема. Задача ароматерапевта - подобрать индивидуальную комбинацию ароматов для каждого конкретного пациента. Практический опыт показывает, что меньшие дозы могут дать гораздо больший эффект, особенно если проблема носит эмоциональный или психический характер. Всегда следует помнить единое правило: малые дозы эфирных масел являются стимуляторами, а большие дозы угнетают жизненно важные процессы в организме. В ароматерапии "больше - не всегда лучше".

Принцип определения длительности курса ароматерапии.

Продолжительность каждой процедуры и курса в целом различна. В каждом конкретном случае она определяется индивидуально, обусловлена как используемым средством ароматерапии, так и состоянием здоровья. Ингаляции проводились ежедневно 1-2 раза в день в течение 10 дней, ванны 2-3 раза в неделю, затем 1-2 раза в неделю с целью профилактики.

 Массаж 1 раз в 2-3 дня, курс 12 процедур.

Принцип сочетания ароматерапии и других методов лечения.

Ароматерапия может использоваться как самостоятельно, так и в комплексе с другими нетрадиционными (психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, массаж) и медикаментозными методами лечения. Ароматерапия и традиционные методы лечения взаимно Усиливают действие друг друга. Так, например, при совместном применении эфирных масел (лимон, лаванда, чайное дерево и др.) и антибиотиков бактерицидный эффект усиливается в 4-10 раз.

3.2 Интерпретация результатов формирующего эксперимента

После проведения комплекса коррекционных занятий с пациентами перенесшими инфаркт миокарда мы сделали повторную велоэргометрическую пробу с замерами ЧСС, ЧДД, АД и самостоятельной оценкой состояния больных.

В результате повторного исследования были получены следующие результаты:

Таблица 3

№ б-го	ЧСС до пробы	ЧСС после пробы	ЧДД до пробы	ЧДД после пробы	АД до пробы	АД после пробы	Оценка состояния до пробы	Оценка состояния после пробы
1	76	110	16	22	130/90	130/90	Удовлетв	Удовлетв
2	72	124	16	24	120/70	13070	Удовлетв.	Удовлетв.
3	68	140	18	26	130/90	130/100	Удовлетв.	Удовлетв.
4	72	142	18	26	120/80	130/80	Удовлетв.	Незначит. Ухудш.
5	84	124	18	22	130/90	135/90	Удовлетв.	Удовлетв.
6	82	142	16	24	120/80	125/90	Удовлетв.	Удовлетв.
7	76	112	18	26	130/90	130/90	Удовлетв.	Удовлетв.
8	76	124	16	22	120/80	120/80	Удовлетв.	Удовлетв.
9	72	122	16	22	120/80	125/80	Удовлетв.	Удовлетв.
10	90	140	18	22	120/80	135/80	Удовлетв.	Незнач. Ухудшение

Таким образом в результате повторной пробы были выявлены следующие результаты:

Удовлетворительно до исследования себя чувствовали все испытуемые.

Незначительное ухудшение после пробы почувствовали 2 человек.

Удовлетворительно себя чувствовали 8 человека.

По результатам данных ЧСС, ЧДД и АД до и после пробы были выявлены следующие закономерности: у всех больных увеличивалось количество сердечных сокращений, частоты дыхательных движение и у большинства больных отмечалось повышение АД, которое восстанавливалось до нормы в течение 1-1,5 часов.

3.3 Сравнительный анализ по результатам констатирующего и формирующего экспериментов

В результате проведенного исследования мы можем сделать ряд выводов, подтверждающих гипотезу исследования в том, что коррекционная программа положительно влияет на динамику восстановления здоровья у пациентов перенесших инфаркт миокарда.

Так, в ходе исследования было выявлено, что:

ЧСС снижается и стабилизируется. Физические упражнения не становятся причиной значительного увеличения частоты сердечных сокращений.

ЧДД также стабилизируется и становится более глубоким и размеренным.

АД после коррекционных занятий становится более стабильным. Физические упражнения мало изменяют артериальное давление, что свидетельствует о положительной гемодинамике.

