ДОСТАВЛЕНИЕ МЕРТВЫМ

4. ДОСТАВЛЕНИЕ МЕРТВЫМ

Случаи доставки в отделение неотложной помощи мертвого пациента относятся к автоматически сообщаемым полиции или медицинскому эксперту. Почти все штаты требуют, чтобы о таких случаях немедленно информировалась полиция или медицинский эксперт для возможного начала следствия и определения необходимости вскрытия трупа.

Врачи и другой персонал ОНП должны как можно меньше прикасаться к телу умершего. Манипуляции с ним в отделении неотложной помощи следует свести к минимуму, чтобы не помешать сбору данных полицией или медицинским экспертом. Нельзя каким-либо образом изменять внешний вид трупа, поскольку это лишь затруднит последующую судебно-медицинскую экспертизу. Все образцы крови и тканей в таких случаях должны браться полицией или медицинским экспертом без участия врача или другого персонала отделения неотложной помощи.

5. ЮРИДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СМЕРТИ И УМИРАНИЯ

С расширением возможностей медицины в поддержании основных жизненных функций организма возникают сложные социальные, этические и экономические вопросы, касающиеся смерти и умирания. Стандартное определение смерти в отделении неотложной помощи таково: необратимое прекращение кровообращения и дыхания или необратимое прекращение функционирования головного мозга, включая его стволовую часть, у человека с температурой тела выше 36 °С. Принятие решения об отмене реанимации в настоящее время не относится к ведению ОНП; такие вопросы лучше обсуждать в более контролируемой больничной атмосфере.

С другой стороны, решение не начинать реанимацию или ограничить ее проведение определенными мероприятиями и методами — один из важнейших аспектов, приобретающих все большее значение в ОНП и на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Здесь следует учитывать юридически признаваемые и правильно оформленные завещания "на случай выживания" (при их наличии) и другие имеющиеся распоряжения по поводу естественной смерти данного человека.

Умирание в отделении неотложной помощи оформляется специальным протоколом, соответствующим больничным, местным и региональным стандартам. В сомнительных случаях рекомендуется начинать реанимацию и лишь после этого ставить вопрос о ее отмене.

6. ТРЕБОВАНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ

Пациенты обращаются в отделения неотложной помощи с просьбой о проведении экспертизы в двух случаях: при изнасиловании и при необходимости определения алкоголя в крови.

Сообщения о фактах изнасилования требуются лишь в немногих штатах. Фактически "экспертиза на изнасилование" является ответом ОНП на обращение за медицинской помощью, а также на требование пациента и общества провести определенное обследование для сбора прямых доказательств. По завершении обследования и сбора доказательств пациент получает копию медицинского заключения для ее передачи в полицию. В отношении результатов экспертизы должна соблюдаться врачебная тайна.

Юридическое определение изнасилования в разных штатах неодинаково. Изнасилование определяется как противозаконное плотское познание другого. Гетеросексуальное изнасилование наказуемо во всех штатах, а гомосексуальное — во многих штатах. Кроме того, насилием считается половой акт с лицом, не достигшим установленного законом совершеннолетия (независимо от согласия жертвы).

Важно, чтобы врачи и другой персонал ОНП сознавали, что "изнасилование" является юридическим заключением, а не медицинским диагнозом. Юридическое заключение о факте изнасилования обычно выносится после судебного разбирательства с анализом доказательств и аргументов обвинения и зашиты. Это подробнее изложено в главе 55 настоящей книги.

Отделению неотложной помощи часто приходится участвовать в конфликтах, связанных с определением алкоголя в крови. В отсутствие юридического ордера или освобождающего от ответственности закона врач не имеет права брать кровь на определение содержания алкоголя без согласия интоксицированного лица. Во многих штатах сейчас разрешается принудительное тестирование на наличие алкоголя в крови у ответчика в случаях явно (или потенциально) неумышленного убийства, причиной которого полиция считает вождение транспорта в нетрезвом виде.

По всей видимости, здесь нет каких-либо этических или медицинских соображений, требующих от врача проведения анализа крови (в качестве юридического доказательства) по просьбе потенциального ответчика.

Вопрос о необходимости анализа крови на алкоголь или наркотики следует решать на уровне медицинской диагностики, не руководствуясь юридическими соображениями. В принципе, если врач сознает целесообразность такого анализа, то его надо сделать.

