Роль інтерлейкіну - 1в та фібронектину у прогресуванні хронічного гломерулонефриту

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ НЕФРОЛОГІЇ»

БОРЗЕНКО АЛЛА БОРИСІВНА

УДК:616.61 – 008.64 -036.12:616. 112 94.015.2:611.018.74

РОЛЬ ІНТЕРЛЕЙКІНУ –1в ТА ФІБРОНЕКТИНУ В ПРОГРЕСУВАННІ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ

14.01.37 – нефрологія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2.

Офіційні опоненти: член–кореспондент НАН України, академік АМН України, заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти МОЗ України ім. П.Л.Шупика, завідувач кафедри нефрології;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Дудар Ірина Олексіївна, ДУ «Інститут нефрології АМН України», завідувач відділом еферентних технологій.

Захист відбудеться 21.03. 2008 р. о _12__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.565.01 при Інституті нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нефрології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий 18.02. 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Величко М.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з центральних проблем клінічної нефрології до теперішнього часу залишається проблема прогресування хронічного гломерулонефриту (ХГН), особливості перебігу цього захворювання, резистентність до традиційної терапії (Колесник М.О., 2004, Тарєєва І.Є.,2000, Семидоцька Ж.Д., 2002). ХГН є однією з найпоширеніших причин хронічної ниркової недостатності (до 1/3 всіх випадків ХНН).

Особливе значення для розвитку гломерулярного ураження і нефросклерозу надається прозапальним цитокінам, перш за все інтерлейкіну - 1в (IL-1в), та поліфункціональному адгезивному високомолекулярному глікопротеїду фібронектину (FN).

Низкою експериментальних досліджень доведено, що IL-1в є ключовим цитокіном, який індукує розвиток каскаду інших прозапальних цитокінів. Цей монокін проявляє свій патологічний вплив із самих ранніх етапів формування гломерулярного запалення, призводить до його прогресування, розвитку тубулоінтерстиціальних змін та процесів ниркового фіброгенезу (Вашуріна Т.В., Сергєєва Т.В., 2002). Не менш значущим у механізмах прогресування ХГН є FN – матричний глікопротеїн, що насамперед вважається чинником розвитку ниркового склерозу (Мухін М.О., Козловська Л.В., Бобкова І.М., 2004). Обидва медіатори мають вагомий системний вплив, визначаючи перебіг хвороби та її прогноз.

Незважаючи на експериментально обґрунтовану участь названих речовин в патогенезі ХГН, клінічні дослідження їх значення у процесі прогресування цього захворювання малочислені та суперечні. Зокрема не висвітлюється їх взаємовплив та взаємозв’язок з іншими чинниками ниркового ураження у хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН), гломерулонефрит.

З огляду на це, дослідження інтерлейкіну - 1в та фібронектину та їх взаємозв’язків у хворих на хронічну хворобу нирок, гломерулонефрит при різних клінічних варіантах перебігу захворювання та на різних стадіях функціонального стану нирок є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов’язаний з науковою діяльністю Харківського національного медичного університету. Дисертація є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 “Хронічна ниркова недостатність: особливості перебігу та фактори прогресування” (№ державної реєстрації 0199 U 001776). Здобувач є співвиконавцем даного дослідження.

Мета дослідження. Покращення діагностики та прогнозування перебігу хронічної хвороби нирок, гломерулонефриту на різних стадіях функціонального стану нирок за допомогою визначення вмісту IL-1в та FN у плазмі крові.

Для досягнення мети необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Визначити рівень IL-1в в плазмі хворих на хронічний гломерулонефрит при різних клінічних варіантах перебігу захворювання та в залежності від стадії хронічної хвороби нирок.

2. Визначити вміст FN в плазмі хворих на хронічний гломерулонефрит при різних клінічних формах захворювання та в залежності від функціонального стану нирок.

3. Проаналізувати взаємозв‘язок між IL-1в та FN при хронічному гломерулонефриті.

4. Вивчити залежності показників IL-1в і FN від інших чинників прогресування хронічного гломерулонефриту (артеріальної гіпертензії, протеїнурії, гематурії, тощо).

5. Розробити критерії прогнозування перебігу хронічної хвороби нирок, гломерулонефриту на підставі дослідження IL-1в і FN в плазмі крові.

Об‘єкт дослідження: хворі на хронічну хворобу нирок I – V стадій, гломерулонефрит.

Предмет дослідження: вміст IL-1в і FN в плазмі крові хворих на хронічну хворобу нирок I – V стадій, гломерулонефрит.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, зокрема біохімічні та імуноферментні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у клінічному дослідженні визначено динамічний патогенетичний взаємозв’язок між IL-1в і FN при хронічній хворобі нирок, гломерулонефриті: на І стадії хвороби зростання фібронектинемії на тлі зниження плазмового вмісту IL-1в може розцінюватися як предиктор прогресування хронічного гломерулонефриту із розвитком ниркової недостатності, на II – V стадіях ХХН зростання активності IL-1в і зниження вмісту FN у крові відбиває прогресування склеротичних процесів у нирках, свідчить при високий ризик розвитку серцево – судинних, гастроінтестинальних ускладнень та анемії.

