Основные требования к диетпитанию больных атопической БА

29. Основные требования к диетпитанию больных атопической БА

А) активное введение в рацион поливитаминов;

Б) замена животных белков, белками сои;

В) избегать потребление яиц, моркови, апельсинов.

30. Критерии второй стадии астматического статуса

А) клиника немого легкого;

Б) спутанное сознание;

В) выраженный бледный цианоз.

Ситуационная задача

Больной 62 лет, пенсионер, одинокий, проживает в неблагоустроенной квартире.

В течение 11 лет диагностируется ИБС, стабильная стенокардия напряжения, в последнее время соответствовала III функциональному классу. Постоянно использовал метокард в дозе 50 мг в сутки, нитросорбит 10 мг 4 раза в сутки. На фоне терапии стенокардия протекала с редкими типичными приступами сжимающихся болей за грудиной не более 1 раза в день по 1-2 минуты с иррадиацией в левую руку, возникающими при подъеме на лестницу менее, чем на один этаж и при ходьбе по ровному месту на расстояние 500 метров, купирующимися приемом нитроглицерина. Беспокоила отдышка при ходьбе, к вечеру отекали голени, когда прекращал прием фуросемида. Последние три дня приступы стенокардии участились до 5 раз в сутки. Ночью внезапно проснулся от приступа удушья с затрудненным вдохом, серцебиения. Болей в области сердца не было. Прием нитроглицерина под язык состояния не улучшил. Удушье длилось более часа, больной был доставлен в кардиологическое отделение.

При осмотре: положение сидя, акроцианоз. Удушье с затрудненным вдохом, ЧД – 36 ударов в минуту, отходит пенистая, розовая мокрота, дыхание клокочущее. В легких над нижними долями небольшое укорочение перкуторного звука, над всеми полями разнокалиберные влажные хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены на 3 см влево от левой средне – ключичной линии, сердечные тоны глухие, аритмичные. ЧСС – 148 в минуту, пульс 101 в минуту, слабого наполнения, АД – 95/60 мм рт.ст. Живот мягкий, печень выступает из – под реберного края на 4 см, болезненная, по Курлову 161210 см, селезенка не пальпируются. Отеки голеней и стоп. Стула нет два дня, не мочился 12 часов.

Анализ крови: СОЭ – 8 мм час, лейкоциты – 8,6109/л.э. – 1, п -1, с – 58, л – 28, м – 12. Эритроциты – 4,11012/л, Hb – 126 г/л, ЦП – 0,9, тромбоциты - 330109/л. Анализ мочи (взят катетером) – цвет соломенно – желтый, белка - нет, лейкоциты – 1-2 в поле зрения. Клетки плоского эпителия – 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ: холестерин 7,8 ммоль/л, тропониты отрицательные.

ЭКГ: фибрилляция предсердий тахисистолическая форма с числом сокращений желудочков 178 – 122 в минуту, ишемические изменения боковой стенки левого желудочка.

Решение:

I. Под влиянием триггера (провокатора) возникает приступ бронхиальной астмы, который может проявляться только редкими невыраженными кратковременными эпизодами свистящего дыхания, только кашля, особенно в ночное время, мешающего спать, только кашля, особенно в ночное время, мешающего спать, только чувство стеснения в груди или удушьем. Эти признаки могут быть изолированными или сочетаться. Приступ удушья характеризуется вынужденным положением тела – сидя с наклоном вперед и опорой руками на находящиеся впереди предметы, дистанционными свистящими хрипами, цианозом, повышенным потоотделением; учащенным дыханием, малопродуктивным кашлем, метеоризмом [4, с. 100].

Также развилось осложнение в виде астматический статус – это синдром дыхательной недостаточности, развившийся у больных с бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эфуфилином и симпотомиметикам, включая селективные бета – 2 – агонисты (беротек, сальбутамол).

Частыми причинами возникновения астматического статуса является избыточное потребление снотворных, успокаивающих средств, прием препаратов, вызывающих аллергическую реакцию со стороны бронхов.

Все это необходимо учитывать медицинской сестре при уходе за пациентами с бронхиальной астмой.

При астматическом статусе в ответ на введение спазмолитического средства или ингаляцию симпатомиметика вместо улучшения удушье нарастает, появляются боли в сердце, серцебиение, повышается АД.

Это обусловлено кардиотоксическим действием препаратов и соответствует I стадии астматического статуса.

І – стадия компенсации или отсутствия вентиляционных расстройств, которая характеризуется умеренной артериальной гипоксемией (РаО2 на уровне 60-70 мм рт. ст.) нормо- или гипокапнией (РаСО2 нормально, 35-45 мм рт. ст., или снижено в результате гипервентиляции – менее 35 мм рт. ст.).

Пациенты находятся в сознании и психически адекватны.

Эта стадия клинически проявляется многократными приступами удушья на протяжении суток и более, между которыми сохраняется бронхоспазм. Одышка умеренная, могут отмечаться акроцианоз, иногда потливость.

Наблюдаются вынужденное положение тела с фиксацией плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, множественные дистанционные сухие свистящие хрипы. OФB1 снижается до 30% должной величины.

Аускультативно в легких определяются жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие рассеянные хрипы, характерно резкое уменьшение количества отделяемой мокроты. Обычно наблюдается умеренная тахикардия, АД не изменено или несколько повышено.

Отмечаются резистентность к бронхолитической терапии, особенно к ингаляционным β-агонистам короткого действия, а также синдром рикошета (нарастание или увеличение бронхообструкции при увеличении дозы β2-агонистов).

Повышение сопротивления дыханию при АС сопровождается резким увеличением работы дыхательной мускулатуры. Мышцы, обеспечивающие вдох и создающие значительное отрицательное внутриплевральное давление, находятся в постоянном напряжении, так как уровень дыхания смещается в инспираторном направлении. Это особенно заметно по напряжению грудино-ключично-сосцевидных мышц. Отмечаются также раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи и головы.

Таблица 1

Тактика медицинской сестры

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

- систему для внутривенного вливания шприцы для в/в, в/м и п/к ведения препаратов, жгут, мешок Амбу;

- беротек, сальбутамол, вентолин, алупент в дозированном аэрозоле, преднизалон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4% - ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06% - ный раствор 1 мл (амп.), кислород.

Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронходилатирующий терапии приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должны вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удобное положение на руки с упором на руки, дать увлажненный кислород. Больной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой санацией бронхов через интубационную трубку или трахеостому. При проведении ИВЛ медицинская сестра отсасывает мокроту из дыхательных путей электроотсосом через каждые 30-40 мин и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывает мокрота в течение 15 с, повторная аспирация допускается через 3-5 мин.