Навигация
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
20325
знаков
0
таблиц
0
изображений
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Диагноз СВСМ подтверждается при аутопсии, однако существует немало клинических и эпидемиологических признаков, характеризующих данный синдром. Хотя частота синдрома в среднем составляет 2 на 1000 живорожденных, в различных этнических группах отмечается ее определенная вариабельность: 0,51 на 1000 — среди американцев азиатского происхождения и 5,93 на 1000 — среди собственно "американцев". Частота синдрома имеет и возрастные колебания в пределах от 1 месяца до 1 года с пиками в возрасте 2 и 4 месяца. Чаще всего это недоношенные дети или младенцы меньших размеров для данного гестационного возраста. В одном из опубликованных исследований сообщается, что 11 % недоношенных с бронхопульмо-нальной дисплазией впоследствии погибли от СВСМ.
Синдром редко развивается в первый месяц жизни новорожденного, что связано, вероятно, с большими возможностями анаэробного способа выживания в неонатальный период; при затрудненном дыхании артериальное POl может превышать 20торр, что обеспечивает продолжение дыхательной функции. В период развития СВСМ 30—50 % младенцев без признаков каких-либо иных заболеваний имеют острую инфекцию, обычно с локализацией в верхних дыхательных путях. Инфицирование респираторным синцитиальным вирусом сочетается с возникновением апноэ, особенно у недоношенных и у детей с предшествующим анамнезом апноэ. Отмечается также связь СВСМ со средним отитом и гастроэнтеритом. Младенцы с наличием инфекции умирают от СВСМ в более старшем возрасте по сравнению с неинфицированными; в группе инфицированных мальчики преобладают над девочками в соотношении 2:1. В неинфицированной группе отмечается равное соотношение полов. Синдром чаще наблюдается у детей из семей с более низким социально-экономическим уровнем, хотя это в равной степени относится к детской смертности вследствие любой другой причины. Нередко матери таких детей моложе 20 лет; это матери-одиночки, курящие, употребляющие наркотики (особенно кокаин) и избегающие посещения женской консультации, как до родов, так и после них. Вероятность возникновения синдрома выше в зимние месяцы и во время сна ребенка.
4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В практической деятельности врача неотложной помощи встречается множество самых различных ситуаций, в которых всегда следует помнить правило: "Исключи возможность СВСМ".
Нередко во время осмотра ребенок представляется совершенно нормальным, тогда как родители сообщают об эпизоде остановки дыхания. При этом врач должен определить, является ли описываемый родителями случай эпизодом жизнеугрожающего апноэ или он представляет какое-то иное расстройство.
Установление последовательности событий, предшествовавших остановке дыхания, может иметь ключевое значение для выяснения причинного фактора. Если у ребенка выявляется мышечная ригидность или наблюдаются клонические движения, то прекращение дыхания может представлять апноэ, возникающее после судорожного припадка. В случае судорог ребенок часто находится в бодрствующем состоянии перед возникновением апноэ. К апноэ может привести и гастроэзофагеальный рефлюкс, что случается также при бодрствующем состоянии ребенка вскоре после еды. Анамнестические данные об инфекции верхних дыхательных путей, которая сопровождается пароксизмальным кашлем с эпизодом апноэ, предполагают наличие коклюша. Апноэ может быть также связано с гипокалиемией (с судорогами или без них). Кроме того, дифференциальный диагноз включает острую инфекцию (сепсис или менингит) и кардиомиопатии. Причиной СВСМ в 5—10 % случаев может оказаться инфантильный ботулизм.
Оценка состояния внешне здорового младенца с указаниями на апноэ (в рассказе родителей) иногда весьма проблематична. Родители могут ошибочно интерпретировать акроцианоз, срыгивание после еды или изменение цвета кожных покровов во время дефекации как эпизод апноэ. Следует тщательно расспросить родителей о том, что они предприняли для восстановления дыхания ребенка (например, стимуляция сердечной деятельности или дыхание "рот в рот"). Если обошлось без проведения каких-либо реанимационных мероприятий, то прогноз вполне благоприятен. И напротив, необходимость прибегнуть к дыханию "рот в рот" свидетельствует о серьезности случая. Определение неритмичного дыхания или сниженного мышечного тонуса при осмотре ребенка помогает в диагностике едва не возникшего СВСМ.
Иногда в отделение неотложной помощи доставляются дети, не полностью реанимированные (при первоначальных мероприятиях). В таких случаях проводится интенсивная сердечно-легочная реанимация, если только не появляются признаки необратимого смертельного исхода (сетчатая цианотическая мраморность кожи, рН крови порядка 6 и др.). Довольно часто удается восстановить сердечную деятельность даже после ее продолжительной остановки. Младенческое сердце обладает удивительной жизнестойкостью, и сердцебиение может возобновиться даже после необратимых патологических изменений в мозге.