Встановлено, що при хронічній хворобі нирок, гломерулонефриті плазмова концентрація IL-1в є значно підвищеною. Цей показник зростає в процесі прогресування ХХН, найменший на ІІ стадії ХХН, при ізольованому сечовому синдромі, у фазі ремісії хвороби, максимальний – у пацієнтів з нефротичним синдромом і вторинною артеріальною гіпертензією, у хворих на ХХН V стадії, які не отримують замісну ниркову терапію. Доведено, що рівень IL-1в у плазмі крові хворих на хронічний гломерулонефрит значно підвищується при розвитку кардіоваскулярних ускладнень, гастроінтестинальної патології, анемії.

Показано, що при хронічній хворобі нирок, гломерулонефриті в плазмі підвищується вміст FN, який досягає найбільших значень при нефротичному синдромі. Прогресування ХХН супроводжується зниженням його плазмової концентрації; при лікуванні програмним гемодіалізом (ПГД) цей показник менший, ніж у контрольній групі. Рівень FN у плазмі крові хворих на ХГН знижується при розвитку ускладнень з боку серцево – судинної системи або органів травлення.

У хворих на ХХН V стадії, які отримують замісну терапію програмним гемодіалізом, динамічне підвищення рівня IL-1в може бути показником порушення біосумісності зі складовими екстракорпорального контуру кровообігу та фактором ризику виникнення ускладнень. Зменшення концентрації FN у цих пацієнтів свідчить про погіршення їх клінічного стану та є несприятливим прогностичним показником.

Розроблено спосіб діагностики прогресування хронічної хвороби нирок, гломерулонефриту на підґрунті дослідження плазмових показників IL-1в і FN при динамічному спостереженні (патент України на корисну модель №22667 U МПК А61В10/00).

Практичне значення одержаних результатів. З метою ранньої діагностики ураження нирок та визначення активності запального процесу в нирці до комплексного обстеження пацієнта доцільно включити дослідження вмісту IL-1в у плазмі крові. Динамічне збільшення цього показника може використовуватися в якості критерію прогресування хронічної хвороби нирок, гломерулонефриту та предиктора розвитку ускладнень уремії (з боку органів травлення або серцево – судинної системи, анемії). У періоді клініко-лабораторної ремісії хвороби визначення рівня IL-1в у плазмі крові може бути підґрунтям для посилення ренопротекції.

Зростання вмісту FN у плазмі крові хворих на хронічний гломерулонефрит зі збереженою функцією нирок може розцінюватися як рання ознака склерозування ренальних структур. На ІІ – V стадіях ХХН динамічне убування концентрації FN у плазмі крові виступає в якості предиктора прогресування ниркової недостатності та розвитку поліорганної дисфункції.

Комплексне дослідження вмісту IL-1в та FN в плазмі хворих на хронічну хворобу нирок, гломерулонефрит рекомендовано в якості додаткових діагностичних критеріїв та прогностичних чинників перебігу захворювання. Динамічні зміни цих показників на різних стадіях ХХН можуть бути підґрунтям для своєчасної корекції комплексу ренопротективних заходів, а в умовах лікування програмним гемодіалізом - корекції складових екстракорпорального контуру кровообігу (зміна мембрани діалізатору, діалізної дози, тощо).

