Роль дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

АВРАМЕНКО ІРИНА ЮРІЇВНА УДК 612.12-007-053.1:611-018.74:616-053.3

РОЛЬ ДИСФУНКЦІЇ ЕНДОТЕЛІЮ ПРИ ВРОДЖЕНИХ ВАДАХ СЕРЦЯ У ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

14.01.10 – педіатрія

 

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

 

Львів – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у державній установі «Інституті спадкової патології»

Академії медичних наук України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гнатейко Олег Зіновійович,

Державна установа «Інститут спадкової патології»

Академії медичних наук України, директор інституту

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Добрянський Дмитро Олександрович,

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

МОЗ України, професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Майданник Віталій Григорович, Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 4

Захист відбудеться « 7 » червня 2008 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

(79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися у Науковій бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України (79010, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий « 17» квітня 200 8 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки, на загальному тлі кількості природжених вад розвитку та смертності від них, в Україні зростає частота природжених аномалій системи кровообігу. У 2005 році на фоні зниження захворюваності дітей першого року життя природженими вадами розвитку до 49,3 на 1000 дитячого населення, частота природжених вад серця (ПВС) становила 8 на 1000 народжених живими. Варто зазначити, що за останні роки збільшилась питома вага важких комбінованих та поєднаних ПВС. Тому на початку ХХІ століття ця проблема набуває соціального значення, оскільки ПВС ведуть до ранньої інвалідизації хворих, зниження якості та тривалості життя. Смертність від ПВС є високою і становить 177 випадків на 100 тисяч народжених живими дітей, з них, за відсутності своєчасної кардіохірургічної допомоги, 90 % помирають протягом першого року життя від недостатності кровообігу (НК) (О.П.Волосовець, 2007, С.П.Кривопустов, 2007).

Відомо, що однією з ознак НК може бути дисфункція ендотелію (ДЕ) (А.Н.Корж, 2003). Остання визначається як порушення балансу між факторами, що підтримують гомеостаз судинної стінки та регулюють її тонус. Саме тому особливої актуальності набуває пошук і визначення маркерів функціональної активності ендотелію у дітей раннього віку з ПВС. До таких маркерів відносять оксид азоту (NO) та його метаболіти (потужні вазодилятатори) й ендотелін–1 (ЕТ–1), який викликає судинний спазм і є міткою апоптозу ендотеліоцитів (А.Л.Зефіров, 1999; А.Х.Уразаев, 1999; R.Vincent, 2004). У дітей раннього віку, за наявності НК характерними ознаками ДЕ є порушення вазодилятації, збільшення синтезу ендотеліальних вазоконстрикторних факторів, судинне ремоделювання і підвищення адгезивності ендотелію (Л.Т.Малая і співавт., 2000; В.Г.Майданник, 1998). У наш час особливої актуальності набуває опрацювання нових підходів до діагностики початкових ознак легеневої гіпертензії (ЛГ) у дітей з ПВС. Найважливіше значення це має у немовлят, оскільки характерні клінічні симптоми НК і ЛГ у цьому віці можуть бути замасковані екстракардіальною патологією, а недосконалість компенсаторних механізмів може призводити до швидкого виснаження адаптаційних можливостей і прогресування гемодинамічних порушень, перешкоджаючи об’єктивній клінічній та інструментальній діагностиці як самої ЛГ, так і ступеня її важкості (І.М.Галдіна, 2004). На жаль, результати об’єктивного обстеження надалі залишаються одним з основних критеріїв діагностики НК і ЛГ у дітей з ПВС, визначаючи потребу детального вивчення діагностичних тестів ДЕ і раннього розвитку ЛГ у таких пацієнтів.

Встановлено, що активність NO забезпечується функціонуванням ендотеліальної форми NO-синтетази. Індукція ендогенної NO-синтетази у дітей з НК і ЛГ – важлива ланка їх патогенезу. Проте, ендотелій регулює скоротливість гладком’язових клітин не лише шляхом утворення потужних ендотелійзалежних вазодилятаторів. Досить суттєвою є вазоконстрикторна роль ендотелію і синтез ЕТ-1 (О.П.Волосовець, 2007). Беручи до уваги неоднозначність і суперечливість результатів виконаних досліджень, можна зробити висновок про необхідність подальшого комплексного аналізу ролі цих чинників у розвиткові НК з одночасним врахуванням особливостей раннього дитячого віку. Зокрема, ДЕ вивчалась на підставі оцінки ендотелійзалежної вазодилятації до ацетилхоліну чи фізіологічної стимуляції (С.Н.Поливода, 2004; А.А.Черепок, 2004). Використання цих методик обмежено їх відносною складністю і неможливістю проведення у ранньому дитячому віці. Терапія НК у дітей з ПВС базується на сучасних уявленнях про патогенез захворювання і спрямована на сповільнення розвитку ДЕ і ЛГ для проведення своєчасної хірургічної корекції певної ПВС. Слід відзначити, що до цього часу чітких методик лікування порушень функції ендотелію не розроблено.

Вивчення маркерів ДЕ дозволить оцінити стан легеневого кровообігу, наявність зв’язку між активністю вазодилятуючих та вазоконстрикторних факторів ендотелію і виникненням або прогресуванням НК у дітей раннього віку, а також розширить можливості діагностики і визначення ступеня ризику раннього виникнення ЛГ у дітей з окремими ПВС. Отримані дані можуть застосовуватись для оптимізації термінів кардіохірургічного лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є частиною планової комплексної науково – дослідної роботи ДУ «Інституту спадкової патології» АМН України «Дослідження частоти та спектру природжених вад розвитку у популяціях Львівської, Тернопільської та Закарпатської областей» (№ держреєстрації 0105 U002529).

Мета роботи. Підвищити ефективність надання медичної допомоги немовлятам з природженими вадами серця шляхом розробки критеріїв ранньої діагностики і прогнозування перебігу легеневої гіпертензії, а також оптимізації лікування на підставі дослідження маркерів дисфункції ендотелію.

Задачі дослідження:

1. Визначити основні маркери дисфункції ендотелію у дітей раннього віку з природженими вадами серця залежно від анатомії вади і ступеня недостатності кровообігу.

2. Провести кількісний аналіз метаболізму ендотеліальних факторів вазоконстрикції та вазодилятації у здорових немовлят і дітей з природженими вадами серця.

3. Визначити ранні діагностичні ознаки вторинної легеневої гіпертензії у новонароджених з природженими вадами серця, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом.

4. Встановити критерії формування «груп ризику» швидкого прогресування легеневої гіпертензії у дітей раннього віку з природженими вадами серця, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом.

5. Обґрунтувати доцільність диференційованого застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту чи блокаторів рецепторів до ангіотензину І для корекції ендотеліальної дисфункції та відтермінування важкої вторинної легеневої гіпертензії.

Об’єкт дослідження: природжені вади серця.

Предмет дослідження: Рівень маркерів дисфункції ендотелію в сироватці крові в динаміці захворювання у дітей з природженими вадами серця.

Методи дослідження: Для вирішення поставлених задач використовувались генеалогічний, клініко-лабораторні, рентгенографічні та інструментальні (ЕКГ, ЕхоКГ) методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено концентрацію в сироватці крові NO₂^- й ЕТ-1 у здорових новонароджених та немовлят віком одного – двох місяців. За допомогою комплексного обстеження немовлят з ПВС, проведеного в динаміці захворювання, вперше виявлено, що вміст NO₂^- й ЕТ–1 у сироватці крові дітей раннього віку залежить від стану легеневого кровообігу. У немовлят з ПВС, які характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, на фоні базисної та запропонованої терапії, концентрація NO₂^- в сироватці крові з перебігом хвороби залишається практично незмінною, а рівень ЕТ-1 стрімко зростає, в той час як у пацієнтів з ПВС, для яких є характерним зменшений легеневий кровообіг, спостерігається зниження рівня NO₂^- і повільне зростання кількості ЕТ-1 в динаміці. Показано, що динаміка рівня ЕТ-1 та NO₂^- у сироватці крові дітей з ПВС не залежить від ступеня НК і наявної супутньої генетичної патології (синдром Дауна). Вперше для діагностики ЛГ, спричиненої ПВС, у новонароджених дітей запропоновано визначення маркерів ДЕ. Отримано нові дані про диференційоване використання інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та блокаторів рецепторів до ангіотензину І у немовлят з ПВС, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлені кількісні показники NO₂^- й ЕТ-1 здорових дітей, придатні для визначення ДЕ як контрольні дані. Обґрунтовано доцільність використання виявлених маркерів ДЕ як додаткової диференційної ознаки ПВС у новонароджених. Рекомендовано включати в комплекс обстеження дітей з ПВС, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, дослідження концентрації NO₂^- в динаміці, що дозволить прогнозувати характер перебігу ЛГ. Враховуючи можливе ушкодження ендотеліоцитів малого кола кровообігу, у комплексному лікуванні ПВС, що супроводжуються збагаченим легеневим кровообігом, до проведення хірургічної корекції, рекомендується застосовувати блокатор рецепторів до ангіотензину І у дозі 0,5 мг/кг на добу.

Результати роботи впроваджені у практичну діяльність відділення реанімації новонароджених і «Матері та дитини» КЗ Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ», неонатологічного відділення Львівського обласного перинатального центру, науково – практичного медичного центру дитячої кардіології та кардіохірургії МОЗ України, педіатричного відділення Сумської міської дитячої клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем самостійно проаналізовано патентну документацію, вітчизняну та зарубіжну науково-медичну літературу, обґрунтовано актуальність обраної теми і відповідність її сучасним тенденціям дитячої кардіології, визначено мету і завдання, а також об’єм та методи дослідження хворих. Автор дисертації особисто проводила підбір тематичних хворих, їх обстеження та стаціонарне лікування. За особистої участі здобувача виконувались інструментальні дослідження (ЕКГ, рентгенографія, ЕхоКГ). Дисертант особисто проводила забір крові, лабораторне визначення, клінічне трактування показників ДЕ. Самостійно проведено статистичну обробку отриманих результатів, їх аналіз, обговорення та подальше послідовне впровадження у практику. Автором запропоновано нові підходи до ранньої діагностики ЛГ при ПВС і сформульовано практичні рекомендації для неонатологів, педіатрів і дитячих кардіологів щодо прогнозування перебігу ЛГ та додаткових діагностичних ознак ПВС у новонароджених. Оформлення всіх розділів дисертації та автореферату виконано самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження були представлені на V (ювілейній) та VI всеукраїнській науково–практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (м. Євпаторія, 2006 і 2007 рр.), ІV Львівсько-Люблінській конференції «Сучасні аспекти експериментальної та клінічної біохімії» (м. Люблін, Польща, 2006 р.), ІІІ конгресі педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (м. Київ, 2006 р.). Окремі розділи та основні положення дисертації доповідались на засіданнях відділення епідеміології вродженої та спадкової патології ДУ «Інституту спадкової патології» АМН України (2005-2007 рр.). Дисертаційну роботу розглянуто і рекомендовано до захисту на спільному засіданні Вченої Ради ДУ «Інституту спадкової патології» АМН України та кафедри пропедевтики дитячих хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького 26 червня 2007 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 –журнальні статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 – тези доповідей в матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, 5 додатків. Робота викладена на 182 сторінках (основна частина 154 сторінки), ілюстрована 23 рисунками та 16 таблицями. Список літератури викладено на 26 сторінках, він складається з 236 інформаційних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 95 дітей. Спостереження за дітьми розпочато у віці 4,22±0,2 дні, коли і було діагностовано ПВС. Для верифікації діагнозу ПВС проводили ЕхоКГ дослідження у двомірному та М – режимах, а також доплеркардіографію (ДЕхоКГ) за допомогою ультразвукового апарата «Medison 9900». Хворих поділено на дві групи залежно від характерного для кожної з ПВС стану легеневого кровообігу: першу групу (І) склали 64 пацієнти з ПВС зі збагаченим легеневим кровообігом, другу (ІІ) – 31 дитина з вадами серця, які характеризувалися збідненим легеневим кровообігом. Наявність клінічних ознак НК в дітей, що обстежувались, визначали за класифікацією Н. О. Бєлоконь (1987). Діагностику і ступеневу диференціацію ЛГ у дітей ПВС, які характеризувались збагаченим легеневим кровообігом, проводили за допомогою ДЕхоКГ, за даними сигналу регургітації на тристулковому клапані (P. G. Yock et al., 1984). Частина хворих з ПВС – 53 (55,8 %) не вимагали стаціонарного лікування. З метою спостереження та встановлення діагнозу 25 (26,3 %) новонароджених були госпіталізовані в педіатричне відділення і 17 (17,9 %) – у відділення інтенсивної терапії новонароджених. Спостерігали за дітьми до досягнення тримісячного віку. На підставі ретельно зібраних даних перинатального анамнезу, клінічних, лабораторних та інструментальних досліджень в обстежених з ПВС були виключені природжені аномалії розвитку інших органів і систем, внутрішньоутробне інфікування, інфекційні чи септичні захворювання та супутня патологія нервової системи, органів дихання, нирок, опорно–рухового апарату, яка могла би суттєво вплинути на результати досліджень. Після встановлення діагнозу діти І групи були поділені на дві однакові за чисельністю підгрупи. З метою сповільнення розвитку ЛГ цим дітям призначали інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатор до рецепторів ангіотензину І. Таким чином, немовлята першої підгрупи, окрім базисної терапії, отримували каптоприл в добовій дозі 0,6 мг/кг у три прийоми, а другої – лозартан 0,5 мг/кг один раз на добу. Розподіл немовлят на підгрупи проводили рандомізовано, без врахування конкретних ПВС чи ступеня НК і ЛГ.

