Жалоб больного при поступлении: на беспокойный сон

1. Жалоб больного при поступлении: на беспокойный сон.

2. Анамнеза развития заболевания: болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.

После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.

Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.

Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.

14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось.

3.Неврологического обследования: сон тревожный, беспокойный.

4.Психопатологического исследования: гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует. Речь с элементами резонерства. Гипобулия.Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.

 

Дневник наблюдения за больным

 

04. 03. 08 г.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон нормализовался.

Жалобы больной не предъявляет.

Объективно: Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Отеков нет.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в м. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, край печени при пальпации острый, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Вегетативных расстройств нет.

Психопатологическое исследование: сознание ясное. Настроение спокойное. Больной правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке, гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы Восприятие собственной личности, своего тела и окружающего мира правильное. Внимание устойчивое, способность к переключению не нарушена. Критика к своему состоянию отсутствует. Память не нарушена. . Речь с элементами резонерства, замедлена, эмоционально не окрашена. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия.

Отмечается гипобулия. Суицидальные мысли больной отрицает.

 

Дифференциальный диагноз

 

 Учитывая сходство клинических проявлений данного заболевания с симптомами «реактивного параноида», необходимо провести дифференциальный диагноз.

Как правило, развитию реактивного параноида предшествует так называемое предболезненное состояние в виде чувства тревоги, беспокойства, ожидания несчастья, после чего возникают бредовые идеи, галлюцинации; больные высказывают бред преследования, отравления, бред особой значимости. Настроение таких больных тревожно-плаксивое. Содержание болезненных высказываний отражает психотравмирующую ситуацию.

В отличие от этого, при шизофрении отсутствует психогения в виду отсутствия психотравмирующей ситуации.

Шизофрению также необходимо дифференцировать от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерно:

;   развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;

;   приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);

;   при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;

;   для МДП характерна тоска и не типична тревога;

;   скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;

;   для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.

Сопоставив вышеназванные особенности маниакально-депрессивного психоза с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, отвергается диагноз маниакально-депрессивного психоза и подтверждается диагноз шизофрении.

Лечение

1.Режим – стационарный.

2. Диета – стол №15.

3. Медикаментозная терапия:

А) С целью купирования психомоторного возбуждения-

Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30

D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды.

#

В) С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния

Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml

D.t.d. №6 in ampul.

S. по 1 мл в/м 2 раза в день.

#

С) С целью устранения побочных эффектов галоперидола (экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений) – антихолинергическое противопаркинсоническое средство

Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день

#

D) Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях-

Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml

D.t.d. № 6 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

#

Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% - 1 ml

D.t.d. № 5 in ampul.

S. по 1 мл в/м через день.

#

E) С целью стимулирования обменных процессов мозга –

Rp.: «Fezam»

D.t.d. № 60 in caps.

S. по 1 капсуле 3 раза в день.

#

4. Физиотерапия:

¨         Гипербарическая оксигенация ( оказывает регулирующее воздействие на адаптационно-приспособительные и адаптационно-метаболические реакции организма в условиях изменившейся внешней и внутренней среды).

ГБО после редукции аффективных расстройств: 1-2 раза в день по 60  минут при избыточном давлении 0,8-1,5 АтИ, курс лечения 20 сеансов.

¨         С целью подавления резистентности к медикаментозной терапии – электросудорожная терапия.

5. Психотерапия.

6. Трудотерапия.

Экспертиза

Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не подлежащим уголовной ответственности.

Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не годным к несению военной службы.

Прогноз заболевания

1.   Для выздоровления - неблагоприятный.

2.   Для жизни – сомнительный.

3.   Для трудоспособности - сомнительный.

 

Рекомендации:

 

Ø  Наблюдение психиатра.

Ø  Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.

Ø  Аутотренинг.

Ø  Трудотерапия.

Ø  Постоянный прием азалептина: 100 мг (1 таблетка) ежедневно перед сном; при необходимости - увеличение дозы до 200 мг/сут.

 

Используемые источники

 

1.         Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии. - М., 1986.

2.         Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.В. Снежевского. - М., 1983.

3.         Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. - М., 1988.

4.         Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности: Основные положения, исследова­ния и применение.- Санкт-Петербург: Питер, 1997. - 700 с.

5.         Брунер Дж. Психология познания. За пределами непосредственной ин­формации: Перев. с англ. К.И. Бабицкого; Предисловие и общ. ред. Лурия А.Р. - М.: Прогресс, 1977.- 412с.

6.         Леонтьев А.Н. Понятие отражения и его значение для психологии. // Вопросы философии.- 1966.- N12.- С.5-53.

7.         Общая психология. Учебник для пед.институтов / Под ред. А.В. Пет­ровского. - М.: Просвещение, 1986.- 463 с.

8.         Платонов К.К. Система психологии и теория отражения. - М.: Наука, 1982. - 309 с.

9.         Курс лекций, читаемых на кафедре психиатрии и нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики.