Лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф- Калиф Я.Я., 1941). Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0,3 до 1,5

2. Лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф- Калиф Я.Я., 1941). Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0,3 до 1,5.

ЛИИ = (4м+Зю+2п+сегм.).(Плазм.кл.+1)/Мц+Лц) .(Эоз.+ Г)

3. Ядерный индекс интоксикации (Даштаянц Г. А., 1978). ЯИИ = МЦ+Ю+П Сегм. При ЯИИ, равном 0,05 - 0,08, состояние больного оценивается как удовлетворительное, 0,3-1,0 - средней степени тяжести, более 1,0 - тяжелое. У больных стадии токсемии ЛИИ и ЯИИ может снижаться, что свидетельствует о декомпенсации систем кроветворения и детоксикации. В этих случаях значительная часть токсичных продуктов белковой природы и эндотоксинов фиксируется на микросгустках и агрегатах и, выключаясь из общего кровотока, снижает токсичность крови.

4. Индекс интоксикации (Гринев М.В., 1989).При ИИ, равном 35, прогноз заболевания неблагоприятный, при ИИ выше 45 в 100 % случаев летальный исход.

5. Концентрация общего белка в плазме крови. Снижение уровня ОБ в плазме крови до 45 г/л указывает на тяжелую эндогенную интоксикацию и неблагоприятный исход болезни; уменьшение концентрации ОБ за счет альбуминовой фракции отражает использование альбумина как важнейшего фактора плазменной детоксикации, связывания и удаления токсинов;

- увеличение альфа -2- глобулинов в два раза отражает активность процесса с нарушением дезаминирования; увеличение гамма -глобулинов указывает на рост продукции грубодисперсных белков;

- снижение альбумино - глобулинового коэффициента (отношение количества альбуминов к количеству глобулинов) обуславливает при выраженной интоксикации переход альбуминов в ткани вслествие нарушенной проницаемости стенок сосудов, снижение интенсивности синтеза альбуминов в почечной ткани, ускорение их распада и превращения в другие белки, частично в глобулины, а также усиление синтеза альфа - 2 и гамма - глобулинов. В норме альбумино — глобулиновый коэффициент колеблется колеблется от 1,5 до 2,3.

6. Билирубин. Уровень билирубина более 30 ммоль/л вызывает выраженный мембранотоксический эффект. Встраиваясь в мембраны и проникая в клетку, билирубин повреждает миитохондрии, вызывая их необратимоенабухание, ингибирует утилизацию глюкозы, нарушает активность ферментов, ионную клеточную проницаемость. При эндогенной интоксикации билирубин плохо связывается с белками вследствие как гипоальбуминемии, так и вытеснения его из комплекса с альбумином лекарственными препаратами (гормонами, салуретиками).

7. Мочевина и креатинин. Увеличение уровня мочевины более 16 ммоль /л и креатинина более 0,2 ммоль/л указывает на наличие ЭИ и сопровождается нарушением нейрогуморального контроля ЦНС.

8. Токсическая энзимопатия.

-          увеличение уровня АЛТ., ACT, ЛДГ (изоферменты 1, 2, 5) указывает на нарушение проницаемости клеточных мембран;

-          увеличение концентрации молочной кислоты, без повышения концентрации пировиноградной кислоты свидетельствует о повреждении ферментативных клеточных процессов;

-          увеличение ДНК азы, РНК азы, кислой фосфотазы, катапрессина Д отражает степень деструкции клеток, лизиса внутриклеточных белков, а также энергодефицит клетки.

9. Молочная кислота. Увеличение концентрации молочной кислоты отражает уровень энерго дефицита и гипоксии. Концентрация молочной кислоты более 4 ммоль/л расценивается как прогностически неблагоприятный признак.

10. Молекулы средней массы (МСМ) - являются олигопептидами с массой от 500 до 5000 Д, по своей природе относящимися к белковым токсинам с высоким содержанием дикарбоновым и низким - ароматических кислот.