До групи контролю увійшло 35 здорових новонароджених у віці 4,086±0,185 днів, які народились у Львівському обласному перинатальному центрі. Важливими критеріями, які враховували при формування цієї групи, були доношена вагітність, відсутність у обстежених будь-якого захворювання чи неврологічних порушень до тримісячного віку. Матері всіх обстежених, включаючи дітей контрольної групи, дали інформовану письмову згоду на участь у дослідженні і визначенні в них маркерів ДЕ в сироватці крові. Перед початком проведення даного дослідження було отримано дозвіл комісії з питань біоетики при ДУ «Інституті спадкової патології» АМН України.

В ендотелії NO, окиснюючись, переходить в нітрит (NO₂^-), а після цього в нітрат (NO₃^-). Тому концентрація нітриту є об’єктивним критерієм активності нітроксидергічної системи (Ю.В.Данилович, 2001). Визначення вмісту NO₂^- у сироватці крові проводили спектрофотометричним методом (L.C. Green et al., 1982; H.H.W. Schmidt, 1995). Концентрацію ЕТ-1 в сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням діагностичної тест системи виробництва «Biomedica Medizinprodukte» (Австрія). Отримані цифрові результати обробляли методом варіаційної статистики з використанням критеріїв Стьюдента, Мана-Уітні, c², Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Серед дітей І групи однаково часто виявлялися повна атріовентрикулярна комунікація (29,6 %) і дефект міжшлуночкової перетинки (28,1 %). З однаковою частотою у немовлят цієї групи дефект міжпередсердної перетинки поєднувався з аномальним дренажем легеневих вен в праве передсердя (7,8 %) та з відкритою артеріальною протокою (7,8 %). У більшої частини пацієнтів (54,9 %) ІІ групи діагностовано тетраду Фалло і у 16,2 % - клапанний стеноз легеневої артерії.

Встановлено вищий відсоток професійних шкідливостей і шкідливих звичок у батьків пацієнтів із І (59,4 %) і ІІ (77,4 %) груп на відміну від даних групи контролю (22,9 %).

Проведено аналіз захворюваності у 95 сім’ях обстежених дітей. Найменшою (3,2 %) поширеність захворювань серцево-судинної системи (ССС) по лінії батька була у сім’ях дітей із ІІ групи. Проте, у цій групі двобічно обтяжена спадковість щодо захворювань ССС становила 41,9 % порівняно з 32,8 % у родинах немовлят із І групи. Спостерігалась суттєво вища частота (34,4 %) ураження ССС за материнською лінією у І групі пацієнтів у порівнянні із сім’ями дітей ІІ групи (19,4 %).

Усі діти, залучені у дослідження, народились доношеними і більша частина з них (61,1 %) мали масу при народженні понад 3 кг. Причому, стан двох третин (63,2 %) новонароджених з ПВС був оцінений за шкалою Апґар не менше як на 7 балів на першій і 5 хвилинах. У 24,2 % дітей з ПВС було цитогенетично підтверджено синдром Дауна. У четвертини немовлят (24,2 %) виявлено більше 6 стигм дизембріогенезу. Клінічна картина пацієнтів І групи характеризувалась задишкою, періоральним і акроціанозом, пітливістю, блідістю, а також тахікардією та шумом при аускультації серця (табл. 1).

Зміни на ЕКГ в періоді новонародженості характеризувалися синусовою тахікардією у 37,5 % дітей, а рентгенографічні ознаки збільшеного легеневого кровообігу виявлено у 7,8 % пацієнтів І групи. За допомогою ДЕхоКГ у 36 (56,3 %) немовлят визначено ЛГ І ступеня важкості, причому у 24 (37,5 %) з них вона поєднувалась з НК І ступеня і у 12 (18,8 %) – з НК ІІ ступеня важкості. ЛГ ІІ ступеня важкості виявлено у 28 (43,8 %) новонароджених. У 16 (25 %) з них в поєднанні з НК І ступеня і у 12 (18,8 %) – з НК ІІ ступеня важкості. Під час повторного інструментального обстеження немовлят із І групи у віці одного-двох місяців на ЕКГ реєструвались ознаки гіпертрофії та перевантаження правих відділів серця, а рентгенографічно – розширення стовбура

Таблиця 1

Клінічна характеристика дітей із І групи

Симптоми	Новонароджені, n=64		Діти у віці 1-2 міс, n=64
	n	%	n	%
Задишка, періоральний і акроціаноз	24	37,5	27	42,2
Задишка, періоральний і акроціаноз при фізичному навантаженні	40	62,5	37	57,8
Тахікардія	64	100	27	42,2
Шум при аускультації серця	60	93,8	64	100
Пітливість, втома під час годування	37	57,8	52	81,3
Бліда з мармуровим рисунком шкіра	36	56,3	44	68,8
Гепатомегалія	17	26,6	27	42,2
Гіпотрофія І – ІІ ступеня			27	42,2
М`язова гіпотонія, млявість	5	7,8	-	-
Пригнічення смоктального рефлексу	4	6,3	-	-

легеневої артерії, збільшення кардіоторакального індексу та збагачення легеневого малюнку у 100 % пацієнтів. ЛГ І ступеня визначено у 15,6 % і ЛГ ІІ ступеня у 84,4 % дітей. Виявлено, що ступінь ЛГ не корелює зі ступенем НК, оскільки НК І ступеня важкості спостерігалась у 57,8 % немовлят, а ІІ ступеня – у 42,3 % дітей одно–двомісячного віку. З цього випливає, що структурні зміни легеневих судин можуть передувати появі клінічних ознак НК.

