В алгоритме трудной интубации упоминается чрестрахеальная вентиляция. Опишите эту методику и границы ее использования

11. В алгоритме трудной интубации упоминается чрестрахеальная вентиляция. Опишите эту методику и границы ее использования

Чрестрахеальная вентиляция — это методика, реализация которой не требует хирургического вмешательства. Возможно, лучше всего охарактеризовать ее как временную меру при неадекватной масочной вентиляции и оксигенации. Катетер (12- или 14-gauge) вводят в трахею через перстнещитовидную мембрану и соединяют с респиратором струйного типа. Газ подается в трахею прерывисто, с помощью механизма, управляемого вручную. Продолжительность дыхательного цикла лучше всего оценивать, наблюдая за движением передней грудной стенки. Рекомендуемое соотношение вдоха к выдоху — 1:4. Как правило, оксигена-ция восстанавливается быстро, однако нередко пациент не способен сделать полный выдох, вероятно, вследствие обструкции дыхательных путей. Задержка углекислого газа может ограничивать длительность использования данной методики. Кроме того, из-за высокого давления возникает угроза баротравмы. Тем не менее, чрестрахеальная вентиляция остается эффективной временной мерой, дающей персоналу возможность перевести свое дыхание, а также разработать и реализовать дальнейшую стратегию (в данном случае это обычно хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей).

12. Каковы критерии экстубации?

Пациент должен быть в сознании, адекватным, иметь стабильные показатели жизненно важных функций, сжимать руку и удерживать голову в приподнятом состоянии. Необходимо удостовериться в достаточном восстановлении нейромышечной проводимости. В неясных ситуациях следует убедиться в том, что мышцы вдоха могут создавать отрицательное давление, превышающее 20 мм рт.ст., а жизненная емкость больше 15 мл/кг.

13. Пациент был доставлен в палату послеоперационного восстановления (ППВ). Присоединен датчик пульсоксиметра. Отмечено, что насыщение гемоглобина кислородом — на верхних уровнях 80. Движения грудной стенки кажутся неадекватными. Как надо лечить такого пациента?

Как и в случае сердечно-легочной реанимации (СЛР), основополагающим правилом решения данной проблемы является формула ABC (airway, breathing, circulation). Когда следование этой формуле стало привычкой, занимаясь стабилизацией состояния пациента, врач может больше размышлять над ситуацией, с которой имеет дело. Оценка ситуации, лечение, повторная оценка идут непрерывно.

Для эффективного лечения необходимо увеличение вдыхаемой концентрации кислорода. Если есть необходимость, обеспечьте проходимость дыхательных путей и одновременно оцените состояние пациента в целом (сознание, цвет кожи, другие признаки состояния жизненно важных функций). Может потребоваться поднять подбородок или вывести челюсть. Выполните отсасывание из дыхательных путей и исследуйте их на наличие инородных тел. Расположена ли трахея по средней линии? Есть ли объемные образования в области шеи или создающий проблемы отек? После обеспечения проходимости дыхательных путей для оценки адекватности вентиляции посмотрите на правильность, симметричность движений передней грудной стенки, проведите аускультацию грудной клетки. Есть ли парадоксальное дыхание? Поднимается ли живот и не втягивается ли грудная клетка при вдохе, указывая на обструкцию дыхательных путей или неадекватное разрешение нейромышечного блока? Убедитесь в симметричности проведения дыхания, наличии (или отсутствии) хрипов и других патологических шумов. Поскольку снижение насыщения гемоглобина кислородом может быть сопряжено с угнетением кровообращения, пропальпируйте пульс и выслушайте сердце. Оцените у пациента силу сжимания руки и способность держать голову поднятой. Недостаточная сила указывает на необходимость исследования нейромышечного блока с помощью электростимуляции. На любом этапе физикального обследования поиск патологических симптомов должен быть целенаправленным.

14. У пациента развилось стридорозное дыхание. Назовите возможные причины этого и надлежащие лечебные мероприятия

Вероятной причиной стридорозного дыхания в ближайшем после экстубации периоде является ларингоспазм, хотя исключать другие причины обструкции верхних дыхательных путей (например, постэкстубационный круп, нарастающая гематома, отек мягких тканей) не следует. Ларингоспазм может быть вызван экстубацией на фоне поверхностного уровня анестезии, попаданием слизи на голосовые связки или введением ротового воздуховода. Стридорозное дыхание появляется при неполном ларингоспазме. При полном ларингоспазме движения воздуха незначительны, если и вообще есть, а дыхательные шумы абсолютно отсутствуют.

Лечение ларингоспазма заключается в поддержании вентиляции. Позовите ассистента, обеспечьте выведение челюсти и помогите попыткам вдоха пациента с помощью искусственной вентиляции 100% кислородом. При неэффективности такого подхода введите 0,15—0,30 мг/кг сукцинилхолина (около 10—20 мг на взрослого) для расслабления голосовых связок. Если пациент продолжает испытывать затруднения с вентиляцией, может потребоваться повторная интуалгоритм действии при трудной интубации.

1.Оцените вероятность и клиническую значимость возможных осложнений:

A.Трудная интубация. Б. Трудная вентиляция.

B.Невозможность контакта с больным или отсутствие согласия больного.

2.Сравните относительные преимущества и выполнимость основных вариантов:

A.Нехирургический или хирургический вариант начала интубации.

Б. Интубация при сохраненном сознании или после вводного наркоза.

B.Сохранение спонтанного дыхания или его отключение.

3.Действуйте по первично принятому или альтернативному плану:

Правильность интубации трахеи может подтвердить обнаружение с0₂ в выдыхаемом газе.

а) Другие варианты ведения анестезии в числе прочего включают: операцию в условиях масочного наркоза, операцию под инфильтрационной или регионарной анестезией, попытки интубации после индукции анестезии.

б) Альтернативные подходы к интубации включают: использование клинков разных типов, интубацию в сознании, назо и оротрахеальную интубацию вслепую, применение фибробронхоскопа, использование обычного пластикового или светового зонда, ретроградную интубацию, хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей (трахеостомии).

в) Интубация при сохраненном сознании.

г) Экстренные методики нехирургического обеспечения вентиляции включают: транстрахеальную струйную вентиляцию, применение ларингеальной маски и пищеводно-трахеальной комбинированной трубки.

д) Проходимость дыхательных путей надежно обеспечена при: пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания; трахеостомии; интубации трахеи.

После выполнения интубации и контрольной аус-культации дыхания (а также, если возможно, мониторинга С0₂ в конце выдоха) следует начать вспомогательную вентиляцию пациента. Целесообразной может быть седация пациента. Если через непродолжительное время попытаться выполнить повторную экстубацию, возможен рецидив ларингоспазма.

Если стридорозное дыхание возникло вследствие отека гортани, то может быть показано использование рацемического аэрозоля адреналина и внутривенных стероидов. При устойчивом ухудшении оксигенации может потребоваться повторная интубация.

15. У пациента был диагностирован и купирован ларингоспазм. Однако оксигенация не стала нормальной, а в грудной клетке выслушиваются двусторонние хрипы. Какова наиболее вероятная причина этого?

Хотя следует подумать о застойной сердечной недостаточности, перегрузке жидкостью и аспирации желудочного содержимого, самой вероятной причиной этого является отек легкого отрицательного давления (ОЛОД). Он возникает в результате развития значительного отрицательного внутриплеврального давления при попытках вдоха при закрытой или суженной голосовой щели. При обычном дыхательном цикле внутриплевральное давление колеблется между -5 и -10 см вод.ст., при вдохе с сомкнутой голосовой щелью возможно разрежение -50 и -100 см вод.ст. Такое сильное разрежение увеличивает венозный приток в грудную клетку и легочное сосудистое русло, приводя к росту градиента гидростатического давления через стенку капилляра и отеку легких. Проявления со стороны сердца включают перерастяжение правого желудочка, смещение межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка и снижение растяжимости последнего. Следствие этих сдвигов — увеличение конечнодиастолического давления в левом желудочке, а значит, рост кровенаполнения и сопротивления сосудов микроциркуляции легких.

Помимо ларингоспазма, ОЛОД могут вызывать стеноз выше голосовой щели, аспирация, опухоль или инородные тела верхних дыхательных путей, бронхоспазм, круп, травма дыхательных путей, удушение, а также последствия трудной интубации. Риск отека легких имеется у пациентов, поддерживающих спонтанное дыхание через узкую эндотрахеальную трубку. Начало отека наблюдают спустя 3—150 мин от начала действия причины.

После устранения обструкции дыхательных путей продолжают симптоматическую терапию. Отек легких обычно разрешается между 12 и 24 ч от своего начала. Необходимо продолжать оксигенотерапию. В зависимости от тяжести нарушения газообмена может потребоваться режим положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) на фоне спонтанного дыхания или даже ИВЛ.