Анализ мочи 15.09.2006г

1. Анализ мочи 15.09.2006г

а) Общий:

цвет-с/ж

реакция-нейтральная

удельный вес-1011

белок, сахар-отрицательный

лейкоциты-5-6 тыс.

эпителий-1-2 в п/з

б) по Нечипоренко

лейкоциты-1500

эритроциты-500

2.Общий анализ крови 15.09.2006г

Эритроциты-4.2 тыс.

Гемоглобин-129

ЦП-0.36

Тромбоциты-152

Лейкоциты-13.8

Эозинофилы-1

П/Я-9

С/Я-66

Лимфоциты-11

Моноциты-13

Длительность кровотечения-12мин.15сек.

СОЭ-32

3.Биохимический анализ крови 15.09.2006г

Общий билирубин-16.0 мкмоль/л

Прямой билирубин-4.0мкмоль/л

Непрямой билирубин-12.0 мкмоль/л

Глюкоза-4.5ммоль/л

АСТ-29ммоль/л

АЛТ-17ммоль/л

Мочевина-4.0ммоль/л

Общий белок-68.0ммоль/л

Креатинин-0.068ммоль/л

4.Система гемостаза 15.09.2006г

Больной контроль

АПТВ 32 33 Протромбиновое время 12 12

Фибриноген 4.7 г/л.

РФМК в плазме 12.0 мг/%

Функциональные методы:

УЗИ:14.09.2006г

БПР-92.5 мм. соответствует 38 нед.

ОГ-329 мм. - соответствует 38-39 нед.

ОЖ-323мм.- соответствует 36 нед.

ДБ-75.2мм.- соответствует 38 нед.

Сердцебиение плода ритмичное,140 ударов в минуту.

ДМ:

ДДП: 2 маточные артерии 1.9/2.0

ДП:2 артерии пуповины 2.38

ТП:2 аорта 4.7

ООВ:1(2:1) внутренняя сонная 2.8

СЗП:1(2:2:1)

Плацента по передней стенке, высоко, выше внутреннего зева, толщина 34мм. 3 степени зрелости.

Заключение: Беременность 39недель, ХФПН, субкомпенсированная по СЗРП 1степени ассиметричная форма.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Клинический диагноз:

Беременность 39 недель,

Продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез,

ХФПН, субкомпенсированная по СЗРП 1 степени с нарушением кровообращения 1Б, ассиметричная форма.

Определение срока родов:

по последней менструации: последняя менструация началась 10 декабря, от этой даты отсчитывают назад 3 календарных месяца и прибавляют 7 дней. Предполагаемый срок родов – 17.09.2006 г;

по высоте стояния дна матки: ВДМ равна 35см., что соответствует середине расстояния между пупком и мечевидным отростком (отмечается некоторое опущение за последнюю неделю), окружность живота 95см., отмечается незначительное баллотирование головки над входом в малый таз – все это является подтверждением поставленного срока гестации;

По мнению женщины, предполагаемый срок родов – 17.09.2006 г.

Приемами Леопольда-Левицкого при наружном акушерском исследовании выявлено:

Продольное положение плода, т.к. одна из крупных частей плода расположена в дне матки. Головное предлежание, т.к. над входом в таз женщины находится головка плода. Вторая позиция, т.к. спинка плода обращена к правой стенке матки. Передний вид, т.к. спинка обращена кпереди.

Акушерско-гинекологический анамнез осложнен из-за проведенного в 2001г. медицинского аборта (первая беременность).

По данным УЗИ беременность 39 недель, ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1 степени, ассиметричная форма.

ПЛАН ВЕДЕНИЯ И ПРОГНОЗ РОДОВ:

1. Роды вести консервативным путем

2. Профилактика гипоксии плода

3. Биомониторинг плода

1-й период родов – необходимо проводить контроль за общим состоянием роженицы, оценку сократительной способности матки, тонуса матки, характером родовой деятельности. Проведение наружного акушерского исследования каждые 4 часа, КТГ.