У дітей із ІІ групи у клінічній картині домінували аускультативний шум легеневого стенозу, періоральний і акроціаноз, а також тахікардія (табл. 2).

Насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові було недостатнім у всіх новонароджених. Цей показник суттєво зменшувався з віком у 77,4 % пацієнтів цієї групи. Під час ЕКГ обстеження майже у половини (45,2 %) новонароджених виявлено нормальне розташування електричної осі серця, а за підсумками рентгенографічного обстеження органів грудної клітки у всіх дітей був збідненим судинний рисунок легень. Повторна ЕКГ у віці одного–двох місяців засвідчила наявність ізольованої гіпертрофії правого шлуночка або її поєднання з гіпертрофією правого передсердя у 80,7 % пацієнтів. За даними рентгенографії органів грудної клітки у 90,3 % дітей легеневий рисунок був збіднений, а у 9,7 % пацієнтів з тетрадою Фалло спостерігалось підсилення

Таблиця 2

Клінічна характеристика дітей із ІІ групи

Симптоми	Новонароджені, n=31		Діти у віці 1-2 міс, n=31
	n	%	n	%
Шум під час аускультації серця	31	100	23	74,2
Періоральний і акроціаноз	27	87,1	-	-
Тотальний ціаноз	4	12,9	29	93,6
Тахікардія	17	54,8	6	19,4
Задишка	9	29	6	19,4
Втома під час годування	-	-	8	25,8
Гіпотрофія І ступеня	-	-	7	22,6
М`язова гіпотонія, млявість	4	12,9	-	-

легеневого рисунку в середній частці легеневих полів, що свідчило про виражений бронхіальний компонент кровоплину. У половини (54,8 %) немовлят серце було невеликих розмірів і типової форми у вигляді «черевичка». За допомогою ДЕхоКГ у 16,1 % пацієнтів вдалось візуалізувати колатеральний аорто-легеневий кровоплин.

Відомо, що постнатальна динаміка структурних змін, що визначають ПВС, може залежати від певних особливостей метаболізму основних маркерів ДЕ – NO і ЕТ-1. У новонароджених з ПВС кількість NO₂^- у сироватці крові втричі перевищувала показники контрольної групи і становила 1,727±0,063 мкмоль/л проти 0,522±0,04 мкмоль/л (р<0,001). Водночас, концентрація ЕТ-1 у сироватці крові новонароджених з ПВС була суттєво нижчою від значень контрольної групи: 0,066±0,003 фмоль/мл проти 0,24±0,007 фмоль/мл (р<0,0001). Ми не виявили достовірної відмінності між рівнем цих маркерів ДЕ у сироватці крові новонароджених з ПВС залежно від статевої ознаки, важкості стану, типу ПВС та наявності синдрому Дауна (табл. 3).

У дітей з ПВС, які характеризуються збагаченням малого кола кровообігу, одним зі стимулів, що може спричинювати «гормональну» реакцію ендотеліоцитів, є зміна швидкості кровотоку, що вимагає підсиленого синтезу вазодилятатора NO і мінімальної секреції ЕТ–1. Це дає можливість максимально розширити легеневе русло і прийняти надмірний об’єм крові, спрямований до легень. Крім того, відмічено, що дія ЕТ–1 визначається його концентрацією. У низьких концентраціях він може викликати вазодилятацію, тоді як у високих – значну і тривалу вазоконстрикцію (В.Серкова, Н.Горобец, 2005).

Таблиця 3

Концентрація маркерів дисфункції ендотелію в сироватці крові новонароджених з ПВС, (M±m)

Маркери ДЕ	Групи обстежених	Всі діти n=130	Хлопці n=56	Дівчата n=74	Синдром Дауна n=23	Загальний стан
						середньої важкості n=53	важкий n=25	дуже важкий n=17
NO2- мкмоль/л	І група n=64	1,75± 0,058*	1,679± 0,091*	1,809± 0,073*	1,82± 0,116*	1,734± 0,102*	1,745± 0,081*	1,783± 0,114*
	ІІ група n=31	1,703± 0,069*	1,717± 0,112*	1,695± 0,089*	2,0± 0,4*	1,601± 0,248*	1,612± 0,12*	1,95± 0,185*
	ПВС n=95	1,727± 0,063*	1,698± 0,102*	1,752± 0,081*	1,91± 0,258*	1,688± 0,063*	1,614± 0,714*	1,867± 0,149*
	Контрольна група n=35	0,523± 0,04	0,524± 0,058	0,522± 0,058	-	-	-	-
ЕТ-1 фмоль/мл	І група n=64	0,068± 0,002*	0,07± 0,004*	0,067± 0,002*	0,063± 0,004*	0,072± 0,001*	0,069± 0,005*	0,065± 0,005*
	ІІ група n=31	0,065± 0,004*	0,063± 0,007*	0,066± 0,006*	0,05± 0,001*	0,057± 0,006*	0,745± 0,004*	1,013± 0,014*
	ПВС n=95	0,066± 0,003*	0,066± 0,005*	0,066± 0,004*	0,056± 0,002*	0,066± 0,003*	0,067± 0,004*	0,067± 0,005*
	Контрольна група n=35	0,24± 0,007	0,238± 0,038	0,242± 0,009	-	-	-	-

Примітка:

* - відмінність вірогідна порівняно з групою здорових дітей (р<0,05)

Нами встановлено, що концентрація NO₂^- понад 1,0 мкмоль/л та ЕТ–1 нижче 0,2 фмоль/мл можуть бути додатковою диференційною ознакою ПВС у новонароджених.

У пацієнтів з ПВС, що характеризувалися зменшеним легеневим кровообігом із–за стенозу, гіпоплазії чи атрезії легеневої артерії, при народженні до легень надходить відносно достатня кількість крові, яка відповідає об’єму судинного русла, оскільки функціонують фетальні комунікації, зокрема артеріальна протока. Але ця кількість крові є недостатньою для адекватної оксигенації організму. Імовірно, що це вимагає вазодилятації судин малого кола кровообігу, з чим може і бути пов’язаний підвищений рівень NO₂^- і невелика кількість ЕТ–1 у сироватці крові таких новонароджених.