МСМ обладают прямым мембранотокическим действием и инициируют появление пептидов, близких по структуре к биорегуляторам. Среди них выделяют гепатоцеребральные, уремические, ишемические, ожоговые МСМ. На 80% МСМ состоят из белков и их метаболитов, в том числе продуктов гидролиза фибриногена и глобулинов, катаболизма глюкокортикоидов. В состав средних молеекул входят биологически активные вещества (паратгормон, нейротоксин X, ингибиторы фагоцитоза, гэмопоэза, хрупкости мембран эритроцитов, утилизации глюкозы и др.). Этим и определяется токсичность МСМ: нарушение эритропоэза, снижение розеткообразования, ингибирование дыхания митохондрий, нарушение синтеза ДНК в гепатоцитах и лимфоцитах. Нейротоксические эффекты МСМ, связаны с образованием ложных медиаторов: МСМ, взаимодействуя с инсулином, инактивируют гормон, ингибируя фосфорилирование, нарушают энергетический обмен в клетке. Увеличение уровня МСМ - один из самых чувствительных признаков эндогенной интоксикации.

11. Коэффициент нейтрофилы/лимфоциты (отношение клеток неспецифической и специфической защиты). В норме равен 2,0. Увеличение коэффициента до 4,0 и более свидетельствует о нарастании тяжелой интоксикации.

 

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Существенным моментом интенсивной терапии у больных, находящихся в реактивно-токсической стадии эндогенной интоксикации, является предупреждение развития стадии токсемии. Для этого выполняется управляемая гемодилюция. На фоне проведения управляемой гемодилюции происходит улучшение реологии крови, нормализуется соотношение вязкость/гематокрит, в результате роста ударного объема увеличивается минутный объем кровообращения. Одновременно с этим гемодилюция улучшает газообмен путем увеличения диффузии кислорода в результате снижения капиллярного сопротивления, повышает устойчивость сурфактанта и предупреждает агрегацию форменных элементов крови в микросгустках легких. Кроме того, снижение концентрации продуктов нарушенного метаболизма, вазоактивных веществ, ферментов в крови способствует увеличению порога пропускания токсинов почками, увеличивает диурез, способствует более быстрому удалению шлаков из организма. Для выполнения управляемой гемодилюции используются различные комбинации растворов.

При острой хирургической патологии, когда снижено онкотическое давление и повышено осмотическое, гемодилюцию необходимо начинать с введения растворов, удерживающих жидкость в сосудистом русле (альбумин, протеин, желатиноль), а затем использовать низкомолекулярные растворы (реополиглюкин, гемодез) и кристаллоиды. Гемодилюция выполняется под контролем ЦВД, артериального давления, темпа диуреза, уровней гематокрита (0.3 - 0,35) и гемоглобина (не ниже 95 г/л). Скорость инфузии составляет 15 -25 мл в мин., общий объем растворов - 25-40 мл/кг массы тела. При выполнении гемодилюции одновременно вводят препараты, улучшающие микроциркуляцию за счет уменьшения общего периферического сопротивления (гепарин, курантил, трентал). Сцелью профилактики избыточного накопления эндогенных биологически активных веществ следует проводить защиту симпато-адреналовой системы от стрессорного воздействия операционных факторов, которая достигается путем введения альфа - адреноблокаторов (дроперидол 0,15 мг/кг массы тела или аминазин 0,3 -0,5 мг/кг массы тела).

Благодаря управляемой гемодилюции уровень гематокрита поддерживается около 0,30, что создает оптимальные условия для доставки к тканям кислорода.

