Навигация
Фактическая основа клинического мышления
18228
знаков
0
таблиц
0
изображений
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ДИАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«ФАКТИЧЕСКАЯ ОСНОВА КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ»
МИНСК, 2009
Практический врач оперирует фактами двух видов:
1) данными медицинской науки, ее аксиомами, положениями, достижениями;
2) данными о больном.
В результате правильного сочетания знаний обоих видов и получается искомый результат в виде клинического диагноза. Весьма любопытно, что диалектика общего, особенного и единичного в этом процессе проявляется в классической конкретной форме.
Сбор и обработка данных о больном
Этот раздел в математике обозначается как «дано». Врачу, как известно, сведения о пациенте не преподносятся на блюдечке, он их получает самостоятельно и с помощью коллег. Данную часть традиционно делят на три блока:
• опрос пациента (жалобы и анамнез);
• данные непосредственного физикального исследования;
• параклинические (лабораторные и инструментальные) данные.
С того самого момента, когда пациент отворяет дверь, ум врача начинает диагностическую работу. В этом процессе анализ и синтез материала настолько тесно сплетены, что как сиамских близнецов их очень трудно разъединить, обособить даже в дидактических целях. Начиная с походки, манеры говорить, выражения лица и прочих внешних признаков, определяемых у больного, врачебное мышление неустанно движется, создавая диагностическую гипотезу. В схематическом виде клиническое мышление отражено на рисунке, где сбор и обработка первичного материала объединены под цифрой 1.
Хочется подчеркнуть, что это дает лишь общее представление о диагностическом процессе.
1. Сбор и обработка данных о больном
Протекает с обязательным участием предшествующего опыта и знаний, а также интеллектуальных функций в виде анализа и синтеза.
2. Этап собственного клинического мышления.
3. Завершение диагностики с переходом от диагноза болезни к диагнозу больного
Очень важно, что зачастую этот процесс поворачивается вспять (обратные стрелки) и возвращается к исходному, чтобы выявить новые жалобы, симптомы, получить дополнительные данные. В относительно простых случаях и при большом опыте «возвратов» может не быть. Общеизвестно, что врач с большим опытом затрачивает на диагностику меньше времени. Но в сложных ситуациях даже самые маститые диагносты неоднократно возвращаются к исходному («дано»), чтобы найти в нем недостающие кирпичики для построения диагноза.
Мы не ставим целью подробно анализировать методы сбора первичной информации и ошибки, возникающие при осуществлении этого процесса.
Тем не менее, считаем необходимым подчеркнуть, что опрос и непосредственное исследование пациента превращаются в формальность, если врач недостаточно хорошо знает пропедевтику, семиотику и клинику заболеваний. Именно поэтому студенты не задерживаются в палатах во время курации. Недостаток знаний в этой ситуации ведет к тому, что беседа с больным быстро прекращается (не знают, о чем спрашивать), а для правильного исследования по органам и системам навыков недостаточно. Такое двусмысленное положение студенты и начинающие врачи пытаются исправить, хватаясь за истории болезней, стараясь найти в этом спасательном круге параклинические данные, необходимые для диагностической гипотезы.
Жалобы и анамнез нередко направляют мысль врача по верному пути. Однако так бывает не всегда. При наличии 2-3 заболеваний одновременно, да еще с осложнениями, которые привносят дополнительную симптоматику, запутаться в хаосе разнородных симптомов достаточно просто. Именно поэтому на этапе сбора первичной информации приходится одновременно проводить своеобразную сортировку, деление на главное и второстепенное. Врачебная мысль давно пришла к убеждению, что следует выделять ведущие, наиболее типичные симптомокомплексы и синдромы, которые будут основополагающими в диагностическом процессе.
При сборе и оценке первичной информации очень важно постоянно не выпускать из вида следующие моменты:
1. Возможную этиологию. Выделение этиологического фактора чрезвычайно существенно в диагностике инфекционных процессов, отравлений, аллергических состояний и т. п.