Крім того, визначення IL-1в та FN у крові хворих на хронічну хворобу нирок, гломерулонефрит може бути суттєвим доповненням до розуміння патогенетичних особливостей різних форм та стадій цього захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Результати досліджень впроваджені в роботу нефрологічного відділення та відділення хронічного гемодіалізу Харківського обласного клінічного центру нефрології та урології, нефрологічного відділення Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги № 4, нефрологічного відділення ДУ «Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України», терапевтичних відділень Харківської обласної клінічної лікарні, педагогічний процес Харківського національного медичного університету, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Особистий внесок дисертанта. Наведені у дисертації наукові матеріали є особистим вкладом дисертанта до проблеми, що досліджується. Дисертантом самостійно виконано патентно – інформаційний пошук, аналіз наукової літератури за темою роботи, сформульовані мета і задачі дослідження, проведено відбір, обстеження тематичних хворих, оволодіння методикою проведення імуноферментного аналізу. Автором самостійно розроблено карту історії хвороби пацієнтів, оформлено первинну медичну документацію тематичних хворих, сформовано та статистично оброблено комп’ютерну базу даних, проведено аналіз отриманих результатів та їх інтерпретацію, сформульовані основні положення дисертації, висновки та практичні рекомендації, впроваджено отримані результати у практику. Дисертантом самостійно оформлено дисертаційну роботу, виконано підготовку публікацій до друку і матеріалів для докладів – з 10 публікацій 4 написано у співавторстві. Дисертантом не використовувалися результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені в матеріалах II національного з’їзду нефрологів України (м. Харків, вересень 2005р.), на науковій сесії Харківського державного медичного університету, присвяченій 201 - й річниці його заснування (м. Харків, січень 2006 р.) та міжвузівський конференції молодих учених «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, грудень 2005р.), на V інтернаціональному конгресі «Механізми уремічної інтоксикації» (Германія, 2003), на ІІ Студентській науковій конференції з міжнародною участю, присвяченій 200 - річчю Харківського державного медичного університету (м. Харків, квітень 2005р.), на V ювілейній конференції, присвяченій 110-річчю Харківській обласної клінічної лікарні, науково-практичній конференції «Вклад молодих вчених у розвиток медичної науки і практики» (м. Харків, 2007), науково – практичних конференціях кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №2 Харківського національного медичного університету (2003 – 2007 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 друкованих робіт, з них 4 статті в центральних наукових журналах, що регламентовані ВАК України, 5 тез у матеріалах наукових конгресів, конференцій та симпозіумів, 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 168 сторінках друкованого тексту, українською мовою і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Текст ілюстровано 22 таблицями і 26 рисунками. Список використаних джерел містить 174 джерела кирилицею та 136 – латиною, що складає 29 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

 

Матеріали і методи дослідження. На базі Харківського обласного клінічного центру нефрології та урології у відділеннях нефрології та хронічного гемодіалізу обстежено 110 хворих на хронічну хворобу нирок I - V стадій, гломерулонефрит та 20 практично здорових осіб групи контролю. Імуноферментні дослідження проведено в центральній науково-дослідній лабораторії Харківського інституту кріомедицини та кріобіології НАН України.

Діагноз хронічної хвороби нирок, гломерулонефриту встановлено за даними клінічного обстеження хворих, об’єктивного статусу, лабораторних досліджень (загальні аналізи крові та сечі, аналіз добової протеїнурії, загального білка крові, вмісту електролітів у сироватці, рівнів креатиніну/сечовини у крові та сечі, швидкості клубочкової фільтрації). Функціональний стан нирок визначався за ШКФ, розрахунок якої виконувався за формулами Cockroft-Gault і MDRD. Також хворим проведено ЕКГ, УЗД, за показаннями – внутрішньовенну урографію, ФГДС, пункційну біопсію нирок (13 хворим). Методом твердофазного імуноферментного аналізу у крові всіх хворих визначено концентрацію IL-1в і у 97 пацієнтів - вміст інтактного FN (тест-системами ProCon IL-1в «Протеїновий контур» (С.- Петербург) і Fibronectin ELISA Kit «Technoclone» (Австрія)).

В обстеженій виборці хворих жінок та чоловіків було майже порівну: 56 (51%) і 54 (49%) відповідно. Серед здорових також дещо переважали жінки – 11 (55%). Середній вік пацієнтів становив 39,1 ± 9,6 років (від 19 до 65 років) та суттєво не відрізнявся від такого у контролі (37,9 ± 8,0 років).

Згідно з рекомендаціями II національного з'їзду нефрологів України (м. Харків, 23-24 вересня 2005р.) і Наказом МОЗ України №43/454 від 10.07.2006, усі хворі розподілені за стадіями ХХН.

1 група – 22 хворих на ХХН І стадії, ГН (креатинін - 91,2 ± 4,8 мкмоль/л, ШКФ - 120,8 ± 7,2 мл/хв/1,73 м²). 15 з них обстежено у фазі загострення ХГН, яку встановлено на підставі суб’єктивних (погіршення загального стану, посилення скарг) та об’єктивних симптомів (наростання ШОЕ, погіршення характеристик сечового осаду, збільшення добової протеїнурії, зростання показників артеріального тиску, тощо), решту - 7 хворих - обстежено у фазі клініко – лабораторної ремісії ХГН, при плановому диспансерному огляді. У 9-ти пацієнтів з ХХН І стадії, ГН визначено ізольований сечовий синдром, у 4-х – нефротичний синдром, у 7-ми - вторинну артеріальну гіпертензію та у 2-х хворих виявлено поєднання нефротичного синдрому та вторинної артеріальної гіпертензії.

2 група – 19 пацієнтів з ХХН ІІ стадії, ГН (креатинін – 118,3 ± 4,7 мкмоль/л, ШКФ - 68,0 ± 2,4 мл/хв/1,73 м²): 14 (73,6%) з них обстежено у фазі загострення ХГН і 5 (26,3%) – у фазі неповної клініко – лабораторної ремісії. До цієї групи хворих увійшли пацієнти з ізольованим сечовим синдромом (4), нефротичним синдромом (4), вторинною артеріальною гіпертензією (4) та з нефротичним синдромом і вторинною артеріальною гіпертензією (7).