5. ОБСЛЕДОВАНИЕ
Все младенцы, пережившие эпизод СВСМ, а также дети с анамнезом апноэ и (или) цианоза, как правило, госпитализируются. Оценка состояния таких детей предусматривает исключение курабельных причинных факторов апноэ и (в случае их отсутствия) определение степени риска повторного возникновения СВСМ, что наблюдается (по имеющимся данным) в 20— 100 % подобных случаев.
Оценка состояния ребенка включает тщательный сбор анамнеза (особенно детальное описание самого эпизода апноэ) с учетом перинатальных и эпидемиологических факторов, связанных с СВСМ. Поскольку предрасположенность к СВСМ носит наследственный характер, необходимо выяснить, не было ли в семье других внезапно умерших младенцев. В первоначальных публикациях предположительно сообщалось о том, что братья и сестры (сиблинги) жертв СВСМ имеют повышенный риск возникновения данного синдрома (примерно в 10 раз больше, чем в остальной популяции). Более поздние исследования чаще всего показывают двукратное повышение частоты СВСМ среди сиблингов. Семейные случаи СВСМ могут также свидетельствовать о плохом обращении с детьми в данной семье. Хотя плохое обращение с младенцами нечасто бывает причиной СВСМ, в литературе имеются описания подобных случаев. Плохое обращение с детьми как причина их смерти выявляется примерно в 2000 случаев ежегодно. Наличие кровоподтеков, переломов трубчатых костей, внутренних кровотечений, признаков явно небрежного ухода за ребенком или травмы в области ноздрей свидетельствует о дурном обращении с детьми в семье. Подозрение на дурное обращение возрастает и при получении данных, практически не соответствующих обычному развитию синдрома. Опубликованы интересные данные анализа ситуации наступления смерти у 26 младенцев; у 23 из них исследование обстоятельств смерти свидетельствует о несчастном случае. Проведение подобных исследований выходит за пределы интересов врача ОНП; однако необходимо помнить о возможной роли случайной или преднамеренной травмы у некоторых жертв СВСМ.
Проводится полное объективное исследование с тщательной неврологической оценкой; следует обратить особое внимание на наличие признаков каких-либо повреждений. Первоначальные лабораторные исследования включают полный клинический анализ крови, определение сывороточных электролитов, сахара крови, уровня кальция, фосфатов и магния. Осуществляется ЭКГ в 12 отведениях. При септическом состоянии в большинстве случаев показаны культуральные исследования крови, анализ, СМЖ, посев мочи и рентгенография грудной клетки. Кал ребенка следует направить в лабораторию для посева на клостридии и выявления ботулинических токсинов. При необходимости проводятся дополнительные исследования: определение уровня аминокислот в моче и сыворотке крови; ЭЭГ во время сна и бодрствования; рентгенография черепа; исследование с барием и КТ-сканирование.
В стационарных условиях осуществляется мониторинг апноэ. В большинстве стационаров имеется возможность получения пневмограмм, позволяющих выявить нарушения ритма дыхания или аномалии, связанные с эпизодами апноэ. Полисомнография позволяет количественно определить воздушный поток, проходящий через рот и нос, и выявить обструктивное апноэ; это довольно сложное исследование выполняется в специальных лабораториях. Некоторые лечебные центры располагают необходимым оборудованием для оценки реакции на вдыхание СО2 и уменьшение FlOl.
Похожие работы
... Табачный перегар. А в дыме том инфаркт, склероз, Рак легких и катар…» О вреде курения Главные компоненты табачного дыма Никотин является наркотическим веществом в табаке. Усилия по замедлению табачной эпидемии часто ...
... , в контрольной группе - 22%.". Австралийские ученые доказали, что существует прямая связь между ростом онкологических заболеваний и электромагнитным излучением мобильного телефона. Споры о воздействии электромагнитного излучения аппаратов сотовой связи на здоровье пользователей ведутся уже несколько лет, при этом самым главным аргументом защитников радиотелефона было отсутствие достоверных ...
... тема критериев отбора реципиентов, которую можно назвать проблемой «права на орган». Кроме этого, перед клинической трансплантологией встаёт целый ряд других этических проблем, среди которых прослеживается тема отношения медицинских работников к жизни и смерти в недопустимости купли-продажи донорских органов, что может привести к тому, что человеческое тело превратится в товар. В связи со ...
... в соответствии с действующим законодательством и системой управления охраны труда [1-3]. 13 Заключение В данном дипломном проекте, в соответствии с заданием рассматривались вопросы модернизации телекоммуникационного оборудования в ЗАО “Кузбассэнергосвязь”. Исходя из расчета необходимого числа каналов, была выбрана система передачи OptiX OSN 3500 фирмы «Huawei Technologies». Был ...
0 комментариев