Схема написания академической истории болезни по акушерству

СХЕМА НАПИСАНИЯ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО

АКУШЕРСТВУ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

Зав. кафедрой Преподаватель

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ

Ф. И.О. (пациентки)

Предварительный диагноз:

Клинический диагноз:

Заключительныи диагноз:

Фамилия, имя, отчество студента Группа

Время курации с _____ по _________

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф. И.О.

Дата и год рождения

Возраст

Адрес

Место работы, должность

Регистрирован ли брак

Дата поступления

Дата начала курации

диагноз

ЖАЛОБЫ

В данном разделе необходимо отразить субъективные ощущения беспокоящие пациентку во время первичного осмотра, записываются со слов беременной. Необходимо выделить основные жалобы и второстепенные.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ БЕРЕМЕННОСТИ)

Anamnesis morbi

Раздел рекомендуется начать с указания даты начала последних месячных, затем необходимо описать течение беременности до обращения в медицинское учреждение, чаще всего в женскую консультацию или гинекологический стационар.

Дата первичного обращения и срок беременности (дата постановки на учет в женскую консультацию) указываются, по возможности, точно.

Обязательным является описание динамики наблюдения за беременной (вес, давление и т.д.)

Anamnesis morbi вклюпает и себя сведения о проведенных обследованиях с их оценкой.

При прохождении пациенткой амбулаторного или стационарного лечения указывается диагноз, лечебные мероприятия, исход заболевания.

Прошла ли пациентка курс исихопрофилактической подготовки к родам.

Заканчивая раздел, Вы указываете причины данного обращения (госпитализации).

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЙ

Anamnesis vitae

В данном разделе должны быть отображены периоды жизни пациентки с указанием особенностей их течения (перечислите заболевания начиная с детства, нахождение на диспансерном учете).

Обязательно указываются условия быта и труда не только при беременности, но и за другие периоды жизни.

Отдельным пунктом выделяется: половой анамнез

возраст начала месячных, их регулярность, длительность, субъективные ощущения во время месячных, обильность.

Паритет

Вредные привычки беременной, мужа (употребление наркотиков, алкоголя, курение).

возраст мужа

аллергоанамнез

наличие в анамнезе гемотрансфузий.

Status praesens

Состояние, сознание, положение. Конституция. Рост, вес до беременности и на момент госпитализации в стационар. ИМТ, температуру тела, кожный покров, видимые слизистые. Подкожно - жировая клетчатка. Периферические отеки (есть или нет, если есть - где конкретно). Лимфатические узлы. Молочные железы - оценка по Танеру, данные пальпации молочной железы, форма сосков, целостность их эпителиального покрова, характер пигментации околососкового кружка, выделение из сосков.

Мышцы, их развитие, тонус и сила. Суставы, их конфигурация, движения.

Органы дыхания: грудная клетка, ее форма, тип дыхания. ЧДД. Перкусия, аускультация.

Органы кровообращения: видимая пульсация. Верхушечный толчок. Границы абсолютной и относительной тупости соответствуют аускультация ЧСС = PS, его характеристика.

Артериальное давление на обеих плечевых артериях (проба с поворотом, среднее артериальное давление). Изменения периферических вен.

Органы пищеварения: живот увеличен за счет беременной матки, пальпация живота. Симптомы раздражения брюшины. Перистальтика. Печень, селезенка.

Органы мочевыделения: состояние поясничной области (сглаженность, припухлость) симптом поколачивания. Дизурические расстройства. Мочеиспускание.

Нервная система и психическая сфера: ориентация в пространстве и времени. Нарушение режима сна и бодрствования, сухожильные рефлексы.

Эндокринная система: щитовидная железа.

Оценка молочных желез по Таннеру.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Наружный осмотр живота (отметить увеличение живота, его форму), с указанием высоты стояния дна матки и окружности живота, измеренные сантиметровой лентой.

Производится подсчет предполагаемой массы плода.

2. Наружное акушерское исследование с применением методов Леопольда Левицкого.

При описании проведения приемов описывайте цель исследования, методику у обследуемой пациентки и полученные результаты.

3. Наружная пельвиометрия.

Измеряем размеры

distancia spinarum

distancia cristarum

distancia trochanterica

conjqets externa

прямой размер выхода таза

поперечный размер выхода таза

высота лона

лонный угол

ромб Михаэлиса

индекс Соловьева.

Измерение производится самостоятельно, с оценкой каждого размера.