3 група – 17 хворих на ХХН ІІІ стадії, ГН (креатинін - 219,2 ± 12,4 мкмоль/л, ШКФ - 43,2 ± 2,1 мл/хв/1,73 м²). У 13-ти пацієнтів діагностовано вторинну АГ (середній САТ становив 162,5 ± 7,1 мм рт ст, ДАТ - 100,6 ± 3,5 мм рт ст): ІІ ступінь АГ визначений у 6-ти пацієнтів, ІІІ - у 7-ми хворих (АГ та її ступінь визначено відповідно до рекомендацій ВООЗ і Міжнародної асоціації гіпертензії, 1999 р.). У 2-х хворих визначено нефротичний синдром. У 6-ти - гастродуоденопатію.

4 група – 12 пацієнтів з ХХН ІV стадії, ГН (креатинін - 470,6 ± 57,7 мкмоль/л, ШКФ - 21,0 ± 2,4 мл/хв/1,73 м²). За результатами дослідження червоної крові у 9-ти хворих діагностовано анемію (за критеріями ЕВРG, 2004р.). У 8 - ми пацієнтів - АГ І ступеня, у 3-х – ІІ ступінь АГ. Середня величина САТ – 150,0 ± 4,8 мм рт ст, ДАТ – 97,3 ± 2,9 мм рт ст. У 8 хворих виявлено ІХС, в 1-го – брадиаритмію. За даними ФГДС в 3-х спостереженнях діагностовано гастродуоденопатію, в 1-му – виразкову хворобу, виразку дванадцятипалої кішки.

5 група – 14 хворих на ХХН V стадії, ГН, які з різних причин не отримували замісну ниркову терапію (креатинін - 911,8 ± 93,4 мкмоль/л, ШКФ - 10,9 ± 0,9 мл/хв/1,73 м²). У всіх виявлено вторинну АГ (середній САТ становив 157,1 ± 6,1 мм рт ст, ДАТ - 95,7 ± 3,3 мм рт ст), анемію й збільшення ШОЕ (середня величина гемоглобіну - 91,5 ± 4,1 г/л, ШОЕ - 32,9 ± 6,3 мм/год). У 4-х пацієнтів встановлений діагноз ІХС, серцевої недостатності; в 4-х – гастроінтестинальні ускладнення (атрофічний гастрит, гастродуоденопатію), у 2-х – поєднання цих ускладнень.

6 група - 26 пацієнтів на ХХН V стадії, які отримували терапію ПГД (креатинін - 715,5 ± 66,7 мкмоль/л, ШКФ - 3,5 ± 1,3 мл/хв/1,73 м²). Терапія проводилась на апаратах “Fresenius Medical Care” (Німеччіна) з використанням рекомендованих витратних матеріалів (полісульфонових капілярних діалізаторів F7 HPS, F8 HPS), тричі на тиждень, по 4 години. ПГД хворі отримували на протязі від 1 до 7 років. У всіх встановлено АГ: середній показник САТ становив 161,8 ± 15,5 мм рт ст, ДАТ - 99,5 ± 8,0 мм рт ст. У 15-ти хворих виявлено хронічні серцево - судинні ускладнення (ІХС, серцеву недостатність, аритмії). У 23-х хворих визначено анемію: рівень гемоглобіну коливався від 55,0 до 110,0 г/л, у середньому – 93,1 ± 9,1 г/л, ШОЕ - від 5 до 40 мм/год, у середньому – 17,5 ± 3,27 мм/год.

Статистичну обробку результатів дослідження проведено стандартними методами варіаційної статистики в рамках програмного забезпечення Statistica for Windows, версія 6.0 (StatSoft, Inc.,США). Визначені середні величини (М), помилки їхньої результативності (m), коефіцієнт кореляції (r). Для відкидання «нульової» гіпотези, в залежності від характеру розподілу, використані t - критерій Ст'юдента для незалежних ознак або непараметричні критерії різниці. Різниця між групами вважалася статистично значимою при рівні статистичної значимості (р) меншим за 0,05. Для побудови функціональної залежності між числовими перемінними застосовували процедуру множинного регресійного аналізу з покроковим виключенням незначущих перемінних із регресійної моделі.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Встановлено значне (р < 0,01) підвищення рівня IL-1в у плазмі крові хворих на ХХН І стадії, ГН (538,0 ± 46,1 пкг/мл), у порівнянні з показником групи контролю (39,1 ± 5,8 пкг/мл). Вміст FN у плазмі цих хворих також достовірно (р < 0,05) підвищений - 128,3 ± 6,8 мкг/мл - проти 108,4 ± 4,9 мкг/мл у здорових донорів.

