Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Заведующий кафедрой:
профессор А.С. Хабаров
Преподаватель: ______________.
Куратор: студентка 521группы
______________.
История болезни
Больная: ______________., ______________.лет.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический колит, обострение. Хронический атрофический гастрит, ассоциированный со значительной обсемененностью Неlicobacter Рilori.
Сопутствующие заболевания: аднексит, цистит в стадии ремиссии.
Барнаул-2008г.
Паспортные данные
Ф.И.О.: ______________..
Возраст: ______________..)
Место жительства: ______________.
Место работы: ______________.
Семейное положение: ______________.
Дата поступления в больницу: 26.05.08г.
Диагноз при поступлении: Хронический колит. СРК?
Клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический колит, стадия обострения. Хронический атрофический гастрит, ст. обострения.
Сопутствующие заболевания: аднексит, цистит в стадии ремиссии.
Жалобы
На момент поступления в стационар больная предъявляет жалобы на:
Боли в левой половине живота, опоясывающие;
Задержка стула
Вздутие живота
Снижение аппетита
Похудание
Слабость, недомогание.
Детализация основных жалоб
Боли в левой половине живота, опоясывающие, ноющие, постоянные, уменьшающиеся после опорожнения кишечника или после отхождения газов.
Задержка стула в течение 10 дней. Стул в виде «овечьего кала», без примеси слизи и крови.
Вздутие живота, возникающее после приема пищи и уменьшающееся после отхождения газов, бывают ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника.
Снижение аппетита и похудание на 3 кг за последние 2 недели.
Слабость и недомогание, усиливающиеся к вечеру.
Вывод:
На основании предъявляемых жалоб больной (боли в левой половине живота, опоясывающего, постоянного, ноющего характера), можно выделить наличие у больной болевого синдрома; диспепсического синдрома (задержка стула, стул в виде «овечьего кала», вздутие живота, ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника, снижение аппетита и веса) – из этого следует, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения.
Anamnesis morbi
Больной считает себя с 2007 года, когда впервые появилось нарушение стула (частые запоры), больная принимала растительные слабительные, после чего стул нормализовался. Но при нарушении режима питания (больная любит кушать всухомятку), снова возникли запоры, вздутие живота, в связи, с чем больной снова приходилось принимать слабительные или делать клизмы. Затем начали появляться умеренные боли в левой половине живота, которые проходили после опорожнения кишечника или после отхождения газов. За помощью больная не обращалась. Пыталась соблюдать диету. Две недели назад вновь появилась интенсивная боль в левой половине живота, постоянная, уменьшающаяся незначительно после отхождения кала или отхождения газов, но совсем не проходила. Больная принимала баралгин, который ей не помогал. Ухудшение своего состояния связывает с нарушением режима питания (за неделю до возникновения больная питалась в сухомятку и чрезмерно). Была задержка стула в течение 10 дней, самостоятельно принимала слабительные и делала клизму, но стула так и не было. Больная вызвала скорую, ей был сделан анальгин с но-шпой и дана магнезия, после чего было однократное отхождение кала в виде «овечьего», уменьшилась боль, но осталось чувство неполного опорожнения кишечника. После приема пищи возникало вздутие живота, которое проходило после отхождения газов. Нарушился сон, (больная не могла спать из-за болей), пропал аппетит. Боль снова усилилась, больная обратилась за помощью к участковому терапевту и была, направлена в гастроэнтерологическое отделение с целью обследования, уточнения диагноза и лечения.
Вывод: на данных анамнеза заболевания можно проследить начало и клиническую картину заболевания и сделать вывод, что заболевание имеет хроническое течение и развивается постепенно; первое обострение связанно с нарушением режима питания.
Anamnesis vitae
Родилась 23.01.1950 года в г. ______________. Была первым ребенком в семье, есть младший брат. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. В детстве 1-2 раза в год болела простудными заболеваниями.
В настоящее время также живет в ______________. в благоустроенной квартире, социально-бытовые условия удовлетворительные. ______________.______________.
Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные; Климакс с 50 лет.
Перенесенные заболевания: в детстве - тонзиллит (2-3 раза в год), бронхит 1 раз в год. Хронический гастрит с 1990 года. Острый цистит, острый аднексит в 2005 году. Травм и ранений не было.
Перенесенные операции:
В 1989 г.- аппендэктомия.
В 1990 г.- операция холецистэктомия.
Гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает у себя и у родственников.