Таким чином, вазодилятатор NO і вазоконстриктор ЕТ–1 є маркерами ДЕ при ПВС у дітей. Можна думати, що завдяки вазодилятації легеневих судин, яка виникає за рахунок дії як великої кількості синтезованого NO, так і за рахунок стимуляції вазодилятації незначною кількістю ЕТ–1, організм новонародженої дитини починає адаптуватися до життя в умовах гіпоксії.

Уважається, що після місячного віку в дітей минає фізіологічна ЛГ. У немовлят з ПВС і надмірним легеневим кровообігом домінуючою в клінічному перебігу вади залишається вторинна ЛГ, що веде до формування ДЕ і перебудови судинного русла легень. Визначення основних маркерів ДЕ в цьому віці дозволило нам уявити стан метаболічних перетворень в ендотелії судинного русла й одержати певну інформацію стосовно глибини порушень синтезу NO₂^- і ЕТ–1. У немовлят контрольної групи спостерігалось підвищення рівня NO₂^- у сироватці крові втричі з середнім показником 1,631 ± 0,064 мкмоль/л (р<0,0001). Рівень ЕТ–1 у здорових немовлят зростав удвічі і становив 0,571 ± 0,013 фмоль/мл (р<0,0001). У сироватці крові немовлят з ПВС, що характеризувались збагаченим легеневим кровообігом, концентрація NO₂^- з віком залишалась незмінною, 1,747 ± 0,057 мкмоль/л, і фактично зрівнювалась з показниками контрольної групи у віці одного–двох місяців (р=0,179), тоді як концентрація ЕТ–1 стрімко зростала до 1,428 ± 0,034 фмоль/мл (р<0,001), достовірно перевищуючи показники контрольної групи (рис. 1).

Очевидно, об’єм крові, швидкість, з якою вона циркулює в малому колі кровообігу і, відповідно, тиск у системі легеневої артерії зростають максимально і досягають певного критичного рівня. Регуляція судинного тонусу у легенях, за таких умов, здійснюється за рахунок компенсаторних можливостей організму, що виявляється сповільненням синтезу NO і стимуляцією продукції ЕТ–1. Це забезпечує вазоконстрикцію і зменшення площі судинного русла легень. Внаслідок проліферативних процесів зменшується діаметр судин, збільшується співвідношення товщини стінки і просвіту судин, підвищується їх резистентність. До певного часу NO в стані адекватно підтримувати рівень кровотоку. Якщо ж індукція NO буде продовжуватись, настане параліч капілярних сфінктерів, коли вазорелаксуюча дія NO досягне токсичного характеру. Окрім цього, якщо на кардіоміоцити діє невелика кількість NO, збільшується сила їх скорочення, а високі концентрації NO пригнічують функцію міокарда. Комплексна взаємодія між вазоактивними субстанціями, які продукує ендотелій, визначає зміни судинного легеневого тонусу.

Нами було проаналізовано динаміку рівня NO₂^- у сироватці крові немовлят із І групи з діагностованою ЛГ ІІ ступеня важкості. У 54 (84,4 %) таких дітей рівень NO₂^- у сироватці крові з віком знижувався, залишався незмінним, або ж зростав не більше, як на 22 % від початкового рівня, а гемодинаміка характеризувалась значним ліво–правим скидом крові.

Якщо взяти до уваги, що у дітей контрольної групи концентрація NO₂^- у сироватці крові з віком зростала і це сприяло ліквідації фізіологічної ЛГ, то зниження кількості NO₂^- чи відсутність будь-якої динаміки може свідчити про ймовірне ушкодження ендотелію судинної стінки і виснаження механізмів, спрямованих на ліквідацію ЛГ у разі надмірного надходження крові до легень. У решти 10 (15,6 %) дітей І групи відбувалось достовірне підвищення концентрації NO₂^- в динаміці з 1,26 ± 0,097 мкмоль/л до 1,73 ± 0,124 мкмоль/л (р<0,05), і у всіх цих пацієнтів ехокардіографічно було діагностовано ЛГ І ступеня. Таким чином, 84,4 % пацієнтів одно–двомісячного віку з ПВС, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, створили групу ризику швидкого прогресування ЛГ і раннього виникнення незворотних структурних змін у системі легеневої артерії. Можна стверджувати, що ці пацієнти вимагають негайного хірургічного лікування, яке обмежить надходження крові до легень, чи радикальної корекції ПВС незалежно від віку дитини.

Діти з ПВС і надмірним легеневим кровообігом вимагали терапії застійної НК. Додатково з метою відтермінування ЛГ та зменшення дилятації камер серця частина немовлят одержували інгібітори АПФ, а частина – блокатори рецепторів до ангіотензину І. Визначені у сироватці крові концентрації NO₂^- і ЕТ–1 не відрізнялись залежно від призначення медикаментів. Однак, у групі немовлят, які отримували лозартан, нами відмічена тенденція до скорішої стабілізації серцевої діяльності (рис. 2).

Лікування з використанням каптоприлу Лікування з використанням лозартану

Рис. 2. Зміни ступеня недостатності кровообігу і легеневої гіпертензії у дітей І групи залежно від призначеного лікування.

На фоні терапії лозартаном у 23 (71,9 %) пацієнтів гемодинаміка залишалась стабільною і ще у 6 (18,8 %) спостерігалось клінічне покращення. Загалом клінічний ефект ми отримали у 29 (90,6 %) дітей, в комплекс лікування яких був включений лозартан, і у 23 (71,9 %) немовлят, які лікувались каптоприлом (р<005). Таким чином, терапія лозартаном виявилась клінічно ефективнішою порівняно з лікуванням каптоприлом. Однак, суттєвої відмінності у здатності цих медикаментів запобігти прогресуванню ЛГ нами не було виявлено. Швидша стабілізація клінічного стану у пацієнтів з ПВС, для яких є характерним збагачений легеневий кровообіг, внаслідок використання лише одного прийому на добу блокаторів рецепторів до ангіотензину І обґрунтовують необхідність застосування останніх в лікуванні ЛГ.