В стадии выраженной токсемии особое место занимает кратковременная подготовка больного к операции, включающая в себя обязательную коррекцию водно-электролитного баланса и восстановления внутрисосудистого объема жидкости. Известно, что в условиях токсикоза депонирование крови на периферии и фильтрация ее через блокированную капиллярную сеть являются защитной мерой организма, направленной на снижение поступления токсических метаболитов в центральный кровоток, поэтому попытки улучшить периферическую микроциркуляцию не всегда дают желаемый клинический эффект, так как приводят к поступлению в кровь дополнительного объем эндотоксинов. В связи с этим в предоперационном периоде при проведении инфузионной терапии следует использовать средства, обладающие способностью связывать эндотоксин (альбумин, гемодез).

В стадии мультиорганной дисфункции оперативное вмешательство ограничивается дренированием, некрэктомией и носит паллиативный характер. В этой стадии требуется особо тщательное анестезиологическое обеспечение с использованием детоксикационной и метаболической терапии, направленной на коррекцию функциональных расстройств сердечно — сосудистой и выделительной систем.

 

МЕТОДЫ АТИВНОЙ ДЕТОКСКАЦИИ И ГЕМОКОРРЕКЦИИ

Наиболее широко применяемые в клинике (отделения реанимации, гемодиализа, гравитационной хирургии, нефро - токсикологические центры) методы активной детоксикации и гемокоррекции, эфферентные методы (экстракорпоральная коррекция) в последние 15 лет достаточно широко применяются в комплексе базисной терапии многих заболеваний.

Путем активной детоксикации и гемокоррекции из циркуляторных систем организма удаляются токсичные субстраты различного генеза, содержащиеся в аномально высоких концентрациях, а также экзогенные токсичные лиганды.

Абсолютным показанием к применению методов активной (эфферентной) детоксикации при комплексном лечении больных является эндотоксикоз (или экзотоксикоз) II —III степени, характеризующийся: 1) психомоторным возбуждением больного или его депрессией; 2) тахикардией свыше 120 ударов в минуту; 3) нарушением гемодинамики преимущественно по гиподинами-ческому типу; 4) гипер- или гипотермией; 5) клинической картиной полиорганной или полисистемной недостаточности; 6) высокими концентрациями креатинина, мочевины в крови, увеличением протеолитической активности крови и т.д.

При этом отмечаются значительные изменения специфических показателей эндотоксемии: 1) уровень средних молекул (СМ) выше 0,5 усл. ед.; 2) лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) выше 6расч. ед.; 3) продолжительности жизни парамеций менее 10 мин; 4) эффективная концентрация альбумина (ЭКА)

СХЕМА. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ.

СОРБЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ базируются на адсорбции, абсорбции и хемосорбции сорбентом различных веществ из биологических жидкостей. Технология используется для детоксикации крови, плазмы, лимфы, ЦСЖ. В качестве неселективных сорбентов часто используют активированный уголь, ионнообменные смолы, а также селективные ( избирательные) - иммунные, афинные (рецепторные) средства.

МЕМБРАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на процессах диффузии, фильтрации, ультрафильтрации, осмоса. В зависимости от вида мембран, их площади, проницаемости ионных каналов осуществляются процессы переноса белков, электролитов, газов, токсичных компонентов.

ЦЕНТРИФУЖНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на гравитационной основе: под воздействием центробежной силы, создаваемой центрифугой, клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) в делительной камере располагаются на периферии, а в центре -плазма. Эта технология лежит в основе гравитационного (центрифужный) плазмафереза и цитофереза.

ПРЕЦИПИТАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ позволяют за счет изменения температуры, Рн или введения определенных активаторов осаждать некоторые компоненты плазмы крови ( белки, циркулирующие иммунные комплексы ЦИК, факторы свертывания крови, токсичные лиганды).

ЭЛЕКТРОМАГНИТНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ позволяет изменять физико -химические свойства мембран клеток крови, разрушать некоторые белковые структуры, способствуя тем самым деструкции патологически активных веществ, а также активизировать иммуностимуляцию в ответ на образование аутоантигенов.

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ основаны на биотрансформации (окисление) различных веществ: имитируют фагоцитарную функцию макрофагов и метаболическую функцию цитохрома Р -450 клеток печени.