Вивчено концентрацію цитокіну залежно від фази захворювання. У хворих на ХХН І та ІІ стадій визначено вірогідне збільшення концентрації IL-1в у фазі загострення ХГН (510,8 ± 62,4 пкг/мл – на І стадії ХХН і 294,6 ± 58,1 пкг/мл – на ІІ стадії ХХН) у порівнянні з фазою нестійкої ремісії (274,4 ± 75,7 пкг/мл - на І стадії ХХН і 95,6 ± 15,9 - на ІІ стадії ХХН). Рівень IL-1в не нормалізується навіть у фазі клініко - лабораторної ремісії ХГН, що може свідчити про високу чутливість цього маркера щодо активності ренального запалення і необхідність спостереження за хворими, проведення лікування навіть у фазі ремісії.

Прогресування хвороби характеризується динамічним зростанням показника IL-1в і паралельним убуванням концентрації FN (табл.1).

Таблиця 1

Корелятивні взаємовідносини плазмових показників інтерлейкіну-1в і фібронектину на різних стадіях ХХН, ГН

Стадія ХХН	Кількість спостережень(n)	Показник IL-1в (пг|мл)	Показник FN (мкг/мл)	Коеф.кореляції (r)***
I	22	414,4±55,4*	126,9 ± 11,1*	-0,4
II	19	242,2 ± 54,6*	159,5 ± 20,7*	0,5
III	17	597,7 ±133,0*	130,5 ± 15,3*	-0,2
IV	12	651,2 ±150,3*	114,5 ± 9,3*	-0,5
V	14	747,6 ±157,5*	103,3 ± 13,8*	-0,3
V, ПГД	26/15**	649,9 ± 92,5*	82,9 ± 8,1*	-0,2

*р < 0,05, ** визначення концентрації IL-1в проведено 26 хворим на ХХН V, ПГД, а FN - 15 пацієнтам цієї групи, *** кореляцію проведено між показниками IL-1в і FN на кожній стадії хвороби

Виключення становила ІІ стадія ХХН, при якій визначено істотне зниження величини IL-1в при одночасному збільшенні FN. Останнє можна пояснити максимальною продукцією плазмової фракції FN на початкових етапах фібропластичних процесів в нирках при зменшенні значущості запального компонента, маркером якого виступає IL-1в.

Елевація рівня IL-1в у плазмі відповідно прогресуючому погіршенню ниркової функції, а саме від I до V стадії ХХН, обумовлена формуванням поліорганної дисфункції або стану системного хронічного запалення на тлі уремічної інтоксикації. На користь цього свідчить значне збільшення концентрації IL-1в у пацієнтів з ХХН ІІІ - V стадій, в яких діагностовано анемію, захворювання ССС (ІХС, серцева недостатність) та/або органів травлення (атрофічний гастрит, гастродуоденопатія, виразкова хвороба). У хворих на ХХН ІІІ стадії з захворюваннями органів травлення вміст IL-1в становив 708,6 ± 211,9 пкг/мл, без ускладнень - 520,1 ± 175,8 пкг/мл. У пацієнтів з ХХН ІV стадії концентрація цитокіну становила: при наявності ускладнень з боку ССС - 662,0 ± 295,5 пкг/мл, з боку органів травлення - 835,0 ± 365,7 пкг/мл, без ускладнень - 456,2 ± 59,0 пкг/мл. У хворих на ХХН V стадії, які не отримували замісну ниркову терапію, рівень IL-1в найвищий у пацієнтів з поєднанням захворювань ССС та органів травлення – 1500,0 пкг/мл, у хворих з кардіоваскулярними ускладненнями він становив 1022,5 ± 351,7, з гастроінтестинальними - 547,0 ± 173,2 пкг/мл, без ускладнень - 297,2 ± 147,4 пкг/мл. У хворих на ХХН ІV і V стадій визначений зворотний кореляційний зв'язок концентрації IL-1в з величиною гемоглобіну (r = - 0,3, р < 0,05) і прямий – з показником ШОЕ (r = 0,5, р < 0,05), що може свідчити про участь цитокіну в патогенезі анемії у хворих на ХХН Vстадії. Підтвердженням останнього виступає достовірно вищий рівень IL-1в у хворих на ХХН V стадії з анемією середньої тяжкості, ніж у пацієнтів з легким ступенем анемії – 830, 4 ± 226,1 пкг/мл (р < 0,05) і 664,8 ± 232,4 пкг/мл (р < 0,05) відповідно.

Збільшення активності IL-1в у динаміці прогресування нефросклерозу також обґрунтовано його профіброгенними властивостями, що підтверджується достовірною кореляцією показника IL-1в із плазмовим рівнем FN - основним компонентом екстрацелюлярного матрикса (табл.1). Крім того, відбувається зниження кліренсу IL-1в зі сечею і пригнічення інгібіторів цього цитокіну під дією уремічних токсинів з відповідним збільшенням його плазмової концентрації.

