Язвенная болезнь

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

1. Определение термина "язвенная болезнь"

Международно признанного, единого определения понятия язвенной болезни (язвы) желудка и 12-ти перстной кишки не существует. В странах Европы и Америки более распространен термин «пептическая язва» (ulcus pepticus), в странах бывшего СССР – термин «язвенная болезнь». Ж. Крювелье выделил (1829–1835) язвенную болезнь в отдельную нозологическую форму. Термины «пептическая язва» и «язвенная болезнь» следует рассматривать как синонимы. Некоторые ученые считают язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-ти перстной кишки разными заболеваниями.

Язвенная болезнь – хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью – хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва является морфологическим субстратом язвенной болезни, причем макроскопически определяемый дефект стенки желудка захватывает слизистую и подслизистый слой, а также может распространяться и в глубже лежащие слои.

2. Концепция этиопатогенеза язвенной болезни

 

Геликобактер как основной этиологический фактор язвенной болезни. Прочие факторы ульцерогенеза (острый и хронический психоэмоциональный стресс, закрытая черепно-мозговая травма, нарушение режима и стереотипа питания, несбалансированное питание, воздействие местных физических, химических и термических раздражителей, курение, алкоголь, лекарственные средства, повреждающие слизистую оболочку желудка, нарушение гастродуоденальной моторно-эвакуаторной функции).

Язвенная болезнь является следствием нарушения равновесия между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, Helicobacter pylori, желчные кислоты, панкреатические ферменты) факторами. Широко известен афоризм Карла Шварца (K. Schwarz, 1910): «Нет кислоты, нет язвы». В настоящее время говорят иначе: «Нет Helicobacter pylori – нет язвы».

Инфекция Helicobacter pylori – одна из самых распространенных инфекций человека из известных на сегодняшний день. Бактерия Helicobacter pylori является причиной развития геликобактерного хронического гастрита, важнейшим фактором патогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы), а также рака желудка. Helicobacter pylori причислен к канцерогенам 1 класса. Возникновение язв двенадцатиперстной кишки почти в 100% случаев, а язв желудка – в 80% связано с инфекцией Helicobacter pylori.

3. Генетические маркеры язвенной болезни и их диагностическое значение

Наследственная предрасположенность занимает важное место среди этиологических факторов.

Доказательные генетические факторы язвенной болезни по I. Rotter et M. Grossman (1980):

             Показатели максимальной секреции соляной кислоты

             Повышение содержания пепсиногена-I в сыворотке крови

             Повышение высвобождения гастрина в ответ на еду

Факторы, предположительно имеющие наследственную основу по I. Rotter et M. Grossman (1980):

             Содержание пепсиногена-II в сыворотке крови

             Отклонения в процессах секреции соляной кислоты (гиперсекреция)

             Расстройства моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки

             Врожденный дефицит a₁-антитрипсина и другие.

Имеют значение также следующие генетические маркеры:

0 (I) группа крови. При первой группе крови (0) экспрессированы мембранные адгезионные рецепторы к Helicobacter pylori в значительно большей степени, чем у людей с другими группами крови.

Выявление HLA‑антигена гистосовместимости В5, В15, В35.

Неспособность секретировать агглютиногены крови АВ в желудок

Генетически обусловленный дефицит в желудочной слизи фукогликопротеинов – основных гастропротекторов

Отсутствие кишечного компонента и снижение индекса В щелочной фосфатазы

Отсутствие 3-й фракции холинэстеразы

Измененная способность вкуса фенилтиокарбамида и др.

Характерная дерматоглифическая картина

4. Патогенез язвенной болезни

Патогенез язвенной болезни – преобладание агрессивных факторов (кислотно-пептический и инфекционный факторы, нарушение моторно-эвакуаторной функции и кровообращения) над защитными факторами. Дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, дисфункция гипоталамогипофизарной зоны, дисфункция вегетативной нервной системы, дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему в ульцерогенезе.

5. Классификация язвенной болезни

КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

I. По нозологической самостоятельности

А. Язвенная болезнь

Б. Симптоматические гастродуоденальные язвы

1.» Стрессовые» язвы:

а) при распространенных (язвы Курлинга)

б) при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях (язвы Кушинга)

в) язвы при других «стрессовых» ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы

3. Эндокринные язвы:

а) синдром Золлингера-Эллисона

б) гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

а) при хронических неспецифических заболеваниях легких

б) при ревматизме, гипертонической болезне и атеросклерозе

в) при заболеваниях печени («гепатогенные язвы»)

г) при заболеваниях поджелудочной железы («панкретогенные язвы»)

д) при ХПН

е) при ревматоидном артрите

ж) при других заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).

II. По локализации поражения

А. Отделы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Язвы желудка:

а) кардиального и субкардиального отделов

б) тела и угла желудка

в) антрального отдела

г) пилорического канала

2. Язвы двенадцатиперстной перстной кишки

а) луковицы

б) постбульбарного отдела (внелуковичные язвы)

3. Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Б. Проекции поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Малая кривизна

2.большая кривизна

3. Передняя стенка

4. Задняя стенка

III. По числу язв

1. Одиночные

2. Множественные

IV. По диаметрам язв

1. Малые (до 0.5 см)

2. Средние (0.6–1.9 см)

3. Большие (2.0–3.0 см)

4. Гигантские (более 3 см)

V. По клинической форме

1. Типичная

2. Атипичная:

а) с атипичным болевым синдромом

б) безболевая (но с другими клиническими проявлениями)

в) бессимптомная

VI. По уровню желудочного кислотовыделения

1. Повышенный

2. Нормальный

3. Пониженный

VII. По характеру гастродуоденальной моторики

1. Повышение тонуса и усиление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Снижение тонуса и ослабление перистальтики желудка и двенадцатиперстной кишки

3. Дуоденогастральный рефлюкс

VIII. По стадии течения заболевания

1. Стадия обострения

2. Стадия рубцевания:

а) стадия «красного» рубца

б) стадия «белого» рубца

IX. По срокам рубцевания

1.С обычными сроками рубцевания

а) до 1.5 месяцев для язв двенадцатиперстной кишки

б) до 2.5 месяцев для язв желудка

2. Труднорубцующиеся язвы со сроками рубцевания:

а) более 1.5 месяцев для язв двенадцатиперстной кишки

б) более 2.5 месяцев для язв желудка

X. По наличию или отсутствию постъязвенных деформаций

1. Рубцово-язвенная деформация желудка

2. Рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки

XI. По характеру течения заболевания

1. Острое (впервые выявленная язва)

2. Хроническое:

а) легкое, с редкими обострениями (1 раз в 1–3 года и реже)

б) среднетяжелое, с обострениями 1–2 раза в год

в) тяжелое, с частыми обострениями (обострения 3 раза в год и чаще)

XII. По наличию или отсутствию осложнений

1. Кровотечение

2. Прободение

3. Пенетрация

4. Перигастрит, перидуоденит

5. Рубцово-язвенный стеноз привратника

6. Малигнизация

6. Формулировка диагноза язвенной болезни

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице (НР+), средняя степень тяжести, фаза обострения. Рубцово-язвенная деформация пилоробульбарной зоны без стенозирования.

7. Клиническая картина язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

 

Диагностические критерии язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки – клинические, лабораторные, инструментальные (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые).

8. Дифференциальный диагноз язвенной болезни (с хроническими гастритами, диспепсией (функциональными заболеваниями); привычной рвотой, аэрофагией; с хроническим холециститом в том числе калькулезным, дискинезиями желчевыводящих путей, панкреатитом, колитом, энтеритами, опухолями желудка)