Аллергологический анамнез: Со слов больной какой-либо аллергической реакции ни на пищевые продукты, ни на лекарственные препараты не наблюдается. В родословной наблюдается отягощенный наследственный анамнез по раку желудка - дядя и бабушка по материнской линии умерли от этой патологии.
Вывод: Исходя из анамнеза жизни, можно выделить следующие предрасполагающие факторы для развития патологии пищеварительной системы: психоэмоциональное перенапряжение, неправильное питание (питается нерегулярно и всухомятку), отягощенная наследственность (дядя, бабушка по материнской линии страдали раком желудка), а также из способствующих факторов можно отнести копростаз и очистительные клизмы, которые больная проводила самостоятельно.
Status praesens communis
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Кожные покровы бледно-розовой окраски; кожа теплая, влажная. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
Органы дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания грудной. Резистентность хорошая, голосовое дрожание не усилено. Болезненности не выявлена. При перкуссии отмечается ясный легочный звук над обеими легкими. ЧС=19 уд. в мин. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Усиления бронхофонии нет.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено, так же не обнаружено патологических шумов, раздвоений и расщеплений тонов сердца. ЧСС=80 уд/мин. АД=120/80 мм.рт.столба.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости: слизистая бледно розовая, язык обложен желтоватым налетом. Живот округлой формы, симметричен, в акте дыхания участвует, видимой перистальтики желудка и кишечника нет, ограниченного или диффузного выбухания в правом подреберье нет. Венозных коллатералей нет. По срединной линии живота виден рубец длиной 20 см, атрофичен, безболезненный (после холецистэктомии). В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной около 7 см. Рубец атрофичен безболезненный.
Поверхностная пальпация: температура и влажность кожи живота одинаковая на симметричных участках. При пальпации подкожно-жировой клетчатки уплотнений, новообразований, грыж нет. Отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой подвздошной области. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации выявлена плотная, умеренно болезненная сигмовидная кишка и нозхлдящая ободочная.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Нейроэндокринная система:
Движения скоординированы, сознание ясное, поведение адекватное. Слух и обоняние в норме. Зрачковый рефлекс в норме. Щитовидная железа умеренно увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезненна.
Вывод:
При объективном исследовании выявлено, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения.
Предварительный диагноз
На основании предъявленных жалоб больной на: боли в левой половине живота, опоясывающие, ноющие, постоянные, уменьшающиеся после опорожнения кишечника или отхождения газов; задержка стула в течение 10 дней; стул в виде «овечьего кала», вздутие живота, возникающие после приема пищи и уменьшающиеся после отхождения газов; ложные позывы и чувство неполного опорожнения кишечника; снижение аппетита и веса, слабость, недомогание, можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, с нарушением ее функции. Из анамнеза заболевания видно, то заболевание развивалось постепенно, носит хронический характер, первое обострение связано с нарушением питания. Из анамнеза жизни можно установить, что вызывающим фактором явилось нарушение питания, способствующим – нервно – эмоциональное перенапряжение, предрасполагающим – наследственная предрасположенность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта. Данные физикального обследования свидетельствуют о том, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, т.к. при осмотре язык обложен желтоватым налетом; при поверхностной пальпации живота отмечается умеренная болезненность и напряжение брюшных мышц в левой подвздошной области; при глубокой пальпации по Образцову – Стражеско отмечается плотная, умеренно болезненная сигмовидная кишка, нисходящая ободочная кишка. Таким образом, на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни, а также учитывая данные физикального обследования, можно предположить, что данное заболевание: хронический колит, обострение.
Сопутствующие заболевания: цистит в стадии ремиссии. Аднексит в стадии ремиссии.
Для подтверждения и уточнения диагноза необходимы данные лабораторных и функциональных исследований.
План дополнительных методов обследования больной
1. Лабораторные исследования:
ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, времени свертывания крови и длительности кровотечения, лейкоцитарной формулы;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови.
Копрограмма: количество, консинстенция, цвет, запах, патологические примеси, реакция, стеркобилин, растворимый белок, микроскопия.
Анализ крови RW
Анализ крови на группу крови и Rh.
2. Функциональные исследования органов:
Электрокардиография- оценка состояния коронарного кровообращения, исключение патологии сердечно – сосудистой системы;
Рентгенография органов грудной клетки.
УЗИ внутренних органов;
ФГДС
Колоноскопия
Ректороманоскопия
0 комментариев