Мая 2005 года

20 мая 2005 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 90/60 мм. рт. ст. Рs составляет 78 ударов в минуту. ЧДД = 18 в одну минуту.

Язык белый, налёт на нём не густой.

Жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастрии и в правом подреберье (несколько слабее чем при поступлении). Но отсутствие тошноты и рвоты после приёма пищи. Положительные симптомы Кера и Мёрфи.

23 мая 2005 года.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы физиологической окраски. Отёки не обнаружены.

А/Д = 90/60 мм. рт. ст. Рs составляет 78 ударов в минуту. ЧДД = 18 в одну минуту.

Язык чистый, без налёта.

Отсутствие жалоб на тупые, ноющие боли в эпигастрии и в правом подреберье, а также отсутствие тошноты и рвоты после приёма пищи. Отрицательные симптомы Кера и Мёрфи.

Дифференциальный диагноз

При данных болезнях (хронические гастродуоденит и холецистит) следует проводить дифференциальный диагноз с язвенной болезнью желудка и двенадцати пёрстной кишки.

При язвенном поражении, как правило, боли возникают спустя 1, 5 – 2 часа после еды (натощак) в нашем случае спустя 15 – 30 минут. Боли возникают и в ночное время, у данного пациента это не проявлялось. Боли при язвенной болезни интенсивные и приступообразные, в нашем случае тупые и ноющие. При пальпации отмечается мышечная защита (при язвенной болезни), у ААА. при пальпации живот мягкий.

При язвенных поражениях имеются склонности либо к запорам, либо к неустойчивому стулу, пациент отрицает любые нарушения стула.

Во время язвенной болезни проявляется синдром интоксикации: слабость, вялость, плохой сон, часто – головные боли, раздражительность, пациент отрицает подобные проявления.

Для течения язвенной болезни характерно сезонное обострение, а также наличие изжоги – пациент отрицает оба факта.

Кроме того, в анализе крови на скрытую кровь не была обнаружена кровь (при язвенной болезни кровь в кале характерна).

На основании данных дифференциального диагноза следует исключить у пациента язвенную болезнь желудка и двенадцати пёрстной кишки.

Лечение

Не медикаментозное:

1. Стол № 5 (с исключением жирного, острого, копчённого, жареного, специй).

2. Сбор желчегонный (настой по ½ стакана 3 раза вдень за 30 минут до еды), курс 3 – 4 недели.

3. Тюбаш (с утра натощак выпить стакан минеральной воды, лечь на правый бок, под правое подреберье, подложив грелку – длительность процедуры 30 минут). 3 раза в неделю.

4. Настой пустырника.

Медикаментозное:

1. Витамин В-1 – 1,0 мл в/м.

2. Ревит – 1 драже 3 раза в день

3. Но-шпа – по 1 таблетке два раза в день.

4. Аллохол – по 2 таблетки 3 раза в день после еды.

5. Гентамицин – по 1 мл 1 раз в день в течение 7 дней.

6. Алмагель по 1 столовой ложке до еды.

Физиотерапия:

1. Электрофорез (с новокаином) – курс 7 дней.

Клинический диагноз

Пациент поступил в стационар с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 15 – 30 минут после приёма обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Наряду с болями возникают диспепсические расстройства: ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, тошнота, иногда однократная рвота. Также пациент жалуется на чувство тяжести, переполнения и тупые боли в эпигастральной области.

Глубокая пальпация эпигастральной области болезненна, в правом подреберье положительные симптомы Кера и Мёрфи.

Плюс ко всему, на основании данных полученных с помощью ультразвукового исследования, атак же на основании субъективного и объективного обследований был поставлен диагноз хронический гастродуоденит, хронический холецистит.

Прогноз

Хронический гастродуоденит:

Благоприятный. При рациональной диете с исключением обильной, жирной пищи, а также при профилактическом лечении в санатории в период ремиссии.

В случае не выполнение рекомендаций врача прогноз весьма серьёзный в последствии возможен переход гастродуоденита в язвенную болезнь. Что при не лечении приведёт к возможным осложнениям (пенитрация, перфорация, малигнизация, стеноз привратника, кровотечение), и к необходимости в оперативном лечении.

Хронический холецистит:

Серьёзный. При частых обострениях в дальнейшем возможно образование камней, что приведёт к применению хирургического вмешательства.

Эпикриз

ААА поступил в стационар 16 мая 2005 года (по направлению детской поликлиники № 2). С жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникали через 15 – 30 минут после приёма обильной, особенно жирной, пищи и жареных блюд. Наряду с болями возникали диспепсические расстройства: ощущение горечи во рту, отрыжка воздухом, тошнота, иногда однократная рвота. Также пациент жаловался на чувство тяжести, переполнения и тупые боли в эпигастральной области. Были положительными симптомы Кера и Мёрфи.

После прохождения курса лечения пациент отметил улучшение состояния: исчезли боли после приёма пищи, а также боли при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы Кера и Мёрфи стали отрицательными.

ААА был выписан 25 мая 2005 года, пробыв на стационарном лечении 9 дней. После выписки пациенту было рекомендовано дальнейшее соблюдение диеты, а также применение седативных средств (настойка пустырника, ромашки и др.), использование тюбаша, санаторно-курортное лечение.