Динамічне зниження вмісту FN у плазмі при прогресуванні ХХН, ГН (табл.1) пояснюється зміною фізико - хімічних властивостей ГБМ і участю FN у розвитку ренального фіброзу зі збільшенням ролі тканинної фракції FN, гіперпродукція якої здійснюється фібробластами in situ по мірі прогресування нефросклерозу. На ІІІ - V стадіях ХХН, ГН низький вміст FN у плазмі обумовлений збільшенням його споживання при розвитку уремічних ускладнень: при кардіоваскулярних та/або гастроінтестинальних ускладненнях концентрація FN у плазмі є вірогідно меншою, ніж за їх відсутністю. У хворих на ХХН ІІІ стадії з захворюваннями органів травлення вміст FN становив 116, 0 ± 7,7 мкг/мл, без ускладнень - 140,7 ± 18,4 мкг/мл. У пацієнтів з ХХН ІV стадії рівень медіатора становив: при ускладненнях з боку ССС - 119,5 ± 13,2 мкг/мл, з боку органів травлення - 93,0 ± 13,9 пкг/мл, без ускладнень - 131,0 ± 17,9 мкг/мл. У хворих на ХХН V стадії вміст FN при поєднанні захворювань ССС і органів травлення становив 82,0 ± 18,0 пкг/мл, при кардіоваскулярних ускладненнях - 87,5 ± 15,1, при гастроінтестинальних - 80,0 ± 22,3 мкг/мл, без ускладнень - 108,0 ± 30,8 мкг/мл.

Показники IL-1в і FN у плазмі визначаються клінічною формою ХГН
(рис.1, 2).

Рис.1 Концентрація IL-1в у плазмі хворих на ХХН, гломерулонефрит (з урахуванням клінічної форми захворювання)

Рис.2 Концентрація FN в плазмі хворих на ХХН, гломерулонефрит (з урахуванням клінічної форми захворювання)

Найменші величини IL-1в і FN виявлено при ІСС: у хворих на ХХН І стадії рівень IL-1в становив 415,2 ± 227,3 пкг/мл, FN - 116,3 ± 31,2 мкг/мл, на ІІ стадії - 53,5 ± 23,1 пкг/мл і 97,2 ± 21,0 мкг/мл відповідно. При розгляді параметрів, що традиційно вважаються маркерами гломерулярного пошкодження, при ІСС визначений вірогідний кореляційний зв'язок показника IL-1в з протеїнурією (r = 0,4, р < 0,05), з гематурією кореляція малозначуща (r = - 0,03, р > 0,05). Рівень плазмового FN зворотно корелює з цими параметрами: з величиною протеїнурії коефіцієнт Пірсена (r) відповідав - 0,4, гематурії - r = - 0,6 (р < 0,05). Посилення гематурії супроводжується зниженням плазмового вмісту FN, що можна пояснити збільшенням його витрат: при гематурії понад 50 ер. у полі зору концентрація FN становила 74,6 ± 17,7 мкг/мл, у підгрупі від 20 до 50 ер. у полі зору - 88,6 ± 13,0 мкг/мл, а при мікрогематурії (до 15 ер. у полі зору) величина FN є найвищою - 133,5 ± 10,6 мкг/мл (р<0,05).

У хворих на ХХН І та ІІ стадій, ГН з НС визначена сильна пряма кореляція плазмового рівня монокіну з величиною протеїнурії (r = 0,7, р < 0,05), що, з одного боку, обґрунтовано патогенетичною участю IL-1в в пошкодженні гломерулярної мембрани, а з іншого – висвітлює значущість протеїнурії в стимуляції синтезу цитокінів при імунозапальному процесі в нирці. Концентрація IL-1в у плазмі крові цих хворих є високою: 351,2 ± 109,3 пкг/мл – на І стадії ХХН, 251,2 ± 90,1 пкг/мл – на ІІ стадії хвороби. При масивній протеїнурії активований плазмовими білками епітеліоцит проксимальних канальців продукує прозапальні цитокіни, зокрема IL-1в, а також FN. Це підтверджено прямою залежністю між IL-1в і FN (r = 0,3, р < 0,05). Вміст FN у плазмі хворих на ХГН з НС є найвищим на обох стадіях хвороби (161,0 ± 88,6 і 219,0 ± 85,9 мкг/мл відповідно), прямо корелює з рівнем фібриногену крові (r = 0,5, р < 0,05) та величиною протеїнурії (r = 0,7 на І стадії ХХН та r = 0,4 на ІІ стадії ХХН, р < 0,05), що віддзеркалює активну участь FN у посиленні коагуляційних властивостей крові, утворенні тромбів, й, відповідно, - у патогенезі НС. Гіперфібронектинемія може бути компенсаторною реакцією організму на значні втрати білка із сечею у вигляді посиленої продукції FN гепатоцитами. Останнє обґрунтовано прямою кореляцією плазмової концентрації FN зі вмістом загального білка крові (r = 0,9, р < 0,05) і величиною АлАТ (r = 0,7, р < 0,05). Але при масивній протеїнурії, понад 20,0 г на добу, концентрація FN в плазмі є меншою - 152,0 ± 7,8 мкг/мл (р < 0,05), ніж при добовій екскреції білка від 10,0 до 20,0 г - 170,0 ± 21,5 мкг/мл (р < 0,05). Можливо, це обумовлено «зривом» компенсаторних можливостей організму щодо підтримки білкового складу крові й проникненням плазмової фракції FN через порозну ГБМ в субендотелій, що призводить до прогресування нефросклерозу.