Для уточнення функціонального стану ендотелію у дітей з ПВС, що характеризуються збідненим легеневим кровообігом, також вивчали динаміку NO₂^- й ЕТ–1 у сироватці крові. Отримані нами результати дають підстави по – новому подивитись на значення змін вмісту маркерів ДЕ в сироватці крові у даної групи пацієнтів. В цьому випадку поряд з незначним (порівняно з показниками немовлят із I групи) ростом ЕТ–1 до 0,194 ± 0,012 фмоль/мл, спостерігалось зниження концентрації NO₂^- до 0,53 ± 0,04 мкмоль/л. Причому, кількість ЕТ–1 у крові дітей ІІ групи у віці одного–двох місяців, була втричі меншою (р<0,001) від значення цього маркера ДЕ в немовлят контрольної групи (рис. 1).

За умови обмеженого надходження крові до малого кола кровообігу, що зумовлено стенозом чи гіпоплазією легеневих судин, маємо недостатній для адекватної оксигенації організму об’єм крові, ймовірно, тому ДЕ характеризується зниженням синтезу NO₂^-. Можливо, в даній ситуації, не включаються вазоконстрикторні механізми, тому синтез ЕТ-1 є сповільненим. Крім того, існують дослідження, результати яких вказують на те, що дія ЕТ–1 певною мірою визначається його концентрацією, і в низьких концентраціях він може спричинювати вазодилятацію. Впливаючи на ендотеліальні рецептори, ЕТ–1 стимулює продукцію NO. Оскільки стінка венозних судин більш чутлива до ЕТ–1, вазоконстрикторний ефект спочатку виявляється у венах, а потім, зі збільшенням концентрації ЕТ–1 у сироватці крові, в артеріальних судинах. Тому не дивно, що у дітей з ПВС і обмеженим легеневим кровообігом ми отримали повільне зростання ЕТ–1. Виходячи з цього, можна припустити, що зменшений просвіт легеневих вен призведе до сповільненого відтоку крові з малого кола кровообігу. Таким способом відбувається максимальна затримка крові в малому колі кровообігу і забезпечується максимально можливий газообмін.

Не виключено, що зниження синтезу ЕТ–1 у дітей з гіпоплазією чи стенозом легеневих судин пов’язано з дефектами самого ендотеліального шару і порушеною продукцією ЕТ–1 ендотеліоцитами. Причому, у разі ушкодження ендотелію вазоконстрикцію можуть спричинювати менші дози ЕТ–1.

Нами встановлено, що зміни концентрації NO₂^-та ЕТ–1 залежать від типу ПВС, зумовленого збагаченим чи збідненим легеневим кровообігом, а також тривалості захворювання, і не залежать від ступеня важкості НК, статевої ознаки та наявності синдрому Дауна.

Ми сподіваємось, що висвітлені зміни маркерів ДЕ при ПВС поглиблять розуміння патогенетичних механізмів розвитку ЛГ. Це також сприятиме швидшій і достовірнішій діагностиці ЛГ у немовлят з ПВС, які характеризуються збагаченим легеневим кровообігом. Диференційоване застосування блокаторів рецепторів до ангіотензину І або інгібіторів АПФ дозволить сповільнити розвиток ЛГ, підвищити якість життя немовлят з ПВС цього типу, відтермінувати важкі проліферативні зміни у легеневих судинах, що дасть можливість одержати найкращі результати кардіохірургічної корекції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що полягає у підвищенні ефективності надання медичної допомоги немовлятам з природженими вадами серця шляхом розробки критеріїв ранньої діагностики і прогнозування перебігу легеневої гіпертензії, а також оптимізації лікування на підставі дослідження маркерів дисфункції ендотелію.

1.     У здорових дітей протягом першого місяця життя спостерігається значне зростання рівня нітрит аніону та помірне підвищення вмісту ендотеліну–1 у сироватці крові, що сприяє становленню фізіологічного системного і легеневого кровоплину.

2.     Для новонароджених з природженими вадами серця характерна висока концентрація нітрит аніону та знижений рівень ендотеліну–1 в сироватці крові у ранньому неонатальному періоді. Динаміка вмісту основних маркерів дисфункції ендотелію, нітрит аніону й ендотеліну–1, у сироватці крові не залежить від ступеня важкості недостатності кровообігу, статі та супутньої генетичної патології (синдром Дауна).

3.     У дітей з природженими вадами серця, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, протягом першого місяця життя рівень нітрит аніону у сироватці крові не змінюється, а концентрація ендотеліну–1 значно зростає, що може бути обумовлено перевантаженням малого кола кровообігу надмірним об’ємом крові. Досягнення оптимального тонусу судинної стінки у системі легеневої артерії відбувається за рахунок сповільненого синтезу вазодилятаторів та активації утворення речовин з вазоконстрикторним ефектом.

4.     У дітей з природженими вадами серця, які характеризуються збідненим легеневим кровообігом, протягом першого місяця життя рівень нітрит аніону у сироватці крові знижується, а кількість ендотеліну–1 незначно зростає. Концентрація цих маркерів функціональної активності ендотелію в одно–двомісячному віці є суттєво нижчою від їх рівня у здорових дітей.

5.     Відсутність значного зростання концентрації нітрит аніону (не більше, ніж на 22 % від величини, визначеної в перші чотири дні життя) у сироватці крові дітей з природженими вадами серця, які характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, свідчить про вірогідно вищий ризик швидкого прогресування легеневої гіпертензії.

6.     Використання у комплексному лікуванні немовлят з вторинною легеневою гіпертензією блокатору рецепторів до ангіотензину І (лозартану) порівняно із застосуванням інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприлу) забезпечує досягнення кращих клінічних результатів, сповільнюючи розвиток недостатності кровообігу і створюючи можливість для своєчасної оперативної корекції вади серця.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.    Доцільно впровадити у практику роботи спеціалізованих неонатологічних відділень визначення концентрації нітрит аніону та ендотеліну–1 у сироватці крові новонароджених з клінічними ознаками природжених вад серця. Рівень нітрит аніону понад 1,0 мкмоль/л та концентрація ендотеліну–1 менше 0,2 фмоль/мл, є додатковою диференційною ознакою природжених вад серця у новонароджених.

2.    Включити в комплекс обстеження дітей з природженими вадами серця, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, дослідження концентрації нітрит аніону у сироватці крові в динаміці (що місяця), що дасть можливість прогнозувати характер перебігу легеневої гіпертензії. Пацієнтів з незначним збільшенням цього показника (не більше, ніж на 22 % від його величини в періоді новонародженості) відносити до групи ризику швидкого прогресування легеневої гіпертензії.

