Флегмона левой ноги

Российский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Флегмона левой ноги

Москва 2010 г.

Паспортная часть

Ф. И. О:

Пол: ж

Возраст:

Дата рождения:

Профессия: инвалид II группы (не работает)

Дата поступления: 27.08.2010

Жалобы больного

Больной жалуется боли в левой ноге.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних 12 лет, когда отметил появление болей в обеих голенях, стопах, онемение, похолодание, парастезии, слабость в мышцах голеней при ходьбе на расстояние около 300 метров. Самостоятельно не лечился, со временем интенсивность болевого синдрома увеличилась, боли сохранялись при ходьбе на расстояние 200 метров. Последние 6 месяцев отмечает прогрессирующее ухудшение самочувствия, уменьшение дистанции безболевой ходьбы до 70 метров. В 2007, 2008 г 2009 годах находился на стационарном лечении в ЦКБМП на курсе консервативной реологической терапии с положительным эффектом. Больной госпитализирован повторно в плановом порядке для курса консервативной реологической терапии.

Анамнез жизни

Больная родилась 08.12.1953. Она живет в Москве. Она не работает. Ее перенесенные заболевания: имеет ИБС, стенокардия напряжения II ФК, гипертоническая болезнь 2 степень и хронический простой бронхит вне обострения. Ее питание регулярное. Она не курит.

Аллергоанамнез: Не отягощен

Перенесенные операции: Отрицает

Настоящее состояние (Status presens)

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение: активное

Конститутция: нормостеник

Выражение лица: обычное

Температура тела: 36.8 С

Status localis

Кожные покровы: Видимые слизистые обычной окраски. Влажность кожи нормальная. Подкожная жировая клетчатка: Подкожного жирового слоя нормальная. Костная система: Без патологических изменений. Суставы безболезненны. Отсутствие боли во время движения. Лимфатические узлы: Не увеличены. Отеков нет. Система дыхания · Форма грудной клетки обычное · Частота дыханий 16 в минуту

· Дыхание глубокое, ритмичное

При перкуссии: легочный звук нормальный.

При аускультации: В обеих легких везикулярное дыхание ослаблено оттенком. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не бывают. Бронхофония нормальная, одинакова с обеих сторон. Дыхательных шумов нет.

Система кровообращения

Исследование ССС:

АД: 130/80 мм. рт. ст

Тоны сердца: приглушены

Шумов: нет

Пульс: 78 в мин

· Боли в области сердца не бывает.

· Область сердца не изменена.

При перкуссии: Нормально.

При аускультации: Тоны нормально. Шумы не бывают.

Система пищеварения

· Нет тошноты

· Нет рвоты

· Нет боли в животе

· Нет дисфагии

При перкуссии: Тимпанический звук. Не бывает свободной жидкости в брюшной полости.

При пальпации:

· Живот – мягкий, безболезненный.

· Печень - не увеличена.

· Селезенка – не пальпируется.

Система мочеотделения

· Нарушение мочеиспукания и половых функций – нет

· Мочеиспускание свободное и безболезненное.

При пальпации: Почек - безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

При перкуссии: Мочевого пузыря - не определяется.

Эндокринная система

Нет патологии в органах эндокринный системы

Щитовидная железа:

· Не пальпируется.

· Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Неврологический статус

· Сознание : Ясное

· Острой очаговой неврологической симтоматики и менингиальных знаков нет.

Предварительный диагноз

Облитерирующий атеросклероз н/к

План исследования

1.  Общий анализ крови

2.  Общий анализ мочи

3.  Биохимический анализ крови

4.  ЭКГ

5.  ТЭГ

Данные лабораторных, инструментальных методов исследований

1) Общий анализ крови

Тесты у пациента в норме

Эритроциты 4,65

Гемоглобин 13.3 g/dl12-17ниже норма

Лейкоциты 5.1x10⁹4-9нормально

Нейтроциты:

Палочкоядерные4

Сементоядерные71

Лимфоциты18%19-37

Моноциты  6%2-11нормально

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 33мм/ч2-15 выше норма

2) Виохимический анализ крови

Тесты пациента Норма Замечание

Общий белок69.0 g/L65-85 нормально

Глюкоза9.5 mmol/L4.2-6.4нормально

Билирубин(общий)16.9 mkmol/L0-20.5нормально

Мочевина 7.8 mmol/L

АЛТ 62

АСТ 98

Амилаза 34

3) Общий анализ мочи

Тесты пациента Норма Замечание

Цвет жёлтый нормально

pH 74.5-8.4 нормально

Относительная 1.0251.005-1.028 нормально

плотность

Белок 00 нормально

Глюкоза 00 нормально

Билирубин 00 нормально

Кетон 00 нормально

Эритроциты 01 нормально

4) ЭКГ

Горизонтальное положение ЭОС.

5)ТЭГ

ПТИ 100%

ТВ 18,6.

Клинический диагноз

Флегмона левой ноги

Дифференциальная диагностика