Как при экспертизе "на изнасилование", так и при определении в крови алкоголя важно обеспечить достоверность выводов, документируя цепочку доказательств.

Образцы точно маркируются и передаются непосредственно работнику правоохранительных органов или судебно-медицинскому эксперту взамен на соответствующую справку от получателя. В отсутствие получателя образцы следует держать в запертом хранилище и при первой же возможности направить по назначению, чтобы не прервалась цепочка доказательств. Последнее крайне важно, когда речь идет о судебном расследовании. Если цепочка доказательств прервана, то защита обязательно заявит о фальсификации улики.

7. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ОТДЕЛЕНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ С МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ СТАЦИОНАРА

Уникальное положение врачей неотложной помощи в системе здравоохранения обусловливает их потенциальный конфликт с персоналом и (или) администрацией медицинских стационаров. Каждая ситуация требует конкретного анализа, однако некоторые часто возникающие проблемы заслуживают особого внимания.

Врач неотложной помощи на медицинском, этическом, практическом и личном уровне взаимодействует с множеством сотрудников и коллег, с работниками системы здравоохранения и администраторами. Постоянная подконтрольность и стрессорные ситуации в ОНП часто служат причиной ухудшения профессиональных качеств (профессиональная усталость). Врач должен сознавать, что это может привести к небрежности (халатности) его самого и его коллег. Он обязан защитить пациентов от возможных в такой ситуации неправильных действий и помочь коллегам преодолеть подобные кризисы.

Порой врачу приходится сталкиваться с некачественной работой коллег. Профессиональный долг обязывает его не допускать таких случаев и не следовать дурному примеру других.

В отношениях врача ОНП с медицинским и парамедицинским персоналом других отделений проблемы могут возникнуть в четырех часто наблюдаемых ситуациях.

Прежде всего, это ситуация, когда врач, направив пациента в отделение неотложной помощи, не является туда для его обследования и лечения или своевременно не оповещает ОНП о прибытии пациента. Это создает первую проблему для ОНП, когда персонал вынужден решать, обязан ли он взять такого пациента под свой контроль и начать проведение лечебно-диагностических мероприятий. Если случай не является экстренным и пациент желает быть осмотренным только частным (личным) врачом, то особых трудностей не возникает. Однако если клиническое состояние пациента требует немедленного внимания, то врач ОНП, не оказавший необходимой помощи в такой ситуации, вероятнее всего, будет обвинен в халатности. Как правило, в случае каких-либо сомнений лучше эту помощь оказать. Следует попытаться связаться с направившим пациента врачом, однако административные соображения никогда не должны мешать адекватному медицинскому обслуживанию.

Другая трудность для врача ОНП возникает в том случае, когда врач стационара требует от него выписать направление на госпитализацию больных, поступивших в отделение неотложной помощи. Далеко не во всех больницах врач ОНП уполномочен выписывать направления на госпитализацию и, следовательно, не должен этого делать. Ответственность за выписывание направления возлагается на врача, который будет в дальнейшем вести больного. Когда врач ОНП для удобства принимающего отделения выписывает такое направление, госпитализируемый пациент рискует остаться не осмотренным лечащим врачом в ближайшие сроки.

Еще одна важная проблема связана с периодом времени, в течение которого пациент ОНП должен быть осмотрен врачом стационара, в распоряжение которого он поступит. Этот период зависит от клинических показаний. Если состояние больного достаточно серьезное, то осмотр следует произвести как можно скорее. Если же оно относительно легкое, то можно ждать дольше. Таким образом, временные рамки здесь нечеткие и зависят от оценки клинического состояния конкретного пациента в ОНП.

Четвертая область потенциальных конфликтов связана с попытками врача стационара осмотреть пациента в отделении неотложной помощи, когда медицинские соображения требуют его незамедлительной госпитализации. Эта ситуация наиболее спорная. Врач ОНП должен уметь настоять на том, что пациентов в тяжелом состоянии нельзя оставлять в его отделении.

Эти и другие проблемы, возникающие между ОНП и персоналом стационара, трудны для разрешения и требуют тонкого подхода. Они являются источником сильного стресса для всех участников. Для интеллигентного и спокойного решения спорных вопросов необходимо тесное сотрудничество врачей и медицинских сестер всех отделений больницы, иначе их натянутые личные и профессиональные отношения неблагоприятно отразятся на уходе за больными и могут дать повод для судебного преследования коллег.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.