3.    Дітям зі встановленим діагнозом природженої вади серця, яка характеризується збагаченим легеневим кровообігом, з метою скорішої стабілізації гемодинаміки, скорочення передопераційного періоду та зменшення тривалості перебування пацієнта у стаціонарі доцільно призначати лозартан у добовій дозі 0,5 мг/кг. Використання цього препарату лише один раз у добу є більш зручним для батьків пацієнтів з природженими вадами серця.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.      Гнатейко О.З. Зміна рівня метаболітів оксиду азоту в сироватці крові при природжених вадах серця у новонароджених дітей / О.З. Гнатейко, О.Я. Скляров, І.Ю. Авраменко // Педіатрія акушерство гінекологія. – 2006. - № 4. – С. 11-13 (дисертантом особисто проведено пошук та проаналізовано літературні джерела по даній темі, проведена обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).

2.      Авраменко І.Ю. Значення оксиду азоту як маркера дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку / І.Ю. Авраменко // Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. - № 3. –С. 86-88.

3.      Гнатейко О.З. Зміна рівня маркерів дисфункції ендотелію в сироватці крові новонароджених із вродженими вадами сеця / О.З. Гнатейко, І.Ю. Кулачковська, І.Ю. Авраменко // Перинатология и Педиатрия. – 2007. – № 29. – С. 11-13 (дисертантом особисто проведено дослідження, обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).

4.      Авраменко І.Ю. Роль ендотеліну-1 як маркера дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку / І.Ю. Авраменко // Одеський медичний журнал. – 2007. – Т. 3, № 101. – С. 38 – 41.

5.      Авраменко І.Ю. Роль дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку / І.Ю. Авраменко // Вісник Сумського державного університету. – 2007. – № 2. – С. 67 – 71.

6.      Короляк О.Я. Роль сироваткових метаболітів оксиду азоту в новонароджених з вродженими вадами серця. – V (ювілейна) всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання дитячої кардіоревматології», 27-28 квітня 2006 р. : Матеріали / О.Я. Короляк, Р.Я. Ковальський, І.Ю. Авраменко // Таврический медико-биологический вестник. – 2006. – Т. 9, № 2. – С. 113 (дисертантом особисто проведено пошук та проаналізовано літературні джерела по даній темі, проведена обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).

7.      Гнатейко О.З. Оксид азоту як маркер дисфункції ендотелію при природжених вадах серця у дітей. – ІІІ конгрес педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» м. Київ, 17-19 жовтня / О.З. Гнатейко, І.Ю. Авраменко, Л.М. Куновська // Матеріали ІІІ конгресу педіатрів України. – Київ. – 2006. – С. 23 – 24 (дисертантом особисто проведено дослідження, обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).

8.      Авраменко І.Ю. Концентрація маркерів дисфункції ендотелію в сироватці крові новонароджених з вродженими вадами серця. – VІ всеукраїнська науково-практична конференція «Актуальні питання дитячої кардіоревматології», 26-28 квітня 2007 р.: Матеріали / І.Ю. Авраменко, Р.Я. Ковальський, М.В. Децик // Таврический медико-биологический вестник. – 2007. – Т. 19, № 2. – С.105 (дисертантом особисто проведено дослідження, обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).

9.      Gnateiko O. Increasing nitric oxide levels of the blood of the children diseased with congenital heart conditions / O. Gnateiko, O. Sklyarov, I. Kulachkovs’ka, I. Avramenko // Annales Universitatis Mariae Curie – Sklodowska. Sectio DDD. – 2006. – Vol. XIX, № 1. – P.179-181 (дисертантом особисто проведено дослідження, обробка отриманих результатів та їх оцінка, підготовано матеріал до друку).

АНОТАЦІЯ

Авраменко І.Ю. Роль дисфункції ендотелію при вроджених вадах серця у дітей раннього віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2008.

Дисертація присвячена проблемі раннього виявлення дисфункції ендотелію за допомогою визначення нітрит аніону і ендотеліну-1 в сироватці крові дітей з природженими вадами серця. Встановлено, що для новонароджених з природженими вадами серця, незалежно від стану легеневого кровообігу, характерним є підвищення концентрації нітрит аніону і зниження рівня ендотеліну–1. Виявлено, що ендотеліальна дисфункція при природжених вадах серця виникає ще до прогресування легеневої гіпертензії і появи гістологічних ознак гладком’язової дисфункції. Тому маркери функціональної активності ендотелію – оксид азоту і ендотелін–1 – мають діагностичне значення при природжених вадах серця, що супроводжуються збагаченим легеневим кровообігом. Визначено концентрації нітрит аніону і ендотеліну–1 у сироватці крові новонароджених, які можуть бути диференційною ознакою природжених вад серця. Запропоновано і обґрунтовано доцільність врахування динаміки рівня нітрит аніону при природжених вадах серця зі збагаченим легеневим кровообігом при формуванні «груп ризику» швидкого прогресування легеневої гіпертензії. що дозволить оптимізувати терміни хірургічного лікування. Встановлено, що блокатор рецепторів до ангіотензину І – лозартан є ефективніший порівняно з інгібітором ангіотензинперетворюючого ферменту – каптоприлом, сприяє стабілізації ознак недостатності кровообігу на фоні легеневої гіпертензії у дітей з природженими вадами серця, що характеризуються збагаченим легеневим кровообігом, не впливаючи на показники функціонального стану ендотелію.

Ключові слова: природжені вади серця, легенева гіпертензія, дисфункція ендотелію, оксид азоту, ендотелін–1.

АННОТАЦИЯ

Авраменко И.Ю. Роль дисфункции эндотелия при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2008.

Диссертация посвящена проблеме раннего выявления дисфункции эндотелия при помощи определения нитрит аниона и эндотелина–1 в сыворотке крови детей с врожденными пороками сердца.