2-й период родов – наблюдение за общим состоянием роженицы, контроль за поступательным движением головки, оказание ручного пособия, защита промежности, при необходимости – перинео - или эпизиотомия. Профилактика кровотечения.

3-й период родов – наблюдение за родильницей, контроль отделения последа, профилактика кровотечения (полное опорожнение матки, проверка целостности стенок матки + при необходимости введение утеротоников (окситоцин или метилэргометрин)), холод на матку на 2 часа.

Прогноз родов для матери и плода благоприятный.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВОГО АКТА

1 период:

19.09.2006г.

7 часов.

Влагалищное исследование: шейка матки по оси таза, сглажена, края тонкие, открытие 3.5-4см..Плодный пузырь цел, вскрыт инструментально – излились 5мл. светлых вод.

9 часов.

В связи с отсутствием родовой деятельности ввели эндопрост, спазмолитики для родовозбуждения

11 часов.

Общее состояние удовлетворительное : температура тела 36.8°С, АД 110/80, пульс 77 ударов в мин. Схватки через 3 минуты по 35 секунд нормальной силы. Головка малым сегментом над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 140 ударов в минуту. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, податливые, открытие 6-7см., стреловидный шов в поперечном размере.

Назначили:

а) клофелин 0.000075

б) спазмолитики

в) энзопрост отменили из-за повышения АД.

12 часов 50 минут.

Схватки через 1.5 минуты по 55 секунд нормальной силы. Головка на тазовом дне.

2 период

13 ч.05мин.

Состояние удовлетворительное, АД 120/90, пульс 80 уд. В мин. температура тела 37°С. Потуги через 1-2 минуты по 50 секунд нормальной силы, головка врезывается. На высоте одной из схваток сделана эпизиотомия всвязи с угрозой разрыва промежности.

13 ч.20мин.

На высоте одной из потуг родился живой, доношенный плод женского пола. Массой тела 3268гр, длинной 51см. Оценка по шкале Апгар 8-9. Проведена профилактика гонобленореи.

3 период

13 ч30 мин.

Общее состояние удовлетворительное, АД 110/70,пульс 70 уд. в мин.,

Температура тела 36.7°С. Послед отделился и выделился самостоятельно. Плацента и оболочки целые. Кровопотеря примерно 250мл.

Шейка матки осмотрена в зеркалах, цела. Эпизиотомия зашита кетгутом на кожу.

Ранний послеродовый период.

14 часов

Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД 110/70,пульс 70 ударов в минуту, температура тела 36.6°С.Кожные покровы нормальные. Матка плотная на уровне пупка. Переведена в послеродовую палату.

АНАЛИЗ РОДОВ

Продолжительность родов 6 ч.30мин. (1 период: 6 часов; 2 период: 20 мин.; 3 период: 10мин.) Правильное ведение и обезболивание родов позволило избежать осложнений.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Срочные роды 1 в 39 недель, зрелым плодом.

Продольное положение, головное прилежание, вторая позиция, передний вид. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез.

ХФПН субкомпенсированная по СЗРП 1 степени, ассиметричная форма, нарушение кровообращения 1Б.

Эпизиотомия.

ЭПИКРИЗ

… 08.09.1985г. поступила 14.09.2006г. После проведенных исследований был поставлен диагноз: беременность 39 недель, продольное положение, передний вид, вторая позиция, головное предлежание. ХФПН, СЗРП 1 степени ассиметричная форма.

19.09.2006г. срочные роды. В 13ч. 20мин. Произведена эпизиотомия.

На высоте одной из потуг родился живой, доношенный плод женского пола. Массой тела 3268гр, длинной 51см. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Через 10 минут родился послед без признаков инфарктов, целый.

Родильница переведена в послеродовое отделение, ребенок – в отделение новорожденных, обе в удовлетворительном состоянии. Течение послеродового периода без осложнений.