Навигация
Распыление 4% лидокаина в дозе 4 мл. Многие анестезиологи успешно используют данную методику, однако она не всегда удобна для интубации через нос
28170
знаков
1
таблица
7
изображений
3. Распыление 4% лидокаина в дозе 4 мл. Многие анестезиологи успешно используют данную методику, однако она не всегда удобна для интубации через нос.
После достижения анестезии наступает этап интубации трахеи.
Интубация трахеи через рот. При хорошей технике местной анестезии интубация трахеи может быть осуществлена с помощью стандартной методики путем прямой ларингоскопии. Однако, часто ларингоскопия ведет к слишком выраженной ноцицептивной стимуляции, и больные ее плохо переносят. Если при ларингоскопии хорошо визуализируются голосовая щель и другие структуры гортани, проводят индукцию в анестезию, и интубация трахеи осуществляется обычным путем. Если голосовая щель не визуализируется, требуется применение альтернативных методик. Интубация в сознании с помощью введения бронхоскопа через рот технически сложнее, чем при назальной методике: язык и надгортанник затрудняют обзор, и, кроме того, пациент может перекусить бронхоскоп.
Интубация трахеи через нос является оптимальным методом интубации трахеи с сохраненным сознанием больного и при всех методиках интубации с использованием бронхоскопии. Бронхоскоп с надетой на него эндотрахеальной трубкой проводится через носовой ход и продвигается дальше в трахею. После того, как бронхоскоп прошел через голосовую щель, эндотрахеальная трубка проводится по нему в трахею. Данная методика требует наличия определенных навыков и оборудования и недоступна во многих лечебных учреждениях, поэтому не рассматривается далее в этом обзоре. Тем не менее, необходимо помнить, что в отсутствие бронхоскопа вместо него для интубации трахеи может быть использовано другое эндоскопическое оборудование, в частности, цистоскоп.
Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеальную интубацию вслепую. При этом эндотрахеальная трубка продвигается через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкость, трубка продвигается вслепую через голосовую щель. В ряде ситуаций при этом необходимо изменить положение головы и шеи больного. Данная техника требует определенного опыта и противопоказана при отсутствии подвижности головы и шеи.
Ретроградная интубация впервые описана в Нигериил и была предложена для больных с раком ротовой полости. Иглой Туохи проводится пункция перстнещитовидной мембраны, после чего в краниальном направлении через нее проводят эпидуральный катетер или проводник для катетеризации центральной вены, пока его кончик не появится в ротовой полости или носовом ходу (у некоторых больных можно подцепить катетер во рту с помощью щипцов Магилла). Вслед за этим по катетеру или проводнику в трахею проводят интубационную трубку. Во время процедуры необходимо поддерживать адекватную оксигенацию больного.
Для того, чтобы облегчить прохождение трубки через голосовую щель, ее срез должен располагаться сзади.
Продвижение эндотрахеальной трубки может быть затруднено на уровне надгортанника и голосовой щели. Существует ряд способов, направленных на то, чтобы преодолеть это препятствие. Так, для облегчения проведения бронхоскопа с эндотрахеальной трубкой через голосовую щель может использоваться транстрахеальный проводник. Для того, чтобы трубка лучше прошла по тонкому проводнику или эпидуральному катетеру, по ним можно ввести в трахею проводник большего диаметра (мочеточниковый катетер, трахеальный катетер или желудочный зонд), а уже по большому проводнику продвигается эндотрахеальная трубка. Если требуется назотрахеальная интубация, а проводник оказался во рту, проведите катетер через нос и выведите его конец в ротовую полость, после чего катетер и проводник связываются ниткой между собой, и катетер вытаскивают из носового хода обратно вместе с проводником. Вслед за этим по проводнику проводят эндотрахеальную трубку.
Недавно в литературе было сообщение об успешном применении ретроградной интубации трахеи при травме верхних дыхательных путей, когда все другие методики потерпели неудачу. Кроме того, есть мнение, что для пункции трахеи с равным успехом может быть использован промежуток между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи.