У хворих на ХХН І і ІІ стадій, ГН зі вторинною АГ рівень IL-1в і FN є вірогідно меншим, ніж у пацієнтів з НС: на І стадії ХХН їхні показники становили 345,7 ± 88,3 пкг/мл і 118,8 ± 26,6 мкг/мл відповідно, на ІІ стадії - 226,2 ± 147,9 пкг/мл і 122,0 ± 13,9 мкг/мл. Визначена пряма кореляція рівня IL-1в з величиною гематурії (r = 0,5 і r = 0,4 відповідно, р < 0,05) і зворотна - з показниками САТ (r = - 0,4 і r = - 0,9, р < 0,05) / ДАТ (r = - 0,3 і r = - 0,8, р < 0,05). Прогресування АГ супроводжується зниженням плазмового вмісту IL-1в на всіх стадіях ХХН. Сила й спрямованість кореляційного зв’язка FN з величинами АТ при вторинній АГ залежить від стадії хвороби: вірогідний зв'язок наявний на І стадії хвороби – кореляція пряма (r = 0,6, р < 0,05) і на ІІ стадії ХХН – кореляція зворотна (r = - 0,7, р < 0,05). На ІІІ - V стадіях ХХН виявлено лише чітку тенденцію до убування концентрації FN по мірі прогресування АГ. Можливо, це обумовлено посиленням ступеня ушкодження ГБМ з відповідним збільшенням проникнення FN до інтерстиційного простору нирки. Ймовірно, IL-1в, міжклітинний медіатор у пошкодженні судинної стінки, бере участь у процесах адгезії тромбоцитів, і, контролюючи ці взаємодії, сприяє активації функціональних властивостей тромбоцитів, а зниження вмісту FN обумовлено його міжклітинними взаємодіями з активованими тромбоцитами, коли FN виконує роль міжклітинного мосту у механізмах склеювання та формування агрегатів.

Найвища концентрація IL-1в (354,0 ± 92,6 пкг/мл) і висока - FN (182,6 ± 15,9 мкг/мл) визначена у плазмі хворих на ХХН ІІ стадії, ГН, НС зі вторинною АГ. Показник IL-1в зворотно корелює з величиною протеїнурії (r = - 0,4, р < 0,05) та убуває в процесі прогресування АГ: при АГ ІІ ступеня він становив 404,6 ± 135,4 пкг/мл, при АГ ІІІ ступеня - 316,0 ± 123,0 пкг/мл. Найбільший вміст FN у плазмі визначений при протеїнурії від 10,0 до 20,0 г на добу – 199,5 ± 24,4 мкг/мл, вірогідно менший - при протеїнурії від 3,5 до 10,0 г на добу – 155,3 ± 1,4 мкг/мл (р < 0,05), а у хворого з протеїнурією 23,4 г/добу концентрація FN становила 170,0 мкг/мл. Зменшення концентрації FN у плазмі крові відбувається також по мірі прогресування АГ.

Сила корелятивних взаємовідносин IL-1в і FN з чинниками гломерулярного пошкодження (величинами протеїнурії та гематурії) убувала прямо пропорційно стадії ХХН (на ІV і V стадіях вони не є вірогідними). Можливо це пояснюється малою їхньою значущістю в прогресуванні хвороби на стадії поширеного нефросклеротичного процесу.

Важливою є взаємозалежність досліджуваних медіаторів на різних стадіях ХХН (табл.1). На стадії збереженої функції нирок IL-1в посилює проникливість гломерулярного фільтра, і FN поступово проникає в субендотелій для участі в процесах гломерулосклерозу. Відповідно, зворотна кореляція їхніх величин при ХХН І стадії пояснюється зменшенням активності імунного запалення в нирці (маркером якого є IL-1в) на фоні поступового розвитку гломерулосклерозу (показником якого виступає FN). На ІІ стадії ХХН фібропластичні процеси йдуть поруч зі ще достатньо активним імунним запаленням у функціонуючих нефронах: визначена пряма кореляція медіаторів. Відсутність вірогідної кореляції на ІІІ стадії ХХН обумовлена переходом більшості плазмової фракції FN в тканинну для участі у розвитку нефросклерозу, а значущість локального запалення є значно меншою, ніж на попередніх стадіях хвороби. Зворотна залежність IL-1в і FN на IV-V стадіях ХХН пояснюється з позиції їхньої системної дії: IL-1в є чинником системного хронічного запалення, що лежить в основі поліорганної дисфункції при уремії, а FN – білок опсонізації, який зв’язується з пошкодженими клітинами, тканинами, гемолізованими еритроцитами, тощо.