ГЕМОДИАЛИЗ

Для проведения гемодиализа (ГД) необходимы диализатор, диализный монитор («искусственная почка»), диализные концентраты (ацетатные или гидрокарбонантные) и очещеннная с помощью специальных фильтров вода.

В основе метода лежит принцип диффузии и фильтрационного переноса низкомолекулярных субстанций ( креатинин 113 Д, мочевина 6 ОД, фосфаты 136Д) и воды через полупроницаемую мембрану. В зависимости от характеристик диализатора и скорости перфузии различают низкопоточный, высокоэффективный (элиминация до 1500 Д) и высокопоточный (элиминация СМ до 5000 Д) ГД. Обычно стандартный низкопоточный ГД позволяет за 1 сеанс удалить 60-70 % мочевины, 40-60 % креатинина, нормализовать электролитный состав и КОС крови. Средняя продолжительность ГД составляет 6-8 ч. Показания к ГД:

Острая почечная недостаточность любого генеза; Гиперкалеемия; Азотемия; Острые отравления спиртами, технологическими жидкостями.

Диализ - это компромисс между чудом, т.к. без диализа жизнь при уремии невозможна, и кошмаром из-за стоимости, необходимости повторения, осложнений, увеличивающихся пропорционально числу диализов.

Наиболее широко в клинической практике применяются следующие методы экстракорпоральной и активной детоксикации. Некоторые применялись раньше, а скйчас имеют только исторический смысл.

 

ГЕМОСОРБЦИЯ

Гемосорбция — способ удаления из организма токсичных веществ среднемолекулярной массы при перфузии крови через колонку, заполненную селективным или неселективным сорбентом. Сорбент, преимущественно углеродистый, контактируя непосредственно с кровью, адсорбирует и абсорбирует токсичные вещества (креатинин, билирубин, барбитураты и т.п.), а очищенная кровь возвращается больному. С помощью селективных сорбентов можно избирательно сорбировать конкретные токсичные вещества. Через колонку с сорбентом обычно пропускается 1,5 — 2 объема ОЦК после предварительного введения больному 5000—10 000 ЕД гепарина.

Показания: эндотоксемия II -—III степени, обусловленная накоплением в крови метаболитов и ядов в токсических концентрациях, ответственных за развитие полиорганной и системной недостаточности.

Противопоказания: анемия, тромбоцитопения, гипопро-теинемия, шоковые состояния, ДВС-синдром.

Осложнения: гипотензия, озноб, фибринолиз и связанные с ним кровотечения, гемолиз, "закисление крови".

Недостаток гемосорбции заключается в том, что наряду с сорбцией токсичных веществ на гранулах сорбента происходят фиксация белковых фракций, абсорбция электролитов, витаминов и др. С целью компенсации этих потерь после сеанса ГС рекомендуется переливание 100 — 200 мл 10% раствора альбумина, электролитов, свежезамороженной плазмы.

  ПЛАЗМАФЕРЕЗ

Суть метода заключается в сепарации крови на форменные элементы и плазму. Форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты и пр.) в дальнейшем реинфузируются больному, а плазма, содержащая токсичные компоненты, удаляется. У больных с гнойно-воспалительными процессами объем эксфузи-рованной плазмы восполняется донорскими плазмой и альбумином (на 80 %), коллоидами и кристаллоидами (30—40 % объема эксфу-зии). Обменный плазмаферез в отличие от гемосорбции обеспечивает высокий клиренс средне- и высокомолекулярных токсинов, "дренирование" межклеточного пространства. Онявляется высокоэффективным методом эфферентной детоксикации.

Плазмаферез можно осуществлять непрерывным (гравитационным), дискретным, "ручным" и фильтрационным методами. В России в клинической практике наиболее широко распространен гравитационный и дискретный плазмаферез.

