Синдром раздраженного кишечника

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСАМИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ВПТ

Куратор:

студент 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Пономарева Владимира Семеновича.

Кли­ни­че­ский ди­аг­ноз:

а). Ос­нов­ное за­бо­ле­ва­ние: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи, стадия обострения.

б). Со­пут­ст­вую­щие за­бо­ле­ва­ния: Хронический холецистит. Эрозивный бульбит. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Эрозивный эзофагит. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Внутренний геморрой вне обострения. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Гиперплазия простаты.

в). Ос­лож­не­ния ос­нов­но­го за­бо­ле­ва­ния: — .

Ижевск, 2006 г.

ОБ­ЩИЕ СВЕ­ДЕ­НИЯ

Пономарев Владимир Семенович 57 лет, д.р. 6.08.1948 г. Пол: мужской На­цио­наль­ность: рус­ский Место работы: «Ижмаш», начальник отдела Семейное положение: женат Место жительства: ул. Клубная 23-13 Дата заболевания: 2004 г. Да­та по­сту­п­ле­ния в кли­ни­ку: 7 июля 2006 го­да, 10⁰⁰

 

АНАМ­НЕЗ

1. АНАМ­НЕЗ НА­СТОЯ­ЩЕ­ГО ЗА­БО­ЛЕ­ВА­НИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

1.1.     Жа­ло­бы боль­но­го при по­сту­п­ле­нии. Жалуется на чувство дискомфорта и тянущие боли внизу живота, преимущественно в подвздошных областях, не связанные с приемом пищи и физической нагрузкой, более выраженные при вставании, иногда приступообразно усиливающиеся, не беспокоящие ночью; имеются жалобы на частый (3-4 раза в сутки), жидкий стул со слизью; акт дефекации болезненный, возникает на высоте болей, обычно через 30 минут после приема пищи (преимущественно после завтрака), после акта дефекации боли проходят или значительно уменьшаются; периодически в течение дня возникают ложные позывы к дефекации. Также имеются жалобы на вздутие живота, тяжесть в эпигастрии после еды.

1.2.     Раз­ви­тие и те­че­ние бо­лез­ни. Счи­та­ет се­бя боль­ным с 2004 го­да, ко­гда впер­вые ста­ли возникать боли внизу живота, императивные позывы к дефекации, учащение актов дефекации до 3 и более раз в сутки с появлением жидкого стула со слизью. Заболевание с 2004 года не прогрессирует. По поводу данного состояния к врачу впервые обратился лишь в мае 2006 г., проходя санаторно-курортное лечение в санатории «Варзи-Ятчи». В последний месяц отмечается ухудшение состояния, выражающееся в усилении болей и учащении стула. Обратился к участковому терапевту, был направлен на стационарное лечение в гастроэнтерологическое отделение МСЧ «Ижмаш» с диагнозом: синдром раздраженного кишечника.

2. АНАМ­НЕЗ ЖИЗ­НИ

(ANAMNESIS VITAE)

Ме­сто ро­ж­де­ния – город Ижевск. Со­ци­аль­ное по­ло­же­ние: рабочий. В ран­нем воз­рас­те в раз­ви­тии от свер­ст­ни­ков не от­ста­вал. Об­ра­зо­ва­ние – сред­нее спе­ци­аль­ное. Пи­та­ние не­ре­гу­ляр­ное, не­раз­но­об­раз­ное, ка­ло­рий­ность сред­няя. Пе­ре­не­сен­ные за­бо­ле­ва­ния: в дет­ст­ве пе­ре­нес ОРЗ, ветряную оспу, эпидемический паротит.

Слу­жил в ар­мии в 1966 – 1968 гг.

Вред­ные при­выч­ки: не курит, упот­реб­ле­ние ал­ко­го­ля умеренное.

На­след­ст­вен­ность не отя­го­ще­на. У матери был калькулезный холецистит, у отца – гастрит. У род­ст­вен­ни­ков от­сут­ст­во­ва­ли ту­бер­ку­лез, си­фи­лис, ал­ко­го­лизм, пси­хи­че­ские бо­лез­ни и зло­ка­че­ст­вен­ные но­во­об­ра­зо­ва­ния.

Ал­лер­го­ло­ги­че­ский анам­нез: непереносимости лекарственных средств и продуктов питания не отмечается. Пе­ре­ли­ва­ния кро­ви не про­во­ди­лось.

ОБЪ­ЕК­ТИВ­НОЕ ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ

ОБ­ЩИЙ ОС­МОТР БОЛЬ­НО­ГО

Об­щее со­стоя­ние удов­ле­тво­ри­тель­ное. По­ло­же­ние ак­тив­ное. Соз­на­ние яс­ное. По­ход­ка уве­рен­ная. Осан­ка пря­мая. Вы­ра­же­ние ли­ца обыч­ное. Фор­ма го­ло­вы не из­ме­не­на. Квад­рат­но­го, ба­шен­но­го че­ре­па нет, раз­мяг­че­ние кос­тей че­ре­па от­сут­ст­ву­ет. Моз­го­вой че­реп пре­об­ла­да­ет над ли­це­вым.

