Психопатология. Эндогенные психозы

35. Психопатология. Эндогенные психозы

Шизофрения

Шизофрения является наследственно-конституциональным прогредиентным психическим заболеванием, характеризующимся рядом патогномоничных психопатологических симптомов и синдромов. К характерным проявлениям относят так называемые «симптомы первого ранга» Курта Шнайдера: комментирующие и императивные вербальные псевдогаллюцинации; чувство «изымания или «вкладывания» посторонними людьми мыслей в голову пациента; убежденность в том, что мысли пациента известны окружающим и передаются другими людьми как по радио; «вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей их, бредовые идеи воздействия.

Наряду с перечисленными симптомами, выявление которых существенно увеличивает вероятность диагностики шизофрении, наблюдается большое количество иных, затрагивающих патологию различных познавательных процессов. В первую очередь, при шизофрении страдает мыслительный процесс, восприятие, эмоционально-волевая сфера, тогда как расстройства памяти и интеллекта не являются типичными.

Внимание. Э.Крепелин — основатель учения о шизофрении — был заинтересован изучением функционирования процесса внимания и считал, что для больных шизофренией характерно различие активного и пассивного внимания. Другие исследователи (Э.Маги и Дж.Чапман) в процессе экспериментов на помехоустойчивость обнаружили, что при шизофрении нарушен механизм фильтрации и механизмы настройки фильтра. Современные теории расстройств внимания при шизофрении отмечает дефект либо в автоматической, либо в концептуальной переработке информации (Ю.Б.Дормашев, В.Я.Романов).

Восприятие. Характерные нарушения процесса восприятия, наряду с классическими галлюцинаторными феноменами, включают усиление яркости, насыщенности зрительного и слухового анализаторов. Происходит обострение восприятия, связанное с переизбытком поступающих раздражителей. У больных шизофренией нарушается процесс фильтрации поступающих сигналов в сторону увеличения их количества, который способствует непосредственному проникновению в мозг нерегулируемого потока сенсорных раздражителей. Уникальным представляются сообщения ряда исследователей о том, что в некоторых случаях при шизофрении может подавляться вплоть до полного исчезновения ощущение боли. Одним из основным патопсихологических признаков болезни является неспособность пациентов не только сортировать и интерпретировать поступающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагировать. В клинике это проявляется трудностями, которые возникают у больных в понимании поступающих сигналов, в частности, на уровне коммуникации.

Память. По мнению В.М.Блейхера, косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений у больных шизофренией является кривая запоминания 10 слов в виде плато при отсутствии клинически определяемого снижения памяти.

Мышление. К клиническим признакам, относимым к патогномоничным для шизофрении, причисляют такие, как: разорванность мышления, резонерство, ментизм, шперрунг. В патопсихологических экспериментах выявляются наиболее типичные проявления искажения процессов обобщения: соскальзывания, разноплановость, а также конкретность мышления и некоторые иные. Особенно ярко симптомы выявляются при проведении методики классификации. Больные в процессе выполнения заданий выделяют группы, объединяя понятия на основании не основных, а латентных, несущественных признаков. Те же результаты получаются при выполнении больными шизофренией методики по дискриминации свойств понятий.

Некоторые авторы выявляют конкретность мышления пациентов, проявляющуюся утратой способности к абстрагированию, другие, пишут о типичности проявления разноплановости мышления вследствие нарушения целенаправленности мышления. Следует отметить, что выявление столь широкого и противоречевого спектра мыслительных нарушений можно объяснить различными формами шизофрении.

Яркие и выраженные клинические и патопсихологические признаки можно встретить при проведении методики пиктограмм. По мнению Б.В.Зейгарник, у больных шизофренией при исследовании данной методикой расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Интересным представляется мнение о том, что у больных шизофренией нарушается восприятие слов и возникает т.н. патологический полисемантизм, т.е. слова начинают приобретать множественное значение и