Повторение -9 слов; 2 повторение 9 слов; 3 повторение - 9 слов; через 30 минут - 8 слов; на следующий день - 9 слов

1 повторение -9 слов; 2 повторение 9 слов; 3 повторение - 9 слов; через 30 минут - 8 слов; на следующий день - 9 слов.

Т.е. память не нарушена, отмечается легкая “забывчивость”, что, скорее всего, объясняется некоторым снижением внимания.

Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.

Абстрактное мышление не снижено. На вопрос как она понимает смысл пословицы «без труда не выловишь и рыбку из пруда» отвечает: что необходимо работать, чтобы чего-то достичь, темп ассоциаций в норме. Явления разорванности, бессвязности отсутствуют.

Эхолалии, патологической обстоятельности не наблюдается.

Анализ и синтез:

При проведении тестов больная отвечала:

глаз, нос, рука уши, – лишнее рука

См, кг, км, м, – лишнее кг.

Солнце и лампочка – они оба светят, но солнце это планета, а лампочка электроприбор.

Эмоции: больная отмечает у себя перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное и резкие всплески негативных эмоций по отношению к некоторым одноклассникам. При плохом настроении больная, в таком состоянии плохо спит. Во время беседы мимика соответствует настроению.

Волевые действия: изменений со стороны волевой сферы деятельности не отмечает; говорит, что любит заниматься домашними делами: готовить пищу, проводить уборку в комнате; с особой ответственностью подходит к выполнению домашнего задания.

К своему заболеванию относится спокойно, к врачам обратилась сама, хочет быть здоровой.

Предварительный диагноз:

На основании жалоб больной:

на постоянную ноющую головную боль без особой локализации, усиливающуюся при смене погоды и незначительно ослабляющуюся после сна. Головная боль нередко сопровождается головокружением, а иногда (около одного раза в неделю, после выраженной психоэмоциональной нагрузки) однократной рвотой, не приносящей значительного облегчения;

постоянную слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость и вспыльчивость;

нарушение сна: ночью часто не может заснуть, так как мешают любые посторонние звуки, складки в постели. Сон чуткий, часто мучают «кошмары», утром чувствует, что совершенно не выспалась.

Плохо переносит поездки в транспорте (автобусы, легковые автомобили), что выражается в усилении головной боли – можно предположить наличие синдрома внутричерепной гипертензии.

На основании анамнестических данных: развитию заболевания предшествовала черепно-мозговая травма, больная проходила соответствующее лечение в стационаре и амбулаторно. После курсов терапии отмечалось улучшение состояния здоровья, но отмечалась незначительная ноющая головная боль без особой локализации, проходящая после кратковременного отдыха. Спустя 2 мес. после травмы, головная боль стала усиливаться, особенно после выраженной психоэмоциональной нагрузки; появилась метеотропность, которая проявлялась усилением головной боли в плохую погоду.

Усиление головной боли стало сопровождаться появлением слабости, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью и вспыльчивостью, особенно во время подготовки к контрольным работам и ответственным внеурочным мероприятиям.

Месяц назад стала отмечать, что на высоте головной боли стала появляться однократная рвота, не приносящая значительного облегчения, что послужило поводом для повторного обращения к врачу.

На основании данных объективного обследования:

Отмечается изменение:

Восприятия - появилась метеочувствительность (чувствует перемену погоды), что выражается в усилении головной боли;

незначительно снижено внимание (во время беседы часто отвлекается на посторонние звуки). В конце беседы отвлекается больше, чем вначале;

эмоциональной сферы - больная отмечает у себя перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное и резкие всплески негативных эмоций по отношению к некоторым одноклассникам. При плохом настроении больная чувствует тревогу, тоску, печаль, в таком состоянии плохо спит.

Все это указывает на преобладание в клинике заболевания астенического синдрома без снижения функции памяти, что характерно для психоорганического синдрома 1 стадии.

На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: экзогенно-органическое заболевание головного мозга, травматического генеза, психоорганический синдром 1 стадии, синдром внутричерепной гипертензии.

План дополнительных методов исследования:

  Лабораторные исследования:

1.   Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, Нb, СОЭ, лейкоциты, Э);

2.   Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, эпителиальные клетки);

3.   Кал на яйца гельминтов + соскоб

 

Функциональные исследования:

1.   РЭГ;

2.   ЭЭГ;

3.   ЭхоЭГ;

Консультации специалистов:

1.         Консультация окулиста

2.         Консультация психолога

3.         Консультация психотерапевта

4.         Консультация логопеда

5.         Консультация генетика

6.         Консультация физиотерапевта Результаты дополнительных методов исследования:   Лабораторные исследования:

1.         Общий анализ крови от 25.09.06

Гемоглобин 145 г/л

Эритроциты 4,74x10¹²/л

СОЭ 7 мм/ч

Лейкоциты 5,8х 10⁹/л

Эозино-филы	Базо-филы	Миело-циты	Метами-елоциты	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфо-циты	Моно-циты
2	1	-	-	2	50	41	5

Заключение: признаков анемии, воспаления, сенсибилизации нет.

2.         Общий анализ мочи 25.09.06:

Плотность: 1022

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: полная

Реакция: кислая

Белок: отриц.