2. Наличие диагностических критериев для предполагаемой болезни. Пусть врач на первых порах допускает возможность сразу нескольких болезней, имея в виду последующую дифференциацию. Но если хоть одна из этих болезней имеет диагностические критерии, их поиск является прямой обязанностью доктора. Ведь диагностические критерии представлены наиболее существенными и специфическими для данной болезни признаками.
3. При возможности для каждого симптома следует оценивать (знать) такие понятия, как «чувствительность» и «специфичность».
Чувствительность есть показатель, выражаемый в процентах и отражающий так называемых «истинно положительных» лиц с патологическими отклонениями.
Чувствительность = (лица с бесспорно выявленным признаком или тестом / все лица с определенной патологией) * 100 %.
Чем больше числитель, тем выше чувствительность. Поэтому чувствительность представляет собой показатель, который указывает, насколько конкретный признак позволяет отличить норму от патологии.
Например, при обострении хронического активного гепатита астеновегетативный и гепатомегалический синдромы встречаются одинаково часто — 100 % больных. Но чувствительность этих синдромов будет совершенно различной. Астеновегетативный синдром имеет очень низкую чувствительность, ибо нередок у практически здоровых лиц. В то же время чувствительность гепатомегалии составляет около 100 %, так как увеличение печени есть бесспорный патологический признак. К слову, преподаватели просят не писать в ряду жалоб на первом месте слабость, утомляемость, недомогание и пр. Но даже у студентов 6 курса при оформлении медицинской документации подобные жалобы не редкость. Это происходит из-за того, что некоторые обучаемые так и не постигли простую вещь: в начале пишутся (и мыслятся) главные, существенные (специфические) жалобы и лишь в конце можно написать о жалобах, которые не имеют веса в диагностике.
Специфичность = (истинно негативные лица, у которых признак отсутствует / все лица без данной патологии) * 100 %
Признаки со специфичностью, близкой к 95 %, считаются очень высокоспецифичными, ибо среди популяции около 5 % людей являются ложноположительными. Это означает, что эти лица имеют якобы патологический признак, но данный признак или тест не служит отражением какой-либо патологии. В качестве примера можно привести здоровых людей с наличием ревматоидного фактора или с увеличенной СОЭ. Примерно у 5 % здоровых лиц выявляется ускоренная СОЭ или обнаруживается ревматоидный фактор в крови в низких титрах. Самое тщательное обследование не приводит к выявлению причин таких ложноположительных тестов, т. е. у данных лиц нет конкретных заболеваний. В подобных случаях принято говорить о криптогенном, или идиопатическом, увеличении СОЭ.
Понятие специфичности чрезвычайно важно в оценке симптомов или тестов. Этот признак как бы отсеивает истинно негативных лиц и показывает число истинно положительных. Самое простое определение специфичности заключается в том, что этот показатель указывает на принадлежность признака именно к данной болезни, иными словами, насколько этому признаку «можно верить», ибо чем выше специфичность, тем вероятнее конкретное заболевание. Наконец, при специфичности признака, равной 100 %, такой симптом называется патогномоничным.
Патогномоничный признак (симптом) встречается в медицине редко, но обладает огромной ценностью. Является прямым доказательством наличия строго определенной болезни, ибо встречается при одном-единственном заболевании. Вот такой симптом-однолюб. Ввиду чрезвычайной важности патогномоничных симптомов для диагностики, студенты и врачи должны их запоминать самым тщательным образом.
Чувствительность и специфичность являются понятиями, которые очень важны в анализе данных. Это относится как к опросу, так и объективной картине болезни. Даже при беседе с пациентом следует стараться задавать в первую очередь вопросы, имеющие высокую чувствительность и специфичность.
Если врач при сборе анамнеза имеет в виду дифференциацию болей в грудной клетке, имеет смысл задать прямой вопрос следующего характера: «Испытываете ли Вы чувство дискомфорта (боль, тяжесть, жжение) за грудиной или в окологрудинной области, особенно при физической нагрузке?». При положительном ответе врач обязан заниматься дальнейшими уточнениями.
Когда же доктор спросит о болях в области сердца, больной будет рассказывать именно о своих кардиологических ощущениях, которые почти всегда не имеют ишемической природы, т. е. чувствительность такого вопроса-ответа в дифференциации ИБС очень низка.
