Биохимический анализ крови:  06.04.06

1. Биохимический анализ крови:  06.04.06.

Показетели	Лабораторные данные	Норма
Протромбиновый индекс	107	6,9-10,5%
Мочевина	8,2	2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин	92	44-132 ммоль/л
Билирубин	21,4	8,5-20,5 ммоль/л
Глюкоза	4,9	3,5-5,5ммоль/л
Холестерин	4,8	3,6-6,7 моль/л
АСТ	4,0	до 25,2
АЛТ	7,9
КФК	218	70-190 мкат/л
Γ-ГТП	29	7-50 мкат/л
К+	4,9	4-5 ммоль/л
Na+	145	130-140 ммоль/л

Общий анализ крови:

Показатели	05.04.06	19.04.06	Норма
Гемоглобин	196	164	118-168 г/л
Эритроциты	5,6	4,9	4,5-5,5 мм
Цвет.пок-ль	1,1	0,97	1,0
Лейкоциты	6,4	9,5	6-800
ПЯН	3	-	4
СЯН	62	-	63
Эозинофилы	2	-	3
Лимфоциты	29	-	23
Моноциты	4	-	6
РОЭ	-	7	до 15

 

Исследование мочи: 05.04.06

Показатели	Лабораторные данные	Норма
Количество	170 мл
Цвет	соломенно-желтая	соломенно-желтая
Прозрачность	полная	полная
Реакция	щелочная	кислая
Белок	нет	нет

Микроскопическое исследование:

·          Эпителий плоский - нет

·          Эпителий переходный - нет

·          Лейкоциты 0-1 в поле зрения

·          Соли фосфаты + + + +

ЭХОКГ

Клапан аорты:

Диаметр на уровне клапанов 3,2 см; диаметр аорты на уровне входящего отдела 3,0 см; поражение клапана; створки утолщены; стенки аорты уплощены.

Митральный клапан:

Открытие 2,4 см; поражение клапана; створки утолщены;

ŪЕ = ŪА = 0,48 м/сек;

ВИР = 163 м/сек;

Регургитация II – III степени на МК.

Трехстворчатый клапан:

Регургитация II степени.

Клапан легочного ствола:

Диаметр легочного ствола 2,5 см;

Нижняя полая вена 17 мм (норма – 13 – 18 мм).

Левый желудочек:

КДР 3,8 см (норма – 35 – 56 см);

КДО 62 мл;

КСР 3,0 см (норма 21- 41 см);

КСО 35 мл.

Межжелудочковая перегородка:

Диастолическая толщина 1,4 см (норма – 7 – 11 мм);

Характер движения правильный.

Задняя стенка ЛЖ:

Диастолическая толщина 1,5 см.

Характер движения – гипокинез.

ПЖ (п/з) 25 мм (норма – 7 – 23 мм);

ЛП (п/з) 40 мм (норма – 19 – 40 мм);выявлены рубцовые изменения по

задней стенке;

ФВ 43,5%

FS 21,1%

УО 27 мл.

Заключение: умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ, ДДЛЖ по рестриктивному тину, признаки атеросклероза аорты, снижение сократительной способности миокарда, нарушение локальной сократимости по задней стенке в виде гипокинеза, рубцовые изменения по задней стенке ЛЖ, митральная, трикуспидальная регургитация II степени.

Описание ЭКГ:

1. Ф.И.О.: Диков Владимир Николаевич

2. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,

3. Характер проведения синусового импульса: регулярный,

4. ЧСС: 63 ударов в минуту,

5. Угол ά = -40˚ (отклонение влево)

Посиндромальное описание ЭКГ:

1.         Выражена незначительная гипертрофия левого предсердия.

Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов Р_I, P_II, aVL, V_5,6 нет, небольшое увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁ и формирования отрицательного зубца Р_V1, двухфазного зубца Р _III, общая длительность зубца Р более 0,1 с.

2.         Гипертрофии правого предсердия нет.

В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V₂ зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V_5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,10 с.

3. Гипертрофии левого желудочка нет.

Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V₅, V₆ и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V₁, V₂ нет. R_V4<R_V5 (R_V4= 16мм, R_V5= 17мм), R_V5,6+S_V1<35мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V₅, V₆, смещение электрической оси сердца вправо нет (R aVL = 0,5мм), смещения сегмента ST ниже изолинии нет, отрицательного и двухфазного зубца Т нет, длительность интервала QRS в V₅, V₆  менее 0, 05 с.

4.         Гипертрофии правого желудочка нет.

Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в R_V2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V₅, V₆ комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V_{1, 2} нет.

5.         Очаговых поражения миокарда нет.

Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.

Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в R_{V1, 2} нет.

Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.

Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.

 

IX. Клинический диагноз

 

Основное заболевание: стенокардия напряжение II-III степени, постинфарктный кардиосклероз.

Обоснование диагноза:

На основании жалоб больного на покалывания по всей груди, особенно частые в зимний период, отдающие в левую руку, левую лопатку, кашель, одышку, отеки на ногах ближе к вечеру, томные боли в ногах (в икроножной мышце) при ходьбе более 100м, ограничение физической активности активности при подъёме на 1 этаж в нормальном состоянии более 300м (до 300м).

Установлено наличие заболевания – стенокардия напряжение II-III степени.