Сахар отриц.

Лейкоциты: 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты: отриц.

Эпителиальные клетки: 0 – 1 в поле зрения

Заключение:без патологии.

3.         Кал на яйца гельминтов + соскоб от 26.09.06.

Заключение: яйца глистов не обнаружены.

 

Функциональные методы исследования:

1.         РЭГ от 26.09.06.

Заключение: гиперемия в правом и левом каротидных бассейнах; НЦД, смешанный тип с преобладанием гипертонуса, без нарушения венозного оттока.

2. ЭЭГ от 26.09.06.

Заключение: патологии не выявлено.

3.Эхо - ЭГ от 27.09.06.

Заключение: косвенные признаки ВЧГ.

 

Консультации специалистов:

Физиотерапевт:

1.              Электрофорез 2% р – ра эуфиллина на шейный и грудной отдел позвоночника по 15 мин № 10.

2.              ИРТ № 8.

Окулист: без патологии

Генетик: (консультация не проводилась)

Логопед: в речевой контакт вступает. На вопросы отвечает фразой. Словарный запас соответствует возрасту. Речь тихая фонетика в норме. Обобщающие понятия подбирает верно. Четвертое лишнее слово исключает.

Заключение: речевой патологии не выявлено.

Детский психотерапевт:

Диагноз: F 06.6

Психолог: (консультация не проводилась)

Дневник

Дата	Течение болезни.
31.09.06.	Состояние больной удовлетворительное. Сон и аппетит хороший. С детьми дружелюбна, неконфликтна, на процедуры ходит с желанием. t=36.6Сº. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное, отмечается незначительная ноющая головная боль, тошноты нет. Сон чуткий.  Объективно: кожа нормального цвета, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 80 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Одышки нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, острый, подвижный.
01.10.06.	Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший. С детьми дружелюбна, неконфликтна, на процедуры ходит с желанием. t=36.6.Сº. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное. Головная боль не беспокоит. Сон чуткий, засыпает плохо.  Объективно: кожа нормального цвета, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 80 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Одышки нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, острый, подвижный.
02.10.06.	Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший. С детьми дружелюбна, неконфликтна, на процедуры ходит с желанием. t=36.6.Сº. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное. Головная боль не беспокоит. Сон чуткий, засыпает плохо.  Объективно: кожа нормального цвета, отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 120/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 80 ударов в минуту. Аускультативно: тоны ясные, ритм правильный. Одышки нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Край печени мягкий, острый, подвижный.

Клинический диагноз и его обоснование:

На основании данных предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования:

РЭГ от 26.09.06. Заключение: гиперемия в правом и левом каротидных бассейнах; НЦД, смешанный тип с преобладанием гипертонуса, без нарушения венозного оттока.

Эхо - ЭГ от 27.09.06. Заключение: косвенные признаки ВЧГ

Можно поставить клинический диагноз - экзогенно-органическое заболевание головного мозга, травматического генеза, психоорганический синдром 1 стадии, синдром внутричерепной гипертензии.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику следует проводить с гипердинамическим вариантом травматической энцефалопатии и периодическими травматическими психозами (депрессивное состояние, аффективно – бредовый психоз (галлюцинаторно-бредовый психоз, паранойяльный психоз).

Травматическая энцефалопатия с гипердинамическим синдромом: преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие – то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Может наблюдаться снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим.

Депрессивное состояние: может быть спровоцировано психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдается тревога, ипохондрические переживания с дисфорической оценкой своего состояния и окружающего.

Аффективно – бредовые психозы (галлюцинаторно-бредовый психоз, паранойяльный психоз):

Галлюцинаторно-бредовый психоз – возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

Паранойяльный психоз – развиваются чаще у мужчин спустя много лет после черепно-мозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными тенденциями. Течение паранойяльного психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях.

Лечение:

Медикаментозная терапия:

Магния сульфат 25% - 10, 0 в/м № 10 (улучшение кровообращение мозга, седативный эффект, дегидратация)

Пирацетам 20% - 5,0 в\в № 10 ( ноотроп)

Ципрамил 1\2 таблетки утром (антидепрессант)

Фуросемид 1 таблетка утром (петлевой диуретик) + аспаркам 1таблетка 2 раза в день по схеме (препарат калия)

Витамин В 6, 1,0 в\м № 10

Прогноз:

В отношении выздоровления и трудоспособности относительно благоприятный при условии адекватного лечения и соблюдения рекомендаций.

Социально-профилактические мероприятия и рекомендации:

Судебно-медицинская экспертиза: больная способна отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Рекомендации:

Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

Принимать: поливитаминные препараты (Алфавит по 1 таб. х 3 раза в день), ноотропы (пирацетам по 1 капс. 2 раза в день), консультация у невропатолога 2 раза в год, консультация психиатра 1 раз в год.

Литература:

Ø   Жариков Н.М., «Психиатрия» Москва, Медицина, 2000

Ø   Лакосина Н.Д., «Психиатрия» Москва, Медицина, 1995

Ø   Машковский М.Д., «Лекарственные средства в 2х томах», Москва, Новая волна, 2002 г.