Использование метода гештальт-терапии в социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Факультет психологии

Специальность: психология

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Студентки:

Архангельской Ольги Борисовны

Использование метода гештальт-терапии в социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения.

Научный руководитель:

старший научный сотрудник ПИ РАО,

заместитель начальника 6-го ЦВКГ МО РФ,

Иванов Александр Леонидович

Работа допущена к защите:

Зав. кафедрой:

Дата представления:

Дата защиты: 31 мая 2004 г.

МОСКВА

2004 год.

Содержание

Введение_ 3

ГЛАВА 1. Основные методы социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в Чеченской республике_ 6

1.1. Методы социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения 6

1.2. Психологические особенности личности военнослужащих, получивших ранения и увечья в Чеченской республике 13

1.3. Характеристика гештальт-терапии как метода социально-психологической реабилитации 20

Глава 2. Исследование эффективности применения метода гештальт-терапии в реабилитации военнослужащих, получивших ранения в условиях 6-го ЦВКГ_ 43

2.1. Цель, гипотеза и задачи исследования 43

2.2. Методика проведения исследования 44

2.3. Ход исследования 45

2.4. Результаты исследования 75

2.5. Обсуждение результатов исследования 86

2.6. Статистический анализ результатов обследования 93

Выводы_ 98

Заключение_ 99

Список литературы_ 101

Приложения_ 108

 

Введение

Участие в боевых действиях общепризнанно считается стрессовым фактором наивысшей степени интенсивности. Проблема сохранения здоровья и работоспособности лиц, участвующих в военных конфликтах, сопровождающихся ведением активных боевых действий в последнее время привлекает внимание большого числа исследователей.

Актуальность. Проблема социально-психологической реабилитации участников боевых действий особенно актуальна сегодня, когда продолжается контртеррористическая операция Объединенной группировки российских войск на территории Чеченской республики, в ходе которой уже погибло более 10 тысяч, получили ранения более 70 тысяч, стали инвалидами около 14 тысяч военнослужащих. Масштабность этого явления в рамках российского общества потребовала активного изучения психологических проблем ветеранов, создания по всей стране специальных центров для оказания социальной, психологической и медицинской помощи бывшим участникам боевых действий и особенно тем, кто получил боевые ранения и увечья, став инвалидом.

Гипотеза. Применение метода гештальт-терапии в социально-психологи­ческой реабилитации (в условиях 6 ЦВКГ – Всеармейского реабилитационного центра) оказывает положительное влияние на индивидуально-психологические особенности личности военнослужащих, получивших ранения и увечья и испы­тавших боевой стресс во время участия в боевых действиях на территории Че­ченской республики.

Объект. Социально-психологическая реабилитация военнослужащих, получивших ранения и увечья, испытавших боевой стресс и проходящих социально-психологическую реабилитацию в 6-ом ЦВКГ – Всеармейском Реабилитационном центре.

Предмет. Метод гештальт-терапии как средство социально-психологиче­ской реабилитации военнослужащих, получивших ранения и увечья.

Цель исследования. Исследование эффективности применения метода гештальт-терапии в социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения и увечья.

Задачи исследования:

1.   На основе анализа методов социально-психологической реабилитации обосновать возможность использования метода гештальт-терапии применительно к военнослужащим, получившим ранения и испытавшим боевой стресс.

2.   Применить гештальт-терапию как метод социально-психологической реабилитации военнослужащих.

3.   Оценить эффективность использования метода гештальт-терапии в социально-психологической реабилитации военнослужащих в условиях Всеармейского реабилитационного центра.

Методика исследования. В соответствии с основной целью исследования и для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-психологиче­ское обследование 40 пациентов 6 ЦВКГ. Затем данная группа была условно разделена на контрольную и экспериментальную группы.

Составлена следующая схема социально-психологической реабилитации 40 военнослужащих в возрасте от 19 до 23 лет, поступивших в госпиталь после ранений, полученных при выполнении служебного долга:

1.   Диагностический этап исследования:

·     комплексная психологическая диагностика на этапе общего обследования при поступлении в госпиталь.

·     через 6 месяцев – после проведения сеансов гештальт-терапии.

2.   Психокоррекционный этап: применение метода гештальт-терапии в работе с военнослужащими.

Новизна. Сегодня современная зарубежная и отечественная медицина и психологическая наука могут предложить большой выбор техник и методик психотерапевтической и психологической помощи участникам боевых действий, однако не все они применимы в реальных условиях работы специализированных центров медико-психологической реабилитации, поскольку недостаточно достоверно научно апробированы и изучены с точки зрения эффективности влияния на психику участников боевых действий. В данной работе впервые была решена задача изучения эффективности использования метода гештальт-терапии в социально-психологической реабилитации инвалидов боевых действий в условиях Всеармейского реабилитационного центра – 6 Центрального военного клинического госпиталя.

Теоретическая основа данного исследования:

Про6лемы посттравматического стресса и социально-психологической реабилитации военнослужащих, принимавших участие в локальных боевых конфликтах занимают сегодня одно из центральных мест в современной психологии (в связи с непрекращающимися боевыми действиями на территории Чеченской республики в России, Афганистане и Ираке).

Основу современных подходов к диагностике и коррекции психологических последствий войны составляет концепция отсроченных реакций на травматический стресс (посттравматических стрессовых реакций), которая динамично развивается в настоящее время.

Метод гештальт-терапии разработан Ф. Перлзом, имя которого стоит в одном ряду с именами З. Фрейда, К.Г. Юнга, А. Адлера, А. Бекома, Э. Берна, К. Роджерса и других выдающихся психологов-практиков.

Практическая значимость работы:

6 ЦВКГ, как крупнейший в мире многопрофильный реабилитационный центр, специализирующийся на медико-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в период несения военной службы и их семей, является главным методологическим центром военной реабилитации.

В связи этим, на базе госпиталя работает кафедра медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны. Опыт работы 6-го ЦВКГ является основополагающим при организации реабилитации во всех лечебных учреждениях Министерства Обороны на госпитальном, санаторном и поликлиническом этапах. Данный опыт работы используется в медицинских учреждениях силовых структур и может быть реализован в специализированных реабилитационных центрах в системе здравоохранения РФ. Поэтому данная работа, выполненная в рамках программы 6 ЦВКГ, имеет определенную практическую значимость.

ГЛАВА 1. Основные методы социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в Чеченской республике 1.1. Методы социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения

Под термином реабилитация большинство исследователей подразумевают систему государ­ственных социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение временной или стойкой утраты трудоспособности и на скорейшее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду[1].

В широком смысле медицинская реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на профилактику патологических процессов, приводящих к временной утрате трудоспособности, и на возможно раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов в общество и к полезному труду[2].

Под психологической реабилитацией военнослужащих, получивших травмы и ранения при выполнении профессиональных обязанностей, следует понимать систему медико-психологиче­ских реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление функционального состояния организма, нормализацию эмоциональной, морально-нравственной и мотивационной сфер, достижение оптимального уровня личностной адаптации и профессионально важных ка­честв пострадавших (реконвалесцентов), обеспечивающих военно-профессиональную работоспособность[3]. Психологическую реабилитацию проводят врачи-психофизиологи, медицинские и социальные психологи, владеющие методами психодиагностики, психокоррекции и психотерапии.

Психологическая реабилитация раненых должна отвечать принципам:[4]

·     профессиональность. Мероприятия психофизиологической реабилитации должны проводить врачи-психофизиологи, имеющие специальную подготовку по оценке функциональ­ного состояния человека и владеющие методами социально-психологического изучения и психо­физиологического обследования.

·     обоснованность мероприятий психофизиологической реабилитации. Пре­дусматрива­ется подбор надежных, доступных и оптимальных методов психологической реабилитации, проверенных многолетней практикой, которые возможно ре­ализовать в условиях нахождения реконвалесцента в медицинском учреждении. Методы психологической реабилитации следует выбирать с учетом особенностей функционального состояния соматической и психической сфер после боевой травмы и назначенной лечащим врачом терапии.

·     индивидуальность психологической реабилитации предусматривает в процессе ее планирования и проведения учет уровня снижения профессионально важных качеств, наличия патохарактерологических изменений личности, восприимчивости и переносимости реконвалесцентами различных медико-психологических методов.

·     непрерывность и оптимальная длительность реабилитационных мероприятий. Психологическую реабилитацию следует начинать с момента поступления в лечебное учреждение и продолжать до нормализации функционального состояния и восстановления профессионально важных качеств. Преждевременное и недостаточно обоснованное сокращение курса психологической реабилитации, а тем более полное его прекращение, приводят к срыву ремиссии, психологической декомпенсации, подрывают веру во врача и успех лечения.

Основные задачи психологической реабилитации определяются характером психо­логического состояния, выраженностью нервно-эмоциональных расстройств и индиви­дуально-личностными особенностями раненых[5]. Основными из них являются:

·     оценка психологического состояния пострадавших, определение качества и степени психоэмоционального расстройства;

·     определение оптимальных путей и методов психологического воздействия, направленных на восстановление оптимальной работоспособности;

·     формирование оптимальной психологической реакции на течение и последствия ранения и заболевания;

·     изучение динамики психических нарушений в процессе лечения в стационаре и пост стационарном периоде;

·     оценка физической, сенсорной и интеллектуальной работоспособности реконвалесцентов и сопоставление их с номинальными показателями профессиональной работоспособности;

·     коррекция психосоматического статуса методами психотерапевтических, психофизиологи­ческих и психофармакологических воздействий;

·     осуществление профессиональной реабилитации реконвалесцентов, а при необходимости — профессиональной переориентации.

Задачи психологической реабилитации решают поэтапно, в соответствии со структу­рой реабилитационных мероприятий.

Основные этапы психологической реабилитации[6]:

1.   Диагностическим и клинико-психологическим обследованием оценивают фун­кциональное состояние раненых, их психологические особенности, определяют уро­вень физиологических резервов систем организма и напряжение процесса психической адапта­ции. На данном этапе могут определяться степень и особенности психоэмоциональных нарушений, отклонения и особенности познавательных психических способностей — памяти, внимания и мышления.

2.   Лечебно-восстановительный, когда конкретизируется индивидуальный подход, основанный на наличии психоэмоциональных нарушений индивидуума, осуществляется под­бор индивидуального психотерапевтического воздействия (рациональная психотерапия, логотерапия, релаксирующие техники с элементами суггестии и др.). Периодически контролирует­ся динамика психического статуса и корригируются лечебные мероприятия.

3.   Социальной адаптации (профессионально-восстановительный). На данном эта­пе используют специальные тренажеры, аппаратурные и компьютерные методики для восста­новления утраченных навыков. Анализируется эффективность лечебно-восстановительных ме­роприятий и определяется степень восстановления профессиональной пригодности и работоспособности.

При реализации и применении перечисленных выше техник был использован основной принцип – учет индивидуально-психологических особенностей каждого раненного и соответствие их основным задачам социально-психологической реабилитации.

В основу психокоррекционных мероприятий, применяемых в 6 ЦВКГ с ранеными легли следующие методы социально-психологической реабилитации: суггестивная терапия; рациональная психотерапия; гетеро- и ауторелаксационные техники; психологическое консультирование; психоанализ; трансактный анализ; психодрама; дебрифинг стресса критических инцидентов; эстетотерапия; логотерапия; гештальт-терапия и другие[7].

Одной из самых эффективных техник психокоррекции стал дебрифинг стресса критических инцидентов (психологический дебрифинг)[8]. Он представляет собой организованное обсуждение стресса, пережитого военнослужащими совместно при решении общей боевой задачи. Целью дебрифинга ставится минимизация и купирование психических страданий военнослужащих. Достигается это путем неуклонного решения задач: проработка впечатлений, реакций и чувств военнослужащих; формирование у военнослужащих понимания сущности происшедших событий и психотравматического опыта; уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций путем обсуждения чувств и обмена переживаниями; мобилизация внутренних ресурсов, групповой поддержки, солидарности и понимания; снижение индивидуального и группового напряжения; подготовка к переживанию тех симптомов и реакций, которые могут возникнуть в будущем[9].

Рациональная психотерапия, как метод психотерапии, основывается на разубеждении, убеждении, обращении к разуму травмированного человека, предъявлении ему различных убедительных фактов, доказательств, что приводит его к возможности самому делать определенные выводы, приходить к нужным заключениям, изменяя отношение к психотравмирующей ситуации. Включает в себя проведение в доступной форме специальных бесед с военнослужащими, получившим психическую травму. В ходе них логически доказывается возможность успешного лечения[10].

 Логотерапия, как метод психотерапии, основывается на исследовании смыслозначимых характеристик существования раненых и на оказании им помощи в осознании смысла жизни, осуществление которого дает лечебный эффект. Уникальный смысл жизни или выполняющие его функцию обобщенные ценности можно найти в одной из трех сфер: творчества, переживания и сознательного принимаемого отношения к тем обстоятельствам, кои невозможно изменить[11].

Суггестивная психотерапия представляет собой осуществление эмоционального влияния на психику военнослужащего, т.е. внушение ему определенных мыслей. Воздействие на человека осуществляется двумя способами: внушением в состоянии сна (гипноз) и внушением в состоянии бодрствования. Внушение есть ни что иное, как целенаправленное психическое воздействие, пассивно воспринимаемое человеком без критической оценки. Наибольшее распространение получили такие формы внушения, как самовнушение (саморегуляция) и аутогенная тренировка[12].

Трансактный анализ – социально ориентированный терапевтический метод, конечной целью которого является формирование гармоничной, социально адаптированной личности, метод социального переучивания, необходимый в тех случаях когда человек чувствует неэффективность своих привычных способов коммуникаций с другими людьми[13].

Психодрама – метод терапии, в ходе которой человек с помощью ведущего и группы воспроизводит в драматическом действии значимые события своей жизни, разыгрывая сцены, имеющие отношение к его проблеме. Участие раненых в психодраматических группах позволяет психологам решить целый ряд задач психокоррекционной программы[14]:

·     оказать помощь раненым в осознании и эмоциональном отреагировании психотравмирующего опыта;

·     преодолеть имеющиеся внутриличностные конфликты, повысить личностную интегрированность, уровень адекватности самовосприятия и самооценки, изменить неадекватные установки по отношению к другим людям, себе, к своему прошлому, настоящему и будущему;

·     оказать помощь раненым в преодолении неэффективных способов вступления в контакт с партнером по общению, ведения диалога с ним и выходу из контакта;

·     осмыслить причины имеющихся межличностных конфликтов, повысить компетентность в умении, предвидеть возникновение конфликтных ситуаций, адекватно в них ориентироваться, эффективно взаимодействовать с оппонентом в случае возникновения конфликтов и быстро их разрешать;

·     снизить уровень личностной тревожности, психической напряженности, эмоциональной неустойчивости и неуверенности в себе;

·     овладеть навыками самоконтроля и релаксации, способствующими эффективному общению[15].

Трудотерапия – метод психологической реабилитации, применяемый в госпитале на этапе социальной адаптации. Также относится к методам психологической реабилитации, так как привлечение воинов с травмированной психикой к выполнению несложных работ и заданий, кроме развития физической активности, ведет к формированию устойчивого положительного фона настроения, позитивной установки к труду и служебной деятельности, способствует ускорению адаптации военнослужащего в воинском коллективе.

Эстетотерапия - лечение прекрасным, красивым. Включает в себя библиотерапию, музыкотерапию, натуртерапию и т.п. Физическая среда, окружающая человека (цвет, звуки, запахи, температурные, погодные, географические факторы), оказывают мощное воздействие на человека, меняя его психическое состояние, настроение, самочувствие и жизненный тонус. Основная цель этого воздействия состоит в отвлечении военнослужащего от остро переживаемых ситуаций для достижения успокоительного эффекта, снятия нервно-эмоционального напряжения, нормализации деятельности нервной и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее эффективным методом коррекции подобного состояния является личносто-ориентированная психотерапия, в частности метод, разработанный в гештальт-терапии. С точки зрения гештальт-терапии, только сам человек является в конечном счете ответственным за все, что с ним происходит и за все, что он испытывает в виде эмоций или ощущений[16].

Иными словами сам человек ответственен за тот выбор, который он производит, и если он выбирает быть несчастным и жить в прошлом, то это его право и его ответственность. Из этого положения и выводится основной принцип применения методов гештальт-терапии при коррекции постстрессовых состояний: основная цель психокоррекции заключается в изменении отношения пострадавшего к самому факту наличия в его жизни психотравмирующей ситуации[17].

В данной работе основное внимание уделено исследованию влияния метода гештальт-терапии на индивидуально-личностные особенности психики военнослужащих, получивших увечья в ходе боевых действий.

1.2. Психологические особенности личности военнослужащих, получивших ранения и увечья в Чеченской республике

Данные психодиагностического обследования разных лет показали, что уровень тревожности, депрессии и общей психопатологической симптоматики в группе военнослужащих с ПТСР по всем шкалам оказался выше, чем в группе без диагноза. Обследование афганских ветеранов подтвердило существование зависимости между тяжестью боевого опыта (количеством недель, проведенных в боевой обстановке, количеством опасных боевых эпизодов и оценкой их субъективной "стрессовости" с точки зрения угрозы для жизни и т.д. и развитием в последствии ПТСР[18].

Анализ структуры психических расстройств у участников боевых действий в Чечне на позднем госпитальном этапе позволил выявить пять групп по уровням психического здоровья в соответствии с характером и степенью выраженности психических нарушений[19]:

1.   Без признаков психологической дезадаптации: военнослужащие, не обнаружившие признаков психической дезадаптации и не предъявлявшие при первичном обследовании в госпитале жалоб на состояние здоровья.

2.   Военнослужащие, имеющие отдельные признаки психической дезадаптации. Раненые этой группы также не предъявляли жалоб на состояние здоровья, но при клинико-анамнестическом обследовании обнаруживали отдельные проявления психического неблагополучия в виде рассеянности внимания, беспокойства за состояние собственного здоровья, трудностей засыпания, неуверенности в будущем на фоне жалоб по поводу последствий полученного ранения. Наблюдавшиеся проявления были расценены как психологические стрессовые реакции, не достигавшие не только признаков нозологических форм психических расстройств, но и не укладывавшиеся в рамки каких-либо психопатологических синдромов.

3.   Военнослужащие, имеющие несвойственные ранее эмоциональные и поведенческие нарушения (раздражительность, повышенную тревожность, вспыльчивость наряду с быстрой утомляемостью, слабостью и переживаниями по поводу полученных ранений, неустойчивое настроение, преимущественность тенденций к его снижению). Клинико-психопатологический анализ позволил выделить среди обследованных в этой группе основные синдромо-комплексы: астено-депрессивный, тревожно-депрессивный, астено-невротический, истеро-невротический, астено-ипохондрический.

4.   Военнослужащие с психопатологическими проявлениями, наблюдавшимися в предыдущей группе, с тем отличием, что развитие этих расстройств происходило спустя три - четыре недели после получения ранения и проведения необходимых мероприятий медицинской помощи, ликвидации угрозы жизни. Клиническими признаками этих расстройств являлись: наличие распознаваемого стрессора, повторного травмирующего переживания (ночных военных кошмаров), снижение активности и ответственности в повседневной жизни, а также специфические симптомы, не наблюдавшиеся перед травмой - чувство вины выжившего, трудность концентрации внимания, тревожность, гиперакузия. Значительную часть больных этой группы отличали повышенная агрессивность, конфликтность, как с больными, так и медперсоналом, стремление обратить на себя внимание, самовольные уходы из госпиталя, употребление алкоголя[20].

5.   Военнослужащие с полученными непроникающими черепно-мозговыми травмами (ЧМТ) средней и легкой тяжести, а также с затяжными формами невротических реакций. У больных с затяжными невротическими реакциями выявлена преимущественно астено-депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика, развившаяся непосредственно в зоне боевых действий после различных психотравмирующих переживаний[21].

Как показали результаты исследований, в комплексном проведении мероприятий медико-психологической реабилитации нуждаются не только лица с пограничными психическими расстройствами, но, в значительном числе случаев, и не имеющие диагнозов (так называемые "практически здоровые", то есть без признаков психической дезадаптации).

Психологическими последствиями участия в боевых действиях являются психическая травма, боевой стресс, посттравматическое стрессовое расстройство и др.

Психическая травма. Впервые психологические изменения у людей, которые пережили ту или иную экстремальную ситуацию, катастрофу глобального (война, землетрясение, наводнение и т.д.) или личного плана, была описана Da Costa у солдат во время Гражданской войны в Америке (1871 г.). Они были названы «синдром солдатского сердца»[22].

Психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику воина, но и на весь организм в целом. Психотравмирующие воздействия в условиях войны имеют не только психическую, но и соматическую сторону влияния. Страх, вызванный боевой обстановкой, подавляется ценой большого нервного напряжения. Достигнутое равновесие нарушается дополнительным воздействием, как правило, соматического характера.

В качестве одного из последствий воздействия стресс-факторов личностного развития рассматривается психическая травма (ПТ). Существуют различные подходы к пониманию этого явления.

Анализ различных точек зрения на ПТ позволил Р.А. Абдурахманову в своей диссертации[23] сделать вывод о том, что под термином психическая травма целесообразно понимать результат воздействия на личность значимых для нее стресс-факторов, который выражается в снижающем эффективность жизнедеятельности субъекта изменении его системы саморегуляции. Эти изменения могут быть результатом интенсивного разового стрессового события или действующей на протяжении длительного времени стрессовой ситуации. При этом в основе ПТ могут лежать осознаваемые и неосознаваемые изменения в физиологической, эмоциональной, когнитивной (интеллектуальной) и поведенческой составляющих системы регуляции.

Боевой стресс. Характерная черта боевой обстановки – постоянная угроза жизни, в условиях которой солдат должен действовать. Предъявляемые к личности требования превышают ее ресурсы. Этим несоответствием порождается боевой стресс. Причины формирования боевого стресса многочисленны. Это – ужасы войны, страх быть убитым, раненным, физическое и психическое перенапряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения, боязнь не справиться с обязанностями, неопределенность и дефицит информации, необычность ситуации, отсутствие в прежнем опыте запаса возможных ответных реакций. Число психиатрических потерь обычно зависит от уровня потерь убитыми и раненными[24]. Но немаловажное значение имеют также и социокультурный контекст, популярность войны, фактор социальной поддержки [25].

Сознание бессмысленности войны понижает психическую устойчивость и сопротивляемость стрессам. Страх, тревога, ощущение своей уязвимости преодолеваются и компенсируются защитным механизмом агрессивного и диссоциального поведения. При воздействии стресса боевой обстановки происходит увеличение частоты алкоголизации, наркотизации, учащаются случаи нарушения дисциплины.

В боевых условиях формируется специфический комплекс виновности. Нажитыми изменениями личности являются обостренное чувство справедливости, гипотимия, тревожность, ранимость, аффективная нестабильность, настороженность, импульсивность и подозрительность, склонность к уединению, чувство опустошенности, напряженность межличностных отношений, постоянная готовность к реактивным образованиям, взрывам ярости, самоповреждениям[26]. Могут наблюдаться утрата внимания и изменение внешности, потеря веса, быстрое опьянение. Эти изменения трактуются как «синдром выживания», или апатичная депрессия.

Трансформация личности может возникнуть после первого убийства врага или после гибели друга. Первичная реакция на такую травму может быть внешне незаметной или сопровождаться острой психической дезорганизацией. После возвращения с войны остаются привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, и малейшая провокация может внезапно вызвать агрессию. Частые дисфории приводят к алкоголизации и снижению работоспособности[27].

Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) Для обозначения расстройств, возникающих у лиц, перенесших психическую травму, в 1980 г. понятие «посттравматические стрессорные расстройства» (ПТСР) было принято как отчетливая и обоснованная диагностическая категория. Посттравматические стрес­совые расстройства можно определить как состояние, которое развивается у человека, испы­тавшего эмоциональный или физический стресс достаточной выраженности, способный быть травматичным практически для любого человека.

К основным (первичным) симптомам синдрома ПТСР относятся[28]:

·     нарушение сна;

·     патологические воспоминания (навязчивый возврат к экстремальной ситуации);

·     неспособность вспомнить – амнезия на некоторые события (избегание всего того, что напоминает о наиболее экстремальных моментах);

·     сверхчувствительность (повышенная бдительность к новому возникновению экстремальности);

·     сверхвозбудимость (неадекватная сверхмобилизация).

Для возникновения ПТСР необходимо, чтобы человек испытал действие стрессора, выхо­дящего за рамки обычного человеческого опыта и способного вызвать дистресс практически у любого[29].

К стрессорам такого рода, в частности, относятся:

·     серьезная угроза для жизни или физической целостности,

·     вынужденное, как это бывает на войне, убийство человека,

·     серьез­ное физическое повреждение (ранение),

·     смерть или калечащее ранение сослуживца[30].

Воздействие экстремального стрессора приводит к проявлению ПТСР в виде трех составляющих: интрузии, избегания и гиперактивности[31].

Длительность первичных симптомов — по крайней мере, один месяц.

К вторичным симптомам ПТСР, наблюдаемым у пациентов многие годы, относят:

·     депрес­сию,

·     тревогу,

·     импульсивное поведение,

·     алкоголизм (токсикоманию),

·     соматические пробле­мы,

·     нарушение чувства времени,

·     нарушение ЭГО-функционирования[32].

Для ПТСР у раненых характерны пять фаз: начальное воздействие; сопротивление (отрицание; допущение) подавление; декомпенсация; совладение с травмой и выздоровление.

Зарубежными исследователями для выявления постстрессовых расстройств используются широко известные методы (клиническая беседа, MMPI, опросник тревоги Ч. Спилбергера, шкала депрессии Бека, Общий опросник здоровья и пр.). Известен также ряд специализированных методик: Шкала воздействия событий М. Горовица (1979), шкала ПТСР MMPI Т. Кина (1984), Список 90 симптомов Л. Дерогатиса (1983), Миссисиппская шкала пост-боевых стрессовых расстройств Т. Кина (1988) и ряд других[33]. При обследовании больших контингентов положительно зарекомендовали себя также различные "шкалы самодиагностики", позволяющие человеку самому оценить наличие у себя посттравматической симптоматики и принять решение об обращении за консультацией психолога.

В нашей стране надежные, адаптированные методические средства психологической диагностики ПТСР практически отсутствуют. Имеющиеся в распоряжении психологов широко известные методы СМИЛ, шкала тревоги Спилбергера-Ханина, тест САН и др. не ориентированы прямо на выявление постстрессовых состояний[34].

1.3. Характеристика гештальт-терапии как метода социально-психологической реабилитации

Изо всего многообразия методов и техник, на мой взгляд, гештальт-терапия один из наиболее эффективных методов социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения.

Гештальт-терапия (от нем. Gestalt — образ, форма, структура + греч. therapeia — лечение) — это направление психотерапии, которое ставит своими целями расширение осознания человека и посредством этого лучшее понимание и принятие человеком себя, достиже­ние большей внутриличностной целостности, большей напол­ненности и осмысленности жизни, улучшение контакта с внеш­ним миром, в том числе с окружающими людьми[35].

Гештальт-терапия, представляет собой терапевтический подход, который помогает человеку достичь самоинтеграции и научиться направлять свою энергию на развитие и самоактуализацию[36].

Гештальт-терапия, созданная под влиянием идей гештальт-психологии, экзистенциализма, психоанализа и, в частности, тео­рии Райха о физиологических проявлениях вытесненного психологического материала, возникла в русле феноменологического подхода, подчеркивающего необходимость осознания пациентом настоящего и важность непосредственного эмоционального переживания. Информацию, необходи­мую для терапевтического изменения, получают из непосредственного пове­дения пациента. Феноменологический подход гештальт-терапии противопо­ставляется традиционному подходу, при котором усилия психотерапевта направлены на поиски причин расстройств у пациента в его прошлом[37].

Ключевым понятием в гештальт-терапии является понятие гештальта.

В психологии под гештальтом понимают специфическую ор­ганизацию частей, которая составляет определенное целое[38]. Гештальт – это также функциональная структура, по присущим ей законам упорядочивающая многообразие отдельных явлений.

Термин предложен гештальт-психологией и первоначально применялся к описанию психики, но позже распространился на область физических, физиологических, социальных и других явлений. Понятие о гештальте зародилось при изучении сенсорных образований, когда потребовалось ограничивать от входящих в их состав отдельных компонентов (ощущений) способ их структурирования (например, хотя мелодия при исполнении в различных тональностях вызывает различные ощущения, она узнается как одна и та же). Этот способ и стал пониматься как гештальт[39].

Геш­тальт-психология — это направление психологической мысли, которое возникло в начале XX века. Теоретические открытия гештальт-психологии к практике психотерапии впервые были применены в 40-е годы XX века.

С точки зрения Гештальт-терапии только сам человек является в конечном счете ответственным за все, что с ним происходит и за все, что он испытывает в виде эмоций или ощущений. Иными словами, сам человек ответственен за тот выбор, который он производит, и если он выбирает быть несчастным и жить в прошлом, то это его право и его ответственность[40].

Из этого положения и выводится основной принцип применения методов гештальт-терапии при коррекции постстрессовых состояний: основная цель психокоррекции заключается в изменении отношения пострадавшего к самому факту наличия в его жизни психотравмирующей ситуации.[41]

Гештальт-психология выдвинула как главную задачу изучение законов гештальта. Среди них были выделены:

·     тяготение частей к образованию симметричного целого;

·     группировка этих частей в направлении максимальной простоты, близости, равновесия;

·     прегнантность – тенденция каждого психического феномена принять более определенную отчетливую и завершенную форму[42].

Создателем гештальт-терапии является германско-американский психолог Фриц (Фредерик Соломон) Перлз («Гештальт-терапия дословно», «Внутри и вне помойного ведра», «Гештальт-те­рапия: пробуждение и развитие человеческой личности»). Принцип целостности им распространяется на проблему соотношения между психической и физической действительностью. Любой аспект поведения – проявление целостного бытия человека. Кроме того, идея целостности означает понимание индивида как части более широкого поля, включающего также среду. Но в этом единстве обозначается контактная граница между индивидом и средой: у здорового индивида она подвижна, допуская и контакт со средой, и уход от нее. Контакт – это формирование гештальта, уход – завершение.

Перлз перенес закономерности образования фигуры, установленные гештальт-психологией в сфере восприятия, в область мотивации человеческого поведения. Возникновение и удовлетворение потребностей он рассматривал как ритм формирования и завершения гештальтов. Функционирование мотивационной сферы осуществляется по принципу саморегуляции организма. Человек находится в равновесии с самим собой и окружающим его миром. Для сохранения гармонии нужно лишь довериться «мудрости тела», прислу­шиваться к потребностям организма и не мешать их реализации. Быть са­мим собою, осуществлять свое Я, реализовывать свои потребности, наклон­ности, способности — это путь гармоничной, здоровой личности[43].

Основные положения гештальт-терапии

В целом, теория гештальт-терапии основывается на следую­щих положениях[44]:

·     Человек представляет собой целостное социо-био-психологическое существо. Любое деление его на составные части, например, психику и тело, является искусственным.

·     Человек и окружающая его среда представляют собой еди­ный гештальт, структурное целое, которое называют полем организм - окружающая среда. Среда влияет на организм, а организм преобразует свою среду. Применительно к психологии межличностных отношений это означает, что, с одной стороны, на нас влияет поведение окружающих людей, с другой, если мы изменяем свое поведение, то и окружающие вынуждены меняться.

·     Человеческое поведение, согласно теории гештальт-терапии, подчиняется принципу формирования и разрушения гештальтов. Здоровый организм функционирует на основе саморегуляции. Насущная потребность возникает и начинает занимать доминирующее внимание организма — фигура проявляется из фона. Далее организм ищет во внешней среде объект, который способен удовлетворить эту доминирующую потребность, например, пищу при чувстве голода. Сближение и адекватное взаимодействие с объектом (разжевывание и проглатывание пищи в дан­ном примере) приводит к удовлетворению потребности — гештальт завершается и разрушается.

·     Контакт — базовое понятие гештальт-терапии. Организм не может существовать в безвоздушном пространстве, также как в пространстве, лишенном воды, растений и живых существ. Человеческое существо не может развиться в сре­де, лишенной других людей. Все основные потребности могут удовлетворяться только в контакте с окружающей средой. Место, в котором организм встречается с окружа­ющей средой, в гештальт-терапии называют границей кон­такта. То, насколько человек способен удовлетворять свои потребности, зависит от того, насколько гибко он может регулировать контактную границу. Гештальт-терапия опи­сывает типичные нарушения контактной границы, кото­рые делают взаимодействие со средой, в том числе меж­личностное, неэффективным.

·     Осознание — осведомленность о том, что происходит вну­три организма и в его окружающей среде. Осознание не­тождественно интеллектуальному знанию о себе и окру­жающем мире. Оно включает переживание восприятия как стимулов внешнего мира, так и внутренних процессов организма — ощущений, эмоций, а также мыслительной деятельности — идей, образов, воспоминаний и предвос­хищений, то есть охватывает многие уровни. Осознанием, за исключением его мыслительного слоя, обладают и жи­вотные. Однако в цивилизованном мире у людей гипер­трофировано мышление в ущерб эмоциям и восприятию внешнего мира. Именно осознание, в противоположность рациональному знанию, дает реальную информацию о по­требностях организма и об окружающей среде.

·     Здесь и сейчас — принцип, который означает, что актуальное для организма всегда происходит в настоящем, будь то восприятия, чувства, действия, мысли, фантазии о прошлом или будущем, все они находятся в настоящем моменте. Использование этого принципа позволяет сделать более интенсивным процесс осознания.

·     Ответственность — способность отвечать на происходящее и выбирать свои реакции. Реальная ответственность связана с осознанием. Чем в большей степени человек осознает реальность, тем в большей степени он способен отвечать за свою жизнь — за свои желания, действия, говоря словами Перлза, опираться на себя.

Основная цель практики гештальт-терапии — это расширение осо­знания. Огромное количество человеческих проблем свя­зано с тем, что подлинное осознание реальности подменя­ется интеллектуальными и, зачастую, ложными представ­лениями о ней, например, о том, что можно ожидать от людей, как они относятся ко мне, что я должен хотеть и что должен делать. Такие ложные представления засло­няют реальность и затрудняют удовлетворение потребно­стей организма — процесс формирования и разрушения гештальта нарушается. Гештальт-терапия исходит из того, что если люди достигают ясного осознания внутренней и внешней реальности, то они способны самостоятельно разрешить все свои проблемы. Поэтому терапия не ставит своей целью изменение поведения, поведение меняется само по мере роста осознания.

Феноменологический подход в гештальт-терапии реализует­ся через то, что терапевт с уважением относится как к субъек­тивному опыту клиента, так и к своему субъективному личному опыту. Гештальт-терапевт не вкладывает какого-либо опреде­ленного значения в переживания и поведение клиента, в про­цессе осознавания клиент сам обнаруживает их значение[45].

Наиболее значительным понятием гештальт-терапии является понятие «сейчас». Согласно Перлзу, осознание того, что происходит в каждый момент времени, позволяет непрерывно получать новый опыт через ощущения. Позволяя себе полностью переживать настоящее, индивидуум запускает органическую саморегуляцию, сводя на нет возможности самообмана, внешнего контроля и других факторов, которые вмешиваются в естественный процесс саморегуляции организма. Достижение состояния непрерывного осознавания настоящего есть главная цель гештальт-терапии. Перлз на примерах показывает, что «осознавание как таковое может быть целебным»[46].

Акцент гештальт-подхода на переживании «здесь и сейчас» оказал огромное влияние на другие теории. Другие аффективные подходы в консультировании, так же как поведенческие и когнитивные, сместили фокус своей работы на настоящее, независимо от того, что стоит в центре терапии — чувства, поведение или мышление. Ориентация на «здесь и сейчас» обеспечивает основу для формирования «Я-Ты»-отношений, в которых происходит обращение непосредственно к значимой личности, а не просто рассказ о ней консультанту[47].

Тревога с точки зрения гештальт-подхода есть следствие разрыва между «сейчас» и «потом». Перлз утверждает, что люди испытывают тревогу, потому что не живут в настоящем, а переносятся в будущее, надеясь при этом, что ничего плохого не произойдет. В итоге, живя в будущем, ты не замечаешь того, что находится у тебя в руках. Это приводит либо к грезам наяву — «уходу» из настоящего в «лучшие времена», либо к ожиданию неизбежной катастрофы. Все это влияет на реальное самочувствие клиента и может быть преодолено только с помощью возврата к непосредственному осознаванию настоящего.

Иные проблемы возникают, когда человек сосредотачивается на прошлом. Обычно это проявляется в форме приписывания прошлому ответственности за то, что происходит с человеком сейчас. Используя прошлые события и переживания в качестве козла отпущения, клиент переносит на них ответственность за свое нынешнее поведение и таким образом избавляется от ответственности в настоящем. Такое избегание жизни в настоящем предохраняет личность от затрат энергии или времени на творческое созидание и изменения, которые могли бы сделать настоящее более удовлетворительным. Прошлое уже минуло и не может переживаться иначе, как в фантазиях. Гештальт-терапевт старается с помощью фантазии перенести прошлое в на­стоящее, предлагая клиенту представить, как будто былые события происходят сейчас. Повторное переживание прошлого в настоящем помогает клиенту переоценить былые события и по-новому интегрировать их в свою жизнь.

Сказанное выше в первую очередь относится к незаконченным делам и незавершенным переживаниям. Перлз считает необходимым повторное переживание тех событий, по отношению к которым клиент продолжает испытывать невыраженные чувства: гнев, боль, тревогу, печаль, вину, обиду, отчуждение и т. д. Хотя эти чувства непосредственно не выражаются, они связаны с воспоминаниями клиента о конкретных событиях, которые живут в нем в виде незакрытых или нерешенных вопросов. Перлз считает, что простого интеллектуального осознания этих событий недостаточно, клиент должен полностью пережить их и проработать сопутствующие этим событиям чувства[48].

Еще одним ключевым понятием гештальт-подхода является рост, или созревание, определяемое Перлзом как «переход от внешней поддержки к опоре на себя». Созревание — это скорее процесс, а не продукт. Этот процесс предполагает освоение индивидуумом необходимых для осуществления самоподдержки функций и обучение искусству мобилизации собственных ресурсов для продуктивного взаимодействия с внешней средой. Такое научение приводит к творческому регулированию, в котором активное, динамичное и изменяющееся «Я» способно адекватно реагировать как на внешнее давление, так и на внутренние потребности организма.

Главная цель гештальт-терапии – достижение возможно более полного осознания себя: своих чувств, потребностей, жела­ний, телесных процессов, своей мыслительной деятельности, а также насколько возможно полного осознания внешнего ми­ра, прежде всего мира межличностных отношений. Гештальт-терапия не стремится к немедленному изменению поведения и быстрому устранению симптомов. Устранение симптомов или изменение поведения, достигнутое без достаточного осо­знания, не дает стойких результатов или приводит к возникно­вению новых проблем на месте старых.

Цель гештальт-терапии больше, чем решение частных про­блем, она направлена на изменение всего стиля жизни человека. Гештальт-терапевт стремится помочь участнику терапии принять на себя ответственность за свои мысли, чувства и поступки, погрузиться в бытие в текущем моменте, войти в полный контакт с реально­стью, основанный на осознавании[49].

В результате гештальт-терапии человек приобретает способ­ность сознательно выбирать свое поведение, используя различ­ные аспекты своей личности, сделать свою жизнь более напол­ненной, избавиться от невротических и других болезненных симптомов. Он становится устойчивым к манипуляциям дру­гих людей и сам способен обходиться без манипуляций, други­ми словами, он научается «стоять на собственных ногах».

Гештальт-терапия проводится как в индивидуальной, так и в групповой форме. Если гештальт-терапия проводится в груп­пе, то психотерапевт обычно работает с одним (реже с двумя) из участников. Остальные члены группы могут идентифицировать­ся с «работающим» участником, оказывать ему эмоциональную поддержку, а в некоторых случаях обеспечивать обратную связь.

Принципы гештальт-терапии.

Сформулированы три прин­ципа гештальт-терапии: Я и Ты; что и как; здесь и теперь[50].

В соответствии с гештальтистским подходом нет необходимо­сти обращаться к прошлому, оно само всплывает в настоящем через незавершенные гештальты. Перлз считал, что прошлые пе­реживания не так далеки, как думают психоаналитики, они ле­жат на поверхности и в любую минуту могут стать фигурой. Не прошлое, а настоящее дает материал для работы. Изменение способа реагирования в настоящем является и средством, и це­лью гештальт-терапии. Гештальт-терапевтов интересует не со­держание сознания, а процесс возникновения в поле восприятия частей опыта человека; не то, что не осознается, а то, как человек избегает осознавания. Предметом внимания является не резуль­тат осознавания, а сам процесс. Под осознаванием понимается не интеллектуальное постижение, а чувствование, при котором че­ловек погружен в процессы внутренней и внешней реальности, а не в рассуждения и размышления. Гештальт-терапевт сосредо­точивается на изменениях в переживании текущего момента, на способе представления переживания.

Работа происходит тогда, когда в настоящем всплывают неза­вершенные гештальты. Терапевт должен стремится к тому, чтобы человек достиг ясности фигуры, то есть осознавания неудовлетво­ренных потребностей, непроявленных чувств. Поэтому участник терапии концентрируется на прерывании осознавания для того, чтобы вернуть контакт. Завершение гештальта происходит как при­знание потребностей и эмоций, выражение чувств. В процессе психотерапии человек приобретает новый опыт, получает доступ к своим эмоциям, ощущениям, строит контакт со средой и раз­личными частями своей личности.

Гештальт-терапевт работает не столько с содержанием про­блемы, сколько со способами, препятствующими установлению контакта. Психотерапевтический процесс идет на уровне эмо­ций и ощущений.

К основным понятиям гештальт-терапии относятся: фигура и фон, осознание и сосредоточение на настоящем, полярности, защитные функции и зрелость[51].

К основным техникам гештальт-терапии относятся:

·     расширение осознавания;

·     интеграция противоположностей;

·     усиление внимания к чувствам;

·     работа с мечтами (фантазией);

·     принятие ответственности за себя;

·     преодоление сопротивления[52].

Расширение осознавания. Используются упражнения, на­правленные на расширение осознания того, что входит в понятия внутренняя и внешняя зоны. Руководитель группы просит участ­ника закрыть глаза и, соблюдая принцип здесь и теперь, сконцен­трироваться на внутреннем мире своего тела. Свое осознание внутренней зоны участник начинает словами: «Сейчас я ощу­щаю...» и далее описывает свои ощущения, возникающие на по­верхности кожи, в мышцах, во внутренних органах и т. д. Затем участник получает задание открыть глаза и сфокусировать свое внимание на внешней зоне. Осознание окружающего мира также сопровождается словами: «Сейчас я осознаю...» и т. д. (идет ин­формация об ощущениях, которые вызывают у пациента различ­ные предметы, звуки, запахи и т. п.). Далее фокус внимания сно­ва перемещается на внутреннюю зону, и так по очереди.

Интеграция противоположностей. Формирование и завер­шение гештальтов зависит от способности личности четко опре­делять свои потребности и умение вступить в контакт со средой для того, чтобы удовлетворить эти потребности. Контакт со сре­дой во многом зависит, во-первых, от способности разграничи­вать окружающую среду и свое Я и, во-вторых, от способности разграничивать отдельные аспекты своего Я, например свои ощущения, их истинность и полярность.

В диалектике существует закон единства и борьбы противо­положностей. Он одинаково применим как к окружающей сре­де, так и к нашему внутреннему миру. В нас самих постоянно идет борьба двух или нескольких противоположных желаний и тенденций. Борьба этих противоположных личностных качеств нередко формирует конфликт внутри нас самих.

Для гештальт-терапевта важно, чтобы человек осознал свои противоречивые качества, а главное — осознал чувства, кото­рые сопровождают борьбу этих противоположностей.

Усиление внимания к чувствам. Осознание своих чувств должно быть непрерывным, но многие люди прерывают про­цесс осознания, как только дело доходит до неприятных пере­живаний, до тех чувств, которые пациент избегает осознавать.

В подобных случаях психотерапевт должен помочь участнику терапии завершить незавершенный и травмирующий его гештальт. Это важно, во-первых, потому, что та энергия, которая тратит­ся на сокрытие «неприятного» чувства, после его отреагирова­ния может быть направлена на более продуктивные цели, и, во-вторых, это может прояснить противоположности, вовле­ченные во внутренний конфликт, и интегрировать их в единое целое.

Иногда для того, чтобы легче осознать свои чувства, нужно усилить их или даже несколько утрировать, сделав более гро­тескными.

Фредерик Перлз справедливо считал, что полностью пода­вить наши стремления и чувства невозможно. «Язык тела, — подчеркивает К. Рудестам, — не является единственным видом невербального поведения, позволяющим вплотную изучить эмо­ции, тембр голо­са также содержит некоторую информацию о скрытых чувствах»[53]. Свои чувства участники могут выразить через рисунки, песни, танцы и т.п.

Таким образом, необходимо помочь человеку завер­шить незавершенный и травмирующий его гештальт для того, чтобы уменьшилась власть прошлого и он смог бы более адек­ватно вести себя в настоящем. Это важно, по крайней мере, по двум причинам. Во-первых, та энергия, которая тратится на сокрытие травмирующего чувства, может быть направлена на продуктивные цели после отреагирования скрытых эмоций и за­вершения незаконченного действия. Во-вторых, это может про­яснить противоположности, вовлеченные в конфликт, и интег­рировать их в единое целое. Когда мы полностью переживаем свои чувства, то в действительности осознаем, чего же хотим и к чему стремимся. Многие из методик помогают усилить вни­мание человека к чувствам. Поскольку осознание неизбежно приво­дит к действию, то и тщательное выполнение действия приводит к расширению осознания самого себя[54].

Работа с фантазией. Фредерик Перлз считал, что фантазии представляют собой наиболее спонтанную продукцию, которая несет в себе уникальную информацию, те фрагменты нашего Я, которые при обычном рассказе подавляются или от которых мы отказываемся. При гештальт-терапии фантазии не анализируются и не ин­терпретируются психотерапевтом. Участник терапии сам исследует свои фантазии. Работа эта включает в себя как минимум два компо­нента:

·     перенос фантазии на реальную почву;

·     идентификацию фантазии со своей личностью.

Перлз считал, что каждый фрагмент мечты пред­ставляет собой отчужденный фрагмент собственной личности. Для того чтобы вновь «присвоить» их себе, индивидуум дол­жен идентифицировать объект мечты со своей личностью. Также нет необходимости работать со всей фантазией, достаточно отдельного ее фрагмента. Мечты представляют собой наиболее спонтанную продукцию в нашем опыте, те фрагменты нашего Я, которые подавляются или от которых мы отказываем­ся. Таким образом, они несут уникальную информацию для то­го, кто их создает[55]. В гештальт-терапии фигуры и объекты в меч­тах не анализируются и не интерпретируются руководителем группы, поскольку мечты здесь не имеют того универсального значения, которое они имеют в психоанализе, где, например, оружие, пуля или башня, а также любой длинный объект интер­претируется как образ мужской сексуальности. Вместо этого ра­бота с мечтами в гештальт-терапии включает в себя два процес­са: перенос мечты на реальную почву и повторное присвоение отчужденных фрагментов личности.

Каждый объект или фигура мечты представляет собой от­чужденный фрагмент личности. Для того чтобы вновь при­своить их, необходимо выявить их, идентифицируясь с каждым объектом своей мечты. Руководитель группы направляет внимание участника на тот объект мечты, который является самым важным, или пере­водит его внимание с объекта на объект, заставляя пережить все чувства, связанные с ними.

Принятие ответственности за самих себя. Сторонники геш­тальт-терапии считают, что причиной невроза часто является неспособность индивидуума полностью принять на себя ответ­ственность за свои чувства, мысли и поступки, иными словами, неспособность принять ответственность за свое Я.

Люди очень часто склонны перекладывать ответственность за негативные поступки и чувства на других, многие ис­кренне считают, что в их пороках и неудачах виноваты не они сами, а другие люди или обстоятельства.

Тенденцию избегать принятия ответственности за самих себя и делать ответственными за свои чувства и поступки других лю­дей Перлз называл «дырами в личности». Согласно Перлзу, че­ловек проецирует неприятные для него чувства вовне только тогда, когда не в состоянии осознать их в самом себе[56].

Причиной любого невротического механизма является не­способность индивидуума принять ответственность за свое «Я». Интроецирующий индивидуум не может различать свои чувст­ва, убеждения и чуждые идеи, которые были усвоены им, но не ассимилированы и не сделаны своими собственными. Проеци­рующий индивидуум переносит свои импульсы на других. При патологическом слиянии человек не может развести свое Я и бо­лее объемное Мы, то есть дифференцировать Себя и Других. Ретрофлексирующий индивидуум объективирует и отторгает важ­ные аспекты своего Я. Гештальт-терапевтический подход помо­гает преодолеть невротические механизмы с помощью изменения средств коммуникации и структуры языка.

Принятию ответственности за самих себя также способству­ет осознание того, на кого мы возлагаем ответственность за са­мих себя, как прерываем самих себя, как мешаем самим себе ощущать все в полной мере.

Преодоление сопротивления. В гештальт-терапии сопро­тивлением обозначается такая ситуация, при которой участник группы не выполняет те упражнения, которые предлагает ему терапевт. Но гештальт-терапевты, в отличие от аналитиков, не рассматривают сопротивление в качестве барьера, который обязательно нужно разрушить и преодолеть. Перлз рассматри­вает сопротивление, прежде всего, как нежелание индивидуума осознать свои негативные чувства[57]. Целью же гештальт-тера­певта является преобразование сопротивления в процесс осо­знания самого себя.

Сопротивление может проявляться в мышечном напряже­нии, неестественной позе, изменении голоса, в изменении дыхания: оно становится поверхностным, неритмичным.

Гештальт-терапия не пытается разрушить сопротивление; она ориентирована на формирование у человека понимания того, что это сопротивление как раз и скрывает те чувства, которые он избегает осознать и которые особенно нуж­даются в осознании.

Сопротивление – это не толь­ко барьер, который нужно убрать (как в психоанализе), но и созидательная сила, помогающая преодолевать жизнен­ные трудности. Поэтому работа гештальт-терапевта не ограни­чивается только концентрацией внимания на сопротивлении. Сопротивление рассматривается им в основном как способ пре­рывания контакта с окружающей средой (в психоанализе этому примерно соответствуют защитные механизмы), способ, в кото­ром концентрируется энергия пациента, которая могла бы пой­ти на действия по достижению цели. Поэтому энергия сопро­тивления не преодолевается, а используется.

Противоядиями от слияния могут быть хороший кон­такт, дифференциация и проговаривание. Участник терапии должен по­нять, что существуют потребности и чувства, принадлежащие только ему, и что они не обязательно связаны с опасностью ра­зобщения со значимыми для него людьми. Вопросы «Что вы сейчас чувствуете?», «Что вы хотите сейчас?» могут помочь ему сфокусироваться на самом себе. Чувства, вызванные таки­ми вопросами, дают возможность не идти на поводу у общепри­нятых стандартов. Первым шагом становится разговор о его собственных потребностях и желаниях — сначала с терапевтом, а затем и с тем человеком, с которым связаны его ожидания. Проговаривая свои потребности, человек может понять, чего он хочет на самом деле, и найти способы достичь желаемого. Ког­да есть свои собственные цели, не надо искать слияния с другими, можно быть свободным в движениях и больше не соблюдать «соглашения», заключенного много лет назад.

Работа по преодолению интроекции основана на стимуля­ции различий между Я и Ты и созданию у человека чувства, что выбор возможен. Любой опыт, усиливающий чув­ство собственного «Я», — важный шаг на пути освобождения от интроекции. Это позволяет освобождаться от представлений, не являющихся ассимилированными, то есть результатом соб­ственного опыта.

Психотерапевтическая техника работы с проекцией основа­на на предположении о том, что мы сами создаем свою жизнь и, восстанавливая свою причастность к ней, обретаем силу для изменения мира. Когда проективный человек сможет предста­вить себе, что ему свойственны некоторые качества, которые он прежде не осознавал, а замечал в других, это расширяет и под­держивает его подавленное чувство идентичности.

В работе с ретрофлексией терапевту необходимо хорошо знать тот факт, что расщепление импульсов, возникающее при ретрофлексии, часто не проявляется в действиях. Для освобож­дения от ретрофлексии направление внутренней борьбы долж­но быть изменено на взаимодействие с чем-то внешним, изме­нение мира, ситуации жизни.

Один из способов определить, что в человеке происходит борьба, — это внимание к позе и жестам, а также чувствам, на­правленным на себя в ситуации взаимодействия с другим. Сдерживание движений рук, застывшая нижняя челюсть, вжи­мание себя в кресло, напряженная поза, поглаживание себя, раздирание платка в руках — все это может быть признаками внутренней борьбы, препятствующими направлению импульса в среду, к людям. Еще один признак внутренней борьбы — чув­ства, направленные на себя. Терапевт может поинтересоваться, кому еще, кроме самого участника, могут быть адресованы доса­да или раздражение, страх или ненависть.

В гештальт-терапии разработаны общие принципы построения пси­хотерапевтического воздействия[58]. Они касаются прежде всего определенных речевых конструкций.

·     Употребление местоимения «я» вместо «мы», «он», «они». Использование местоимения «я» позволяет восстановить границу, почувствовать «территорию», на которой человек может распоряжаться сам (а не «они» или другие «мы»). Изменение фразы позволяет сделать шаг в принятии от­ветственности на себя, а не делегировать ее кому-либо.

·     Замена глагола «не могу» на «не хочу», «должен» на «пред­почитаю». Если человек говорит «не могу», «должен», он чувствует ограничение. Фразы с «не хочу» и «предпочи­таю» показывают возможность свободы выбора. В послед­нем случае человек ясно осознает желания, выстраивает приоритеты и, следовательно, может найти средства удов­летворения потребностей.

·     Выяснение того, что стоит за словом «это».

·     Использование прямого обращения вместо описания кого-то в третьем лице.

·     Замена вопроса «почему» на вопрос «как». Это не позво­ляет уйти в рассуждения, а обращает к чувствам.

·     Замена вопроса на утверждение.

В гештальт-терапии создана сложная метафора, описываю­щая изменения. Это одно из немногих направлений, в котором введены понятия, характеризующие не только невротическое, но и здоровое функционирование. Для описания здоровой лич­ности используются понятия контакта, осознавания, интеграции частей. Интеграция означает, что человек осознает все свои по­требности и жизненные функции, находится в контакте со сре­дой для их удовлетворения, погружен в процесс жизнедеятель­ности, а не живет прошлым или ожиданием будущего. Различ­ные понятия не скрывают, не запутывают, а проясняют смысл этого подхода — помочь проявлению в личности глубин­ной сущности, которая позволит ей действовать в соответствии с собственной мудростью.

В гештальт-терапии от участника, прежде всего, ожидается ответственность за поступки, мысли, чувства. Она же является главным атрибутом аутентичной личности — идеальной модели развития человека[59].

Жизненная философия гештальт-терапии сформулирована К. Наранхо[60] в своеобразных «девяти заповедях», ведущих к аутентичному существованию.

1.   Живи теперь. Будь в настоящем, а не в прошлом или бу­дущем.

2.   Живи здесь. Имей дело с тем, что есть, а не с тем, чего нет.

3.   Не фантазируй. Опыт реален.

4.   Прекрати ненужные размышления. Лучше пробуй и смотри.

5.   Выражай чувства вместо того, чтобы манипулировать, объяснять, рассуждать, оправдываться.

6.   Принимай неприятности и боль так же, как и удовольствие.

7.   Ориентируйся не на «должен», «следовало бы» других людей, а на себя. Не сотвори себе кумира.

8.   Принимай полную ответственность за свои поступки, мысли, чувства.

9.   Будь самим собой.

Не случайно описание аутентичной личности в гештальт-те­рапии достаточно близко по содержанию к понятию самоактуализирующейся или полно функционирующей личности в гу­манистической психологии[61]. Обе эти модели имеют общие корни в феноменологической ориен­тации современной западной философии, других пластах куль­турного пространства. И аутентичная, и самоактуализирующа­яся личность рассматриваются как открытые опыту, доверяю­щие мудрости своего организма. Ответственность, интеграция, осознанность — главные ценности обоих подходов. При этом К. Роджерс[62] больше внимания уделяет межличностным отношениям, Ф. Перлз фокусируется на ответственности ин­дивида перед самим собой. Гораздо больше различий у этих подходов в методическом инструментарии. Гештальт-терапевт более активен, его общение с человеком опосредуется техниче­скими приемами. К. Роджерс принципиально нетехничен, в его методе эмпатического слушания первая скрипка отдается человеку. При этом оба направления исповедуют идеологию уваже­ния к творческому потенциалу клиента и основывают свою ра­боту на его актуализации.

В сравнении с более традиционными школами, в гештальт-терапии акцент сместился с решения проблемы на обучение способам здорового функционирования. Изменилась и роль психотерапевта. Он тонко балансирует между фрустрацией, внутренним взрывом и облегчением состояния, активной на­правляющей позицией и признанием полной ответственности за изменения за самим человеком. П. Гудмен[63] высказал на первый взгляд несколько парадоксальную мысль: «Самое худ­шее, что вы можете сделать для человека, — это помогать ему».

Обращает на себя внимание связь гештальт-терапии с анали­тической психологией в понимании личности. В обоих направ­лениях становление личности — это приход к себе, к своей сущ­ности. Терапия для представителей этих школ — не просто ме­тод лечения, а поиск таких способов жизнедеятельности, которые отвечали бы глубинной сущности человека. При бли­зости подходов эти два направления имеют совершенно разную техническую оснащенность и в способе взаимодействия участ­ников психотерапевтического процесса, и в выборе фокуса воз­действия, и в методах работы. Однако и в методическом плане можно обнаружить точки сближения. Например, это касается использования в терапии средств искусства. Богатство идей и потенциальных возможностей гештальт-терапии позволяет ей удерживать прочное место среди школ современной психо­терапии[64].

Применение, техники и методы гештальт-терапии[65].

С самого начала гештальт-консультант стремится побудить участников к принятию ответственности за их собственные действия. Он пытается сразу донести мысль о том, что, хотя консультант хочет облегчить рост и его самораскрытие участников, он не может совершить эти изменения за них. В сущности, консультант стремится побудить каждого участника к открытому и честному взаимодействию, отказываясь принимать участие в играх, в которые последний обычно играет с людьми вне консультирования. Такое взаимодействие предполагает создание условий, которые смогут облегчить осознавание и рост человека.

Главная техника, используемая гештальт-консультантом, — обеспечение того, что Перлз называет «континуум осознавания». Континуум осознавания требуется организму для того, чтобы функционировать в соответствии с принципом здорового гештальта, так чтобы наиболее важная незаконченная ситуация стала осознанной и человек мог с ней взаимодействовать. Консультант делает это, объединяя внимание и осознавание клиента, помогая ему ассимилировать в его структуру «Я» все переживания.

Гештальт-консультант преднамеренно играет с участником в провокационные игры, направленные на то, чтобы вынудить его сталкиваться со своими старательно избегаемыми чувствами и признавать их. Перлз утверждает, что индивидуумы, испытывающие трудности, не могут увидеть очевидного. Они полны паттернов избегания и сопротивлений, которые удерживают их от полноценного осознавания. Перлз полагает, что люди оказываются в тупике, из которого они не хотят выходить. Такой тупик включает неудовлетворенные потребности или незаконченные дела, которые, как полагают участники, не могут быть удовлетворены или завершены из-за недостатка возможностей.

Консультант не дает ответов на проблемы человека. Он скорее старается побудить его работать в тупике — сначала структурируя ситуацию так, чтобы этот тупик стал открытым, затем — фрустрируя человека, отказываясь предоставить ему ожидаемую поддержку. В этой ситуации цель консультанта — помочь участнику признать тот факт, что тупик существует лишь в уме и что он обладает достаточными способностями для прохождения через этот тупик. В итоге консультант говорит участнику: «Ты можешь и должен отвечать за себя сам». И как результат — человек становится все больше похожим на самого себя.

Гештальт-консультирование, подобно личностно-ориентированному консультированию, не пытается реконструировать прошлое или раскрыть бессознательные побуждения клиента. Гештальт-консультанты сосредотачиваются на настоящем. Они полагают, что люди, имеющие склонность к интеллектуализациям относительно прошлого или будущего, вообще имеют трудности в настоящем и используют эти разговоры, чтобы сопротивляться попытке консультанта взаимодействовать с текущим функционированием; поэтому консультант имеет возможность получать наиболее важную информацию о человеке из наблюдения за ним в течение взаимодействия. Гештальт-консультант должен быть способен замечать несоответствия между вербальными и невербальными проявлениями и возвращать эти проявления участникам, тем самым помогая им больше осознавать их собственное поведение и эмоции. Ориентации на «здесь и теперь» консультант придерживается и в дальнейшем, задавая вопросы типа: «Что ваша правая рука делает теперь?» или «Как ваш голос звучит теперь?» Консультант никогда не спрашивает «Почему», поскольку такие вопросы поощряют интеллектуализацию, в то время как вопросы «Как?» и «Что?» обращают внимание человека на текущее функционирование. В обоих случаях консультант стремится заставить участника стать более осознанным относительно своих чувств, поведения, эмоций и ощущений — в каждый момент сейчас. В то же самое время консультант старается обнаружить то, что человек пробует избегать, и те области его функционирования, которые содержат внутренние конфликты.

В дополнение к методам фрустрации и поощрения ориентации на «здесь и теперь», гештальт-консультант также использует экспериментирование, которое направлено на увеличение самоосознания участников и осознавание их тупиковых ситуаций, затем помогая им реинтегрировать себя. Это экспериментирование является наиболее рискованным и опасным, поскольку индивидуумы снимающие все защиты, не освоив новые способы поведения, становятся даже более уязвимы к воздействию внешних сил, чем до консультирования.

Большое внимание уделяется в гештальт-терапии работе со сновидениями пациентов. Перефразируя Фрейда, Перлз говорит, что «сон — это королевская дорога к интеграции личности»[66]. В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии не интерпретируются сны, они используются для интеграции личности. Автор считал, что различные части сна являются фрагментами нашей личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части нашей личности и признать своими скрытые тенденции, которые проявляются о сне. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено скрытое содержание сновидения через его переживание, а не посредством его анализа.

Технические процедуры в гештальт-терапии называются играми или упражнениями. Это разнообразные действия, выполняемые участниками терапии по предложению психотерапевта, которые способствуют более непосредственной конфронтации со значимым содержанием и переживаниями. Эти игры предоставляют возможность экспериментирования с самим собой и другими участниками группы. В процессе игр участники «примеряют» различные роли, входят в разные образы, отождествляются со значимыми чувствами и переживаниями, отчужденными частями личности и интроектами. Цель игр-экспериментов — достижение эмоционального и интеллектуального прояснения, приводящего к интеграции личности. Эмоциональное осознание («ага-переживание») — это такой момент самопостижения, когда человек говорит: «Ага!» По Перлзу, «aгa» — это то, что происходит, когда что-нибудь защелкивается, попадая на свое место; каждый раз, когда «закрывается» гештальт, «звучит» этот щелчок. По мере накопления фактов эмоционального прояснения приходит прояснение интеллектуальное. Число игр не ограничено, так как каждый психотерапевт, пользуясь принципами гештальт-терапии, может создавать новые игры или модифицировать уже известные[67].

Краткие выводы по 1-ой главе.

1.   Социально-психологическая реабилитация является одним из необходимых компонентов медицинской реабилитации военнослужащих, получивших ранения и увечья в ходе боевых действий.

2.   Для комбатантов характерно наличие психической травмы, как результата воздействия психотравмирующих раздражителей.

3.   Гештальт-терапия, являясь одним из методов психологической коррекции может быть использована в социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в боевых действиях.

Глава 2. Исследование эффективности применения метода гештальт-терапии в реабилитации военнослужащих, получивших ранения в условиях 6-го ЦВКГ 2.1. Цель, гипотеза и задачи исследования

Гипотеза: применение метода гештальт-терапии (в условиях 6 ЦВКГ – Всеармейского реабилитационного центра) оказывает положительное влияние на индивидуально-психологические особенности личности военнослужащих, получивших ранения и увечья на территории Чеченской республики.

Цель исследования: исследование эффективности применения метода гештальт-терапии в социально-психологической реабилитации военнослужащих, получивших ранения в Чеченской республике.

Задачи исследования:

1.   На основе анализа методов социально-психологической реабилитации обосновать возможность использования метода гештальт-терапии применительно к военнослужащим, получившим ранения и проходящим социально-психологическую реабилитацию в условиях Всеармейского реабилитационного центра.