ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

4. ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Травма

Больные дети, как правило, компенсируют острую потерю объема, составляющего менее 25 % их объем крови. Клинически у них отмечаются тахикардия, уменьшение наполняемости капилляров после надавливания, влажно-липкая кожа, снижение пульсового давления и нарушение восприятия при нормальном (или аномальном) АД. Гипотензия может быть поздним признаком приближающейся циркуляторной недостаточности. Лечение детей с компенсированным и декомпенсированным шоком вследствие травмы включает введение больших количеств жидкости соответственно продолжающимся потерям. При этом может использоваться физиологический раствор или лактат Рингера в виде болюсов в 20 мл/кг, которые вводят как можно быстрее (25 % от объема крови при расчете 80 мл/кг). Больной должен постоянно наблюдаться; при этом контролируются пульс, АД, перфузия и количество выделяемой мочи. Если в ответ на введение жидкостных болюсов происходит падение АД, то назначается переливание крови и исследуются возмож­ные источники продолжающихся потерь.

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз характеризуется следующим:

1) уменьшением как внутриклеточного, так и внеклеточного объема;

2) осмотическим дисбалансом между компартментами;

3) метаболическим ацидозом;

4) дефицитом калорий.

При умеренном или тяжелом диабетическом кетоацидозе дефицитная терапия приближается к таковой при диарее, однако здесь необходимо отметить ряд важных моментов. Регидратацию и снижение сывороточной глюкозы следует проводить медленно во избежание осложнений ЦНС (отек). Вве­дение бикарбоната должно быть обоснованным: при рН крови ниже 7,1 или при значении бикарбоната сыворотки менее 10. Менее выраженный ацидоз обычно отвечает на адекватную регидратацию и терапию инсулином. Дегидратация корректируется с помощью физиологического раствора (10 % дефицита при тяжелом диабетическом кетоацидозе). Как правило, отмечается существенный дефицит калия, поэтому на ранних этапах лечения назначается максимальное количество калия. Необходим тщательный и частый контроль уровня глюкозы, рН, К и РО₄.

Интоксикация салицилатами

При отравлении салицилатами дегидратация обусловлена большими потерями воды при дыхании, а также голоданием, жаждой, потливостью и увеличенным выделением мочи.

Лечение направлено на коррекцию дегидратации, гипокалиемии и метаболического ацидоза. При этом рекомендуется следующее:

1) в первые 2 ч вводить D₅ 0,33NS при 25 мЭкв/л NaHCOj со скоростью 10—15 мл/кг в час;

2) затем вводить D₅ 0.25NS при 20 мЭкв/л NaHCO, и 40 мЭкв/л КС1 со скоростью 5—10 мл/кг в час.

Цель — достижение диуреза в 3—6 мл/кг в час. В случаях тяжелого метаболического ацидоза можно осто­рожно добавлять 1—2 мЭкв/кг NaHCO₃ каждые 1—2 часа до дос­тижения рН плазмы 7,5.

Кистозный фиброз

Кистозный фиброз (муковисиидоз) является наследственным заболеванием, наблюдаемым у одного из каждых 2500 американцев. У больных с кистозным фиброзом (КФ) концентрация натрия и калия в поте повышена, поэтому возможно возникновение клинически значимой гипонатриемической дегидратации, особенно у активных младенцев, сильно потеющих в слишком теплом помещении или при неправильном пеленании. Большинство смесей для детского питания имеет низкое содержание соли, поэтому дети не могут с его помощью удовлетворить потребность организма в соли. В подобных случаях может развиться гипохлоремический гипокалиемический метаболический алкалоз. У детей постарше с ранее поставленным диагнозом КФ гипонатриемическая дегидратация может возникнуть при длительном нахождении в жарком помещении или вследствие большой физической нагрузки. Этих больных следует отличать от здоровых индивидуумов с синдромом пере­грева, которые потеряли много гипотонического пота.

Пилоростеноз

Пилоростеноз часто наблюдается у младенцев (обычно у мальчиков). Если это состояние диагностируется рано и не отмечается значительной дегидратации, то нарушения кислотно-ще­лочного равновесия могут быть минимальными. Однако возникновение классического гипохлоремического гипокалиемического метаболического алкалоза вполне возможно. Лечение, направленное на устранение дефицита у таких младенцев, включает следующее:

1) восстановление внутрисосудистого объема для уменьшения влияния почечных факторов, поддерживающих алкалоз;

2) замещение хлора и калия для стимуляции выделения бикарбоната с целью коррекции алкалоза.