Из 10 испытуемых только двое отметили незначительное ухудшение состояния после проведения пробы на велоэргометре.

В целом больные выглядят значительно лучше, отмечают повышение настроение, улучшение самочувствие, бодрость, снижение тревожности и исчезновение признаков депрессии, что является дополнительным показателем улучшения их состояния и положительного влияния физических упражнений, психотерапии и других проведенных воздействий на процесс восстановления в постинфарктный период.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проделанная работа по исследованию особенностей восстановления здоровья пациентов, перенесших инфаркт миокарда, позволяет нам сделать ряд выводов.

Лечебная физкультура известна давно и используется с древних времен, однако применяться при инфаркте миокарда она стала сравнительно недавно. Упражнения в постинфарктный период стали назначаться в 19 веке, но специальные программы появились значительно позже.

Инфаркт миокарда – серьезное и тяжелое заболевание, которое сегодня занимает одно из ведущих мест среди причин смертности. В России инфаркт миокарда – особая проблема, требующая максимально быстрого решения.

Больные с инфарктом миокарда становятся раздражительными, агрессивными. Постоянные стресс становится дополнительным фактором, ухудшающим состояние больных. Поэтому применение АФК важно не только для адаптации организма к нагрузкам, но и как средства снятия стресса.

Для того, чтобы программа реабилитации больных была эффективна, необходимо применять не только физические упражнения, но и активно использовать средства психологии и ароматерапии. Каждое из этих средств создает дополнительные условия для полноценной адаптации больных.

Проведенное исследование подтвердило это утверждение, а результаты исследования могут быть использованы как в практической медицине, так и в дальнейших исследованиях.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.    Ванчакова Н.П. Организационные, клинические и психосоматические аспекты психосоматической медицины.- СПб, 1996.- С. 12-15.

2.    Бельский Н.Е. и др. // Врач. дело.- 2001.- № 3.- С. 66-69.

3.    Волков В.С Белякова Н.А. /В кн: Актуальные вопросы изучения механизмов гомеостаза.- Каунас, 1983.- С 139.-141.

4.    Луриа Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. М 1944;146.

5.    Смулевич А. Б., Фильц А. О., Гусейнов И., Дроздов Д.В. К проблеме нозогений. В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. М 1992;111-123.

6.    Смулевич А.Б., Психическая патология и ишемическая болезнь сердца (к проблеме нозогений). В кн.: Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология. Под ред. Смулевича А.Б., Сыркина А. М 1994;12-19.

7.    Рябчикова Т.В., Лапотников В.А., Егорова Л.А. и др. Школа для больных хронической сердечной недостаточностью как форма работы медицинской сестры. Тезисы ежегодной Всероссийской конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность- 2002":23-24.

8.    Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Середенина Е. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности. Сердечная недостаточность 2002; 3 (5): 237-44.

9.    Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Афтореф. дисс. д.м.н., 2000.

10. Кириллов В. И. // Практикующий врач.- 1998.- N 12.-С. 9-12.

11. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии.- М.: Медицина,1989.- 383 с.

12. Природные физические факторы в восстановительном лечении // Бюлл. СО РАМН.- 1993.- N 1.- С. 711.

13. Пчелиный яд // Большая медицинская энциклопедия.- 1983.- Т. 21.- С.1235-1237.

14. Урбанюк Г.К., Чернышева Л., Майбурд Е. и др. Синдром тревоги в постинфарктном периоде и его практическое значение. Труды Крымского медицинского института 1983;95:101-103.

15. Эмоции и функциональные системы // Новые диагностические технологии / тезисы докл. 1 Республ. научно-практич. конф.- М., 1996.- С.117.

[1] Актуальные проблемы кардиологии. Тезисы докладов. Томск, 1997

[2] Ahern D.K., Gorkin L., Anderson J.L. Biobehavioral variables and mortality or cardiac arrest in the Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS). Am. J. Cardiol. 1990, 66: 59-62.

[3] Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. Depression and 18-month prognosis after myocardial infarction. Circulation. 1995; 91: 999-1005.