Непрерывный (проточный) плазмаферез проводят на специальном "сепараторе" (ПФ-05, "Аутоферезис", "Бакстер"). В роторе прибора за счет сил гравитации происходит разделение крови. Эритроцитная масса из вращающегося ротора засасывается в магистраль и, разведенная реополиглюкином, возвращается в вену^А больного. За один сеанс обычно удаляется 800 — 1600 мл плазмы.

Дискретный плазмаферез. В стерильный флакон или "гемакон" с консервантом забирают 1600—2000 мл крови и центрифугируют ее при 2000 об/мин. Плазму экстрагируют и удаляют, а эритроциты смешивают с реополиглюкином, гепарином (до 5000 ЕД) и капельно вводят больному. Плазмопотерю после плазмафе-реза обязательно компенсируют инфузией 250 — 300 мл 10 % раствора альбумина, 200 мл протеина, 700 — 800 мл свежезаморожен­ной плазмы, 800 — 1000 мл декстранов и солевых растворов.

Показания: экзотоксемия, хирургический эндотоксикоз, бронхиальная астма, анафилаксия, сепсис и др.

Противопоказания: гиповолемия, гипопротеинемия, шок.

Плазмосорбция. Отделенную после плазмафереза плазму подвергают обработке сорбентом (по типу гемосорбции). Токсичные вещества плазмы осаждают в колонке на сорбенте, а очищенную плазму возвращают в сосудистое русло больного. Однако "белковая ценность" реинфузируемой детоксицированной плазмы при этом низка.

Лимфосорбция. Суть метода заключается в пропускании лимфы через колонку с сорбентом. Лимфу получают при наружном дренировании грудного лимфатического протока. Вытекающую лимфу собирают в стерильный флакон объемом 500 мл и пропускают через сорбент по стерильному замкнутому контуру. После сорбции лимфу вводят в венозное русло больного.

Показания: лимфосорбцию применяют для лечения больных с тяжелым эндотоксикозом (печеночная недостаточность, механическая желтуха, панкреонекроз).

Иммуносорбция представляет собой разновидность гемосорбции: кровь пропускают через колонку с сорбентом, на гранулах которого фиксированы антитела для удаления определенных веществ, обладающих антигенной активностью. Иммуносорбция — высокоспецифичный дорогостоящий метод.

Гемодиализ (искусственная почка). В основе метода лежит градиент концентрации лишь некоторых низко- и среднемолекулярных соединений (мочевина, электролиты, креатинин и др.), обмен которых через диализную мембрану осуществляется за счет броуновского движения молекул. Гемодиализ проводят с помощью аппаратов искусственной почки (АИЛ) различной конструк­ции, в которых через полупроницаемую мембрану происходит обмен метаболитами, электролитами, недоокисленными продуктами распада, экзогенными ядами между кровью больного и диализирующей жидкостью аппарата. Соединение больного с аппаратом осуществляют с помощью наружного или подкожного артериовенозного либо наружного вено-венозного шунта. С целью профилактики тромбообразования в аппарате используют гепарин, который либо вводят больному внутривенно из расчета 150 ЕД/кг перед началом гемодиализа, либо добавляют непосредственно в кровь, заполняющую АИП (500 ЕД на 1,5—2 л диализата). Гемодиализ в среднем продолжается 4 — 6 ч и требует тщательного контроля за состоянием гемодинамики, свертывающей системы крови, электролитного баланса, КОС.

Показания: острая и хроническая почечная недостаточность.

Противопоказания: токсический шок, низкий градиент концентрации мочевины и креатинина.

Ультрафильтрация позволяет вывести из организма больного избыток жидкости и среднемолекулярные токсины путем принудительной перфузии крови больного через специальные гемо-фильтры.