При безуспешной интубации и противопоказании к регионарной анестезии методом выбора может быть трахеостомия под местной анестезией в условиях сохранения сознания у больного. Когда данная ситуация возникает у детей, дополнительно используется седатация с помощью кетамина.
Ларингеальная маска может обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей в случаях трудной интубации.
Ларингеальная маска.
После установки ларингеальной маски анестезиолог может использовать ее в ходе всей анестезии или как промежуточный этап до интубации трахеи. При проведении через ларингеальную маску эластичного бужа, последний часто попадает в трахею, и по нему можно провести эндотрахеальную трубку №6. После установки интубационной трубки ларингеальная маска удаляется. В ряде случаев продвижение эндотрахеальной трубки блокируется на уровне фенестраций ларингеальной маски, поэтому ее лучше устанавливать с помощью бронхоскопа.
В этих целях через ларингеальную маску проводят бронхоскоп, и под его контролем через голосовую щель продвигают буж, после чего маску и бронхоскоп удаляют, а по бужу проводят эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы бронхоскоп с надетой на него трубкой №6 продвигают сразу в трахею, после чего бронхоскоп и ларингеальную маску удаляют и начинают ИВЛ. Для данной методики выпускаются специальные интубационные ларингеальные маски (Intavent Medical UK).
Ларингоскоп Мак-Коя обеспечивает подвижность кончика клинка, что позволяет лучше поднять надгортанник и облегчает интубацию. Данная модель производится Penlon UK Ltd.
Ларингоскоп Мак-Коя
Гибкий световод с источником света на конце может быть проведен в трахею с надетой на него интубационной трубкой. Когда световод проходит в трахею, источник света виден через кожные покровы шеи. Для установки световода нужна темная комната; кроме того, эта методика может оказаться неэффективной у больных с ожирением.
Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка вводится вслепую и используется для вентиляции легких в экстренных ситуациях.
Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка.
Конструкция трубки подразумевает возможность вентиляции независимо от попадания в трахею или пищевод. Как правило, при установке комбинированная трубка попадает в пищевод, после чего оба баллона раздуваются, а вентиляция проводится через отверстия в глоточной части трубки. Если трубка оказывается в трахее, вентиляцию осуществляют непосредственно через нее также после раздувания баллона.
Гастроскоп может быть использован вместо бронхоскопа. Гастроскоп используется для того, чтобы найти голосовые связки и направить через них стилет или проводник в трахею, а по нему - эндотрахеальную трубку. В качестве альтернативы направляющая для трубки струна может быть введена в трахею прямо через гастроскоп.
Индукция в анестезию с помощью ингаляционных анестетиков (кислород с галотаном или эфиром) широко используется у больных с прогнозируемой трудной интубацией. При обструкции верхних дыхательных путей ингаляцию анестетика прекращают и дожидаются пробуждения больного. При достижении глубокого уровня анестезии проводят прямую ларингоскопию. Если голосовые связки хорошо визуализируются, производят интубацию трахеи сразу или после введения миорелаксантов. Если визуализация голосовой щели затруднена, но проходимость дыхательных путей сохранена, и масочная вентиляция адекватна, назначают суксаметоний и выполняют попытку интубации. В том случае, если интубация безуспешна, продолжают масочную вентиляцию. При обструкции дыхательных путей введение анестетика прекращают. При риске аспирации желудочного содержимого индукцию лучше проводить в положении с опущенным головным концом и левым боковым положением операционного стола.
Данная методика является средством выбора для поддержания проходимости верхних дыхательных путей у детей со стенозом (круп, эпиглоттид и др.).
Планирование анестезии
При прогнозируемой трудной интубации трахеи необходимо тщательно запланировать анестезию и обеспечить ее безопасность. При противопоказаниях к регионарной анестезии анестезиолог должен решить, можно ли начинать анестезию до того, как произведена интубация. Если в ходе индукции высока вероятность нарушения проходимости дыхательных путей, интубацию трахеи лучше проводить при сохраненном сознании больного.
Во время общей анестезии ни в коем случае нельзя назначать миорелаксанты, если анестезиолог не уверен, что сможет адекватно проводить вентиляцию легких.
В случаях неожиданной трудной интубации трахеи приоритет должен отдаваться адекватной вентиляции и оксигенации больного. Многочисленные попытки интубации трахеи могут вести к кровотечению и отеку верхних дыхательных путей, что еще более затрудняет манипуляцию. Очень важно вовремя остановиться и следовать плану действий при неудачной интубации.
Неудачная интубация
При неудачной интубации анестезиолог должен решить, следует ли дождаться пробуждения больного и выполнить операцию под регионарной анестезией, или следует перенести оперативное вмешательство. Если операцию необходимо провести по экстренным показаниям, при нормальной проходимости дыхательных путей общая анестезия проводится в условиях масочной вентиляции. При нарушении проходимости дыхательных путей и развитии гипоксии выполняют экстренную крикотиреотомию. Если позволяют время и ситуация, может быть выполнена экстренная трахеостомия.
Невозможность масочной вентиляции возникает, как правило, у больного с трудной интубацией после того, как были введены анестетик и миорелаксанты. Первоочередное мероприятие в этой ситуации - обеспечить адекватную оксигенацию. Для этого необходимо поднять подбородок больного, ввести воздуховод через нос или через рот и вывести вперед верхнюю челюсть. Если это не помогает, нужно установить ларингеальную маску (или комбинированную пищеводно-трахеальную трубку). Если и сейчас вентиляция неадекватна, экстренно производят крикотиреотомию с помощью внутривенной канюли большого диаметра, соединенной с системой подачи кислорода под высоким давлением. Для этих ситуаций разработаны специальные коммерческие наборы (Cook Critical Care Products). В течение первых 10-15 мин после крикотиреотомии необходимо выполнить экстренную трахеостомию или дожидаются пробуждения больного.
Экстубация больного, у которого была трудная интубация, должна выполняться крайне осторожно. Существует опасность того, что пациент потребует реинтубации, которая может стать еще более сложной, чем первичная процедура. В силу этого основными показаниями к экстубации являются пробуждение больного, его контакт с анестезиологом, а также восстановление проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция. В сомнительной ситуации перед экстубацией можно провести в трахею буж или проводник и только после этого экстубировать трахею. При необходимости реинтубации эндотрахеальная трубка может быть повторно установлена через оставшийся в трахее буж или проводник. Некоторые бужи специально предназначены для этих целей (Сook Critical Care) и обладают встроенными портами для инсуффляции кислорода.
Похожие работы
... марлевого аппликатора, после чего введение смазанного лидокаиновым гелем носоглоточного воздуховода не доставит неприятных ощущений больной. 7. Альтернативные методики интубации и экстренная трахеотомия Ларингоспазм — вполне вероятное осложнение интубации в отсутствие миорелаксации, даже если сознание сохранено. При ларингоспазме высок риск несостоятельности масочной вентиляции. Если для ...
... нижней щитовидной) артерии. Вены в основном повторяют ход артерий. Кроме того, существует разветвленная лимфатическая система. 4. Какие технические средства облегчают поддержание проходимости дыхательных путей и интубации трахеи? Технические приспособления, трубки, разработанные для улучшения условий поддержания проходимости дыхательных путей, являются изобретениями многих людей; они — ...
... -эпидуральной анестезии может быть использована и при кесаревом сечении. Эпидуральный катетер может быть использован не только интраоперационно, но и для послеоперационного обезболивания. Общая анестезия Одними из ведущих причин материнской смертности и осложнений в акушерстве являются легочная аспирация содержимого желудка (частота 1:400 против 1 : 2000 в общей хирургии) и неудачи при интубации ...
... злокачественной гипертермии – гиперметаболического заболевания скелетных мышц, сопровождающегося выраженным повышением температуры тела, тахикардией, метаболическим ацидозом. 5. Показания к применению миорелаксантов в анестезиологии и реаниматологии 1. Обеспечение условий для интубации трахеи. 2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств для создания оптимальных условий ...
0 комментариев