Глаз­ные ще­ли рас­по­ло­же­ны сим­мет­рич­но. Сли­зи­стая скле­ры, конъ­юнк­ти­вы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски. Зрач­ки оди­на­ко­вые, пра­виль­ной фор­мы. Ре­ак­ция на свет жи­вая, со­дру­же­ст­вен­ная. Сим­пто­мы Гре­фе, Ме­биу­са, Штель­ва­га, нис­тагм от­сут­ст­ву­ют.

Спин­ка но­са: за­па­да­ния нет; ис­крив­ле­ние но­со­вой пе­ре­го­род­ки, де­фек­ты, сед­ло­вид­ный нос от­сут­ст­ву­ют. Кры­лья но­са в ак­те ды­ха­ния не уча­ст­ву­ют. Но­со­губ­ные склад­ки сим­мет­рич­ны. Уг­лы губ на­хо­дят­ся на од­ном уров­не; тре­щин, за­ед, вы­сы­па­ний нет. Гу­бы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски.

Язык вы­со­вы­ва­ет­ся по сре­дин­ной ли­нии, име­ет­ся бе­лый на­лет; со­соч­ки вы­ра­же­ны, от­пе­чат­ков зу­бов нет. Зад­няя стен­ка глот­ки глад­кая, бле­стя­щая, фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски; на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет.

Не­бо фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов, кро­во­из­лия­ний нет. Мин­да­ли­ны фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, на­ле­тов кро­во­из­лия­ний, гной­ных про­бок, гной­ни­ков ла­ку­нах нет.

Дес­ны ро­зо­вые, кро­во­то­чи­во­сти, гное­те­че­ния нет.

Зу­бы: ка­ри­оз­ные по­ра­же­ния от­сут­ст­ву­ют, зуб­ных про­те­зов нет, все зу­бы при­сут­ст­ву­ют.

Шея сред­них раз­ме­ров, кро­ве­на­пол­не­ние со­су­дов нор­маль­ное; кри­во­шеи, ог­ра­ни­че­ния дви­же­ния нет; во­рот­ни­ка Сто­кса, оже­ре­лья Ве­не­ры нет. Щи­то­вид­ная же­ле­за не паль­пи­ру­ет­ся.

За­пах те­ла и вы­ды­хае­мо­го воз­ду­ха фи­зио­ло­ги­че­ский. Те­ло­сло­же­ние пра­виль­ное. Кон­сти­ту­ция гиперстеническая. Повышенное пи­та­ние. Под­кож­ная жи­ро­вая клет­чат­ка – 2,5 см в об­лас­ти ре­бер­ной ду­ги.

Кож­ные по­кро­вы фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски; сы­пи, язв, про­леж­ней нет. Кол­ла­те­раль­ное кро­во­об­ра­ще­ние от­сут­ст­ву­ет.

Ово­ло­се­ние по муж­ско­му ти­пу. Ног­ти фи­зио­ло­ги­че­ской ок­ра­ски, рас­слое­ния, ис­чер­чен­но­сти нет. Ног­тей в ви­де «ча­со­вых сте­кол», паль­цев в ви­де «ба­ра­бан­ных па­ло­чек» нет.

Паль­па­ция ко­жи: тур­гор со­хра­нен, влаж­ность со­хра­не­на, эла­стич­ность ко­жи на тыль­ной сто­ро­не кис­тей сни­же­на.

Лим­фо­уз­лы: око­ло­уш­ные, соб­ст­вен­но шей­ные, за­уш­ные, под­че­лю­ст­ные, над­клю­чич­ные, под­клю­чич­ные, под­мы­шеч­ные, под­ко­лен­ные, – не паль­пи­ру­ют­ся.

Кос­ти без­бо­лез­нен­ны, не де­фор­ми­ро­ва­ны, опор­ная функ­ция не на­ру­ше­на. Сус­та­вы: дви­же­ния в пол­ном объ­е­ме, без­бо­лез­нен­ны, ко­жа над сус­та­ва­ми не из­ме­не­на. Мыш­цы без­бо­лез­нен­ны; функ­ции и си­ла не из­ме­не­ны и сим­мет­рич­ны. По­зво­ноч­ник име­ет фи­зио­ло­ги­че­ские из­ги­бы, без­бо­лез­нен­ный; дви­же­ние в пол­ном объ­е­ме.

Оте­ков на ли­це, кре­ст­це, го­ле­нях нет.

ИС­СЛЕ­ДО­ВА­НИЕ СИС­ТЕ­МЫ ДЫ­ХА­НИЯ