При необходимости применяются болюсы физиологического раствора (использование лактата Рингера может усугубить алкалоз), а затем D₅ 0,5NS с 40 мЭкв/л КС1. Дегидратация и метаболический алкалоз корректируются до хирургического вмешательства.

Ожоги

Жидкостная терапия (наряду с мероприятиями по поддержанию дыхательных путей) является важной частью начального лечения больных с ожогами. После определения процента обожженной поверхности тела (ОПТ) жидкостная терапия может проводиться в соответствии с нижеследующими рекомендациями; при этом реальные объемы титруются по клинической реакции больного. Целью проводимых мероприятий является восстановление адекватного пульса, ментального статуса и особенно диуреза, который должен быть больше 0,5 мг/кг в час.

1.При небольших ожогах (менее 25 % ОПТ): вводится рингеровский раствор лактата в объеме в полтора — два раза большем, чем при обычной поддерживающей терапии.

2.При обширных ожогах (более 30 % ОПТ) у детей старше 5 лет: используется формула Parkland и вводится рингеровский лактат из расчета 4 мл/процент ОПТ на 1 кг массы тела; половина объема вводится в первые 8 часов, а остальное количество — в последующие 16 часов. К этому добавляются поддерживающие объемы и жидкости для возмещения потерь из третьего пространства (интраабдоминальные, переломы трубчатых костей и т. д.).

3.При обширных ожогах у детей до 5 лет: могут потребовать­ся коллоидные растворы для поддержания объема циркулирующей жидкости в связи с распространенным отеком; используется коллоидный раствор (5 % альбумин или свежезамороженная плазма) из расчета 1 мл/процент ОПТ на 1 кг массы тела плюс поддерживающие объемы и жидкость для покрытия потерь в третьем пространстве.

Синдром неадекватной секреции АДГ

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНДЦГ) приводит к чрезмерной задержке свободной воды и разведению плазмы. СНАДГ может иметь место у любого больного с гипонатриемией, определяемой экскрецией натрия и хорошей гидратацией. У детей этот синдром часто наблюдается при инфекционных поражениях ЦНС, опухолях мозга, травмах головы и легочных заболеваниях.

Лечение направлено на коррекцию основного заболевания при одновременном обеспечении отрицательного водного баланса. Потребление жидкости должно быть снижено, по крайней мере, на ²/3 поддерживающего объема; при этом глюкоза и электролиты вводятся в нормальном темпе (например, D₅ 0,33NS или 0,5NS с 20—30 мЭкв KCI/л). Гипертонический солевой раствор обычно не требуется.

5. ПЕРОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ

В последнее время большое внимание уделяется применению пероральной регидратации у больных с нерезко выраженной или умеренной дегидратацией. Ее преимущества перед внутривенной терапией заключаются в ее меньшей стоимости, легкости применения (лечение часто может осуществляться и дома родителями ребенка), уменьшении числа госпитализаций и в меньшем дискомфорте. Пероральная регидратация может про­водиться у младенцев с дегидратацией менее 10 % или после начального восстановления объема у больных с неосложненной умеренной или даже тяжелой дегидратацией.

Существует ряд коммерческих форм, доступных для использования, в том числе пероральный регидратационный раствор Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Гидралит, Педиалит RS (раствор электролитов для перорального применения) и Инфалит (порошок, пероральный восполнитель потерь электролитов). Указанные растворы содержат 50— 90 мЭкв/л Na и 2—2,5 % глюкозы наряду с адекватными концентрациями калия и оснований (цитратных или бикарбонатных). Они отличаются от коммерческих препаратов, используемых для предупреждения дегидратации, таких как Педиалит и Литрен, и которые содержат меньше натрия, но больше сахара.

Детям в возрасте до 2 лет пероральные препараты назначаются в количестве 120—150 мл/кг в день. Регидратационные растворы, даваемые в указанном количестве, замещают дефициты объема и электролитов без риска возникновения жидкостной перегрузки или гипернатриемии. (Если используются растворы с 90 мЭкв/л Na, то их следует чередовать с детскими смесями или грудным молоком после первых 6—8 часов.) В первые 6—8 часов регидратационный раствор дают ребенку столько, сколько он хочет, а затем каждые 3 часа в течение оставшегося регидратационного периода. При домашнем лечении растворы перед употреблением следует взбалтывать во избежание погрешностей разведения. Пероральная регидратация назначается только в том случае, когда врач уверен в неукоснительном выполнении своих требований в отношении применения препаратов и возможности последующего наблюдения за ребенком и оценки его состояния. Домашний режим лечения не подходит больным с продолжающимися большими потерями жидкости независимо от наличия электролитных нарушений.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год

3. Диагностика и лечение болезней почек. –М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008 год.