Аналіз ефективності різновидів терапії на досліджувані показники дозволив виявити, що у хворих, які отримують терапію ГКС, вміст FN у плазмі є вірогідно вищим (154,0 ± 26,9 мкг/мл), а IL-1в – достовірно меншим (338,3 ± 100,2 пкг/мл), ніж у пацієнтів, які не отримують цей вид лікування.

У 26 пацієнтів, які отримували замісну ниркову терапію методом програмного гемодіалізу, плазмова концентрація IL-1в є дуже високою (649,9 ± 92,5 пкг/мл), вміст же FN у них є критично низьким (82,9 ± 8,1 мкг/мл). Забір крові виконувався безпосередньо перед процедурою гемодіалізу.

Гіперпродукція IL-1в у цих пацієнтів пояснюється впливом складових ектракорпорального контуру кровообігу, насамперед повторюваною взаємодією імунокомпетентних клітин крові з «чужорідною» поверхнею мембрани діалізатора в процесі тривалого лікування ГД, внаслідок чого відбувається їхня постійна активація. Про це свідчать пряма кореляція рівня цитокіну зі тривалістю перебування на замісній терапії й кількістю проведених сеансів (r = 0,7, р < 0,05), динамічне його зростання в процесі лікування ПГД: середній показник IL-1в у цих хворих 2 роки тому становив 434,2 ± 33,2 пкг/мл, при теперішньому дослідженні - 854,2 ± 45,9 пкг/мл (р < 0,05). Підвищення концентрації IL-1в (718,0 ± 135,3 пкг/мл) у пацієнтів з серцево - судинними ускладненнями (ІХС, серцева недостатність, аритмія), порівняно з хворими, які не мали цих ускладнень (501,6 ± 116,2 пкг/мл), може відбивати патогенетичний зв’язок кардіоваскулярної патології зі збільшеною експресією цитокіна. Крім того, тенденція зростання концентрації IL-1в при зменшенні величин гемоглобіну та еритроцитів крові вказує на роль монокіну в патогенезі анемії. Негативна кореляція IL-1в з показником Кt/V (r = - 0,6, р < 0,05) свідчить про те, що IL-1в може віддзеркалювати не тільки клінічний стан хворих, ускладнення субуремії, але і адекватність ПГД, напруженість процесів хронічного запалення, які посилюються при неадекватності діалізної терапії.

Низький вміст FN у крові хворих, які отримують терапію ПГД (що є вірогідно меншим, ніж в усіх інших пацієнтів та у контролі) можна пояснити його дефіцитом у результаті підвищеного споживання, дисфункцією печінки та глибоким пригніченням функції ретикулоендотеліальної системи у цих хворих, здатністю FN зв’язуватися з гепарином, який отримують пацієнти на ГД. Підтвердженням цього є значимі зворотні кореляції плазмового FN із тривалістю хвороби (r = - 0,3, р<0,05), терміном перебування на ПГД (r = - 0,4, р<0,05), Кt/V (r = - 0,5, р<0,05).

ВИСНОВКИ

 

У дисертаційній роботі вирішена актуальна задача сучасної медичної науки: на підставі вивчення концентрацій прозапального цитокіну інтерлейкіну-1в і фіброгенного фактора фібронектину у плазмі вдосконалені критерії діагностики та прогнозування перебігу хронічної хвороби нирок, гломерулонефриту, показано їхню роль у прогресуванні цього захворювання.

1.         У хворих на хронічну хворобу нирок, гломерулонефрит плазмова концентрація інтерлейкіну-1в є значно підвищеною і зростає в процесі прогресування хвороби. Вміст інтерлейкіну-1в є найменшим у ІІ стадії ХХН, при ізольованому сечовому синдромі, у фазі ремісії хвороби, максимальним – у пацієнтів з нефротичним синдромом зі вторинною артеріальною гіпертензією, та у хворих на ХХН V стадії, які не отримують замісну ниркову терапію.

2.         Рівень інтерлейкіну-1в у плазмі крові хворих на ХХН, ГН зі збереженою ренальною функцією є маркером активності імунозапального процесу в нирках; при ХХН ІІІ - V стадій цей показник відбиває ступінь системного поліорганного ураження, ускладнень уремії.

3.         Вміст фібронектину в плазмі крові хворих на ХХН, ГН підвищений, найбільше - при нефротичному синдромі. В процесі прогресування ХХН цей показник знижується, а у пацієнтів на лікуванні програмним гемодіалізом він є достовірно меншим, ніж у контрольній групі. Між величиною фібронектину у плазмі та чинниками гломерулярного ураження (артеріальною гіпертензією, протеїнурією, гематурією) встановлені корелятивні взаємозв’язки.