Ксеноспленоперфузия. К системе экстракорпоральной циркуляции крови больного вместо колонки с сорбентом подключается свежезаготовленная в асептических условиях и предварительно отмытая от форменных элементов и остатков плазмы селезенка свиньи. Гепаринизированная кровь больного с помощью роликового насоса перфузируется через жизнеспособный ксеноорган, помещенный в термостабильную среду. При этом микробы и токсины частично фиксируются в ткани селезенки, а вымываемые биологически активные вещества (БАВ), попадая с током крови в венозное русло больного, дают иммуностимулирующий эффект и активируют фагоцитоз. Существует несколько модификаций данного метода.

Ксеногепатоперфузия. Метод детоксикации плазмы крови по технике выполнения аналогичен ксеноспленоперфузии. В отличие от последней к системе циркуляции больного подключают свеже-заготовленную и предварительно отмытую от остатков плазмы и форменных элементов крови печень свиньи. Ксеногепатоперфузия наиболее эффективна при экзогенных отравлениях (барбиту­ратами) и печеночной недостаточности: Метод технически сложен и по эффективности уступает описанным выше.

Показания: сепсис, тяжелые гнойно-воспалительные процессы, обусловливающие депрессию иммунной системы (вторичный иммунодефицит).

Противопоказания: анафилаксия, токсический шок, ДВС-синдром, заболевания, сопровождающиеся первичным иммунодефицитом (лейкозы и др.), полиорганная недостаточность в стадии декомпенсации.

Возможные осложнения: кожные проявления анафилаксии, анафилактический шок, ларингобронхоспазм. Электрохимическое окисление крови. В основе метода лежит окисление веществ в крови и тканях больного до неактивных метаболитов. Наиболее широко в клинической практике применяется метод непрямого электрохимического окисления с помощью натрия гипохлорита (NaCIO), получаемого при электролизе изотонического раствора натрия хлорида на электрохимической установке ЭДО-4. Приготовленный 0,06 % раствор NaCIO вводят в магистральную вену больного, где происходят высвобождение активного кислорода и окисление циркулирующих в крови токсичных веществ (билирубин, креатинин, барбитураты и др.) до активных метаболитов. Таким образом, метод представляет собой моделирование окислительных реакций, происходящих на цитохроме Р-450 в печени (моделирование монооксигеназной детоксикационной функции печени). Показания: высокие концентрации билирубина, креатини-на, мочевины в крови, производных барбитуровой кислоты, спиртов, молочной кислоты, токсичных среднемолекулярных олиго-пептидов, гидрофобных токсичных компонентов и т.д.).

Противопоказания: отравления фосфорорганическими соединениями, геморрагический синдром, некорригированная гипогликемия, гипопротеинемия, гипокоагуляция крови. Недопустима инфузия натрия гипохлорита (0,06 %) в периферические вены (опасность повреждения "прожигания" стенки сосуда).

Лазерное и ультрафиолетовое облучение крови методы полинаправленного действия, позволяющие стимулировать внутренние защитные ресурсы организма, дезорганизовать цепи токсичных олигопептидов, улучшать реологические свойства крови, существенно потенцировать эфферентные методы детоксикации (стимуляция иммунной системы, клеточного обмена, снижение вязкости крови и т.д.). Лазерное облучение осуществляют экстравазально (облучение сосудистого пучка через кожу, что обеспечивает достаточно эффективный иммуностимулирующий эффект) или интравазально с помощью специального оптического световода, введенного в крупную вену. Ультрафиолетовое облучение крови также осуществляют двумя путями: интравазально (с помощью световода) или же экстракорпорально. В последнем случае кровь больного (250 мл) забирают в стерильный флакон (с 10 000 ЕД гепарина) и при возврате больному капельно пропускают через камеру из кварцевого стекла, облучаемую УФ-лампой.

Абсолютных противопоказаний к лазерному и ультрафиолетовому облучению крови в оптимальных терапевтических дозах нет.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.         1. Анестезиология и реанимация. под редакцией О. А. Долиной. М.: Медицина, 2002 г.

2.         3ильбер А. П. Физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984г.

3.         З. Сумин А. В. Неотложная помощь. М.: Медицина,2002 г.