У всех новорожденных с врожденными пороками сердца и обогащенным легочным кровотоком в клинической картине доминировали периоральный и акроцианоз, шум при аускультации сердца, а также одышка и тахикардия, которые при недостаточности кровообращения ІІ степени наблюдались только при беспокойном поведении ребенка. Изменения на ЕКГ в периоде новорожденности в одной трети пациентов характеризовались синусовой тахикардией. При повторном осмотре в возрасте одного – двух месяцев, шум при аускультации сердца определялся у всех пациентов, обращали на себя внимание потливость, бледная с мраморным рисунком кожа, одышка и периоральный цианоз при физической нагрузке. На ЕКГ у всех детей регистрировались признаки гипертрофии правых отделов сердца, а при рентгенографии органов грудной клетки – уширение ствола легочной артерии, увеличение кардиоторакального индекса и обогащение легочного кровотока. У всех новорожденных с врожденными пороками сердца и обедненным легочным кровотоком обращали на себя внимание аускультативный шум легочного стеноза, а при осмотре – периоральный и акроцианоз, у большинства пациентов отмечена тахикардия. При ЕКГ обследовании почти у половины новорожденных обнаружено нормальное положение электрической оси сердца и у всех обедненную васкуляризацию легких при рентгенологическом обследовании органов грудной клетки. При повторном осмотре оставался цианоз и шум над областью сердца. Насыщение артериальной крови кислородом было недостаточным как при рождении, так и при повторном обследовании. В возрасте одного – двух месяцев при помощи ЕКГ почти у всех детей установлено признаки изолированной гипертрофии правого желудочка или вместе с гипертрофией правого предсердия. За данными рентгенографии органов грудной клетки легочной рисунок был обедненным.

Установлено, что у новорожденных с врожденными пороками сердца повышен уровень нитрит аниона и понижено содержание эндотелина–1 в сыворотке крови. Не обнаружено существенной разницы между концентрацией этих маркеров дисфункции эндотелия в зависимости от полового признака, тяжести состояния, состояния легочного кровотока и синдрома Дауна.

При врожденных пороках сердца с обогащенным легочным кровообращением «гормональная» реакция эндотелиоцитов стимулируется изменением скорости кровотока, что требует усиления синтеза вазодилятатора NO и минимальной секреции эндотелина–1. Это дает возможность максимально увеличить легочное русло и принять больший объем крови, направленной к легким. Кроме того, отмечено, что действие эндотелина–1 определяется его концентрацией. В низких концентрациях он может вызывать вазодилятацию, тогда как в высоких – стойкую вазоконстрикцию.

Установлено, что определенные концентрации нитрит аниона и эндотелина–1 у новорожденных могут использоваться в качестве дополнтельного дифференциального критерия врожденных пороков сердца.

У пациентов с врожденными пороками сердца и обедненным легочным кровотоком к легким поступает недостаточное для адекватной оксигенации организма, количество крови. Возможно, это требует вазодилятации сосудов малого круга кровообращения, поэтому наблюдаем увеличенный уровень NO₂^- и небольшое количество эндотелина–1 в сыворотке крови таких новорожденных.

При динамическом наблюдении за пациентами установлено, что степень сердечно–сосудистой недостаточности не всегда коррелирует со степенью легочной гипертензии при врожденных пороках сердца с обогащенным легочным кровотоком. Анализируя динамику изменения концентрации нитрит аниона у этих младенцев, определены критерии быстрого прогрессирования легочной гипертензии.

Установлено, что блокатор рецепторов к ангиотензину I – лозартан более эффективен по сравнению с ингибитором ангиотензинконвертирующеного фермента – каптоприлом у детей с врожденными пороками сердца и обогащенным легочным кровотоком.

Проведено исследование маркеров дисфункции эндотелия в сыворотке крови детей с врожденными пороками сердца и обедненным легочным кровотоком в динамике. Наблюдалось снижение концентрации нитрит аниона наравне с незначительным повышением уровня эндотелина–1, который все–таки был существенно ниже показателей контрольной группы. Полученные результаты позволяют утверждать, что динамика эндотелина–1 и соединений оксида азота зависят от этиологии врожденного порока сердца.

Таким образом, с помощью определения эндотелина–1 и нитрит аниона изучено функциональную активность эндотелия при разных вариантах врожденных пороков сердца. Предложено учитывать показатели динамики нитрит аниона, формируя «группы риска» раннего прогрессирования легочной гипертензии, что оптимизирует строки проведения хирургической коррекции пороков сердца. В комплексную поддерживающую терапию кроме сердечных гликозидов и мочегонных, предложено включать препараты, блокирующие рецепторы к ангиотензину 1, что позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику и сократить строки предоперационной подготовки больных с врожденными пороками сердца, что сопровождаются обогащенным легочним кровотоком.

Ключевые слова: врожденные пороки сердца, легочная гипертензия, дисфункция эндотелия, оксид азота, эндотелин-1.

ANNOTATION

Avramenko I.Yu. The role of dysfunction of endothelium in young age children with congenital heart deseases. – Manuscript.

The dissertation is submitted for the Degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.10 – Paediatrics. – Danylo Halyts’kyi Lviv National Medical University, L’viv, 2008.

The dissertation is devoted to the problem of early diagnostics of endothelial dysfunction, which is based on the investigation of the levels of nitrogen oxide and endothelin-1 in the blood serum of the infants with congenital heart anomalies. Present studies revealed high nitrogen oxide concentrations and low endothelin-1 concentrations in the blood of patients with both type of congenital heart conditions: those with increased and decreased pulmonary circulation. Endothelial dysfunction in patients with congenital heart diseases is noted early, even before manifestation of pulmonary hypertension and histological sings of smooth muscles disorders. It was proved that blood levels of nitrogen oxide and endothelin-1 can be used as diagnostic markers of secondary pulmonary hypertension, which complicates the course of congenital heart anomalies with increased pulmonary circulation. They should be taken into account in determination of pulmonary hypertension severity and in decision making about optimum time for surgical correction.

Key words: Congenital heart diseases, pulmonary hypertension, endothelial dysfunction, nitrogen oxide, endothelin-1.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ

ПВС ¾ природжені вади серця

ДЕ ¾ дисфункція ендотелію

ЕТ-1 ¾ ендотелін-1

ЕКГ ¾ електрокардіографія

ДЕхоКГ ¾ допплерехокардіографія

ЛГ ¾ легенева гіпертензія

НК ¾ недостатність кровообігу

NO ¾ оксид азоту

NO₂ ¾ нітрит аніон

Підписано до друку 10.04.2008 р. Формат 60х84/16.

Папір офсетний. Друк на різографі. Об’єм 2,0 друк. арк.

Тираж 100 прим.

Друкарня

ПП «Колір Про Сервіс»

М.Львів, вул. Кишинівська, 12/2