Для иллюстрации понятий чувствительности и специфичности приведем еще пример. Врач вызван на дом к больному с повышенной температурой, с кашлем и другими катаральными явлениями. Это, по всей вероятности, обычный случай ОРЗ, так называемой простуды. После аускультации легких доктор произносит фразу: «Хрипов я у Вас не слышу!». Больной удовлетворен, он понимает это высказывание в том смысле, что простуда есть, но воспаление легких врач не находит.
К великому сожалению, не только пациенты, но и немалое количество врачей понимают этот «шедевр мысли» именно так. Ошибочное мнение проистекает из путаницы понятий, из непонимания разницы между чувствительностью и специфичностью.
Все хрипы (о крепитации речи нет) образуются только в бронхах и являются высокочувствительным симптомом в диагностике заболеваний органов дыхания. Из этого правила есть исключения, но не о них разговор. Другими словами, наличие хрипов представляет собой почти 100 %-ный патологический признак. Но специфичность любых хрипов именно для пневмонии невелика. Поэтому аускультация участка хрипов без учета иных признаков категорически не позволяет выставлять диагноз пневмонии.
Эту же мысль можно высказать несколько иначе. Участок легкого, где выслушиваются хрипы, следует рассматривать как «проблемный». Но ни отсутствие, ни наличие хрипов не может рассматриваться как специфичный (значимый) симптом в дифференциальной диагностике пневмоний.
4. Любой человек знает, что вероятность встретиться с хамством в транспорте гораздо выше, чем возможность встречи с летающей тарелкой. Этот принцип встречаемости врач постоянно держит в уме. Например, у человека после 60 лет с жалобами кардиального характера гораздо вероятнее ИБС и АГ, нежели миокардит или острая ревматическая лихорадка. Данный принцип можно выразить в тавтологической форме: «Частые болезни врач встречает практически ежедневно, а редкие — лишь иногда». В подборе наиболее вероятной диагностической гипотезы принцип встречаемости играет немалую роль и должен неизменно присутствовать в сознании врача.
5. Нередко у пациента имеются 2-3 и более болезней одновременно, что создает значительные трудности уже на этапе поиска и анализа первичной информации. Тем не менее, следует всегда поначалу стремиться объединить имеющуюся симптоматику в рамках одной болезни, объяснить все явления одним патологическим процессом. Другими словами, ставить диагнозы двух и более болезней следует лишь тогда, когда наличествующие симптомы не укладываются в одну нозологическую форму с возможными осложнениями.
Похожие работы
... область мышления, не имеющая отношения к речевому мышлению – инструментальное и техническое мышление, т.н. «практический интеллект». Точно также не все виды речевой активности человека связаны с мышлением, н-р, речь, имеющая эмоционально-экспрессивную функцию, воспроизведение заученного текста и т.д. Таким образом, у взрослого человека слияние мышления и речи есть частичное явление, приложимое ...
... раза в неделю. Объединяются учащиеся, проявляющие достаточно устойчивый, длительный интерес к конкретным видам практической трудовой деятельности: конструированию и изготовлению изделий, выполнению практических работ. Цель: развитие и коррекция мышления у детей с ЗПР младшего школьного возраста. У учащихся начальных классов с ЗПР недостаточно развита мускулатура пальцев рук, нет необходимой ...
... явления, выражающиеся в низкой интеллектуальной работоспособности, а также инертность психической деятельности. Глава 2. Экспериментальное изучение особенностей развития мышления у детей старшего дошкольного возраста с двигательными нарушениями 2.1 Задачи, методы и организация исследования Практическая часть состояла в организации и проведении экспериментального исследования по выявлению ...
... для решения самые простые задачи, чтобы дать ему возможность поверить в свои силы[10]. Глава 2. Применение методики развития пространственного мышления на уроках черчения 2.1. Роль и место развития пространственного мышления на уроках черчения На основе длительных теоретических и экспериментальных исследований для определения сформированности у учащихся пространственного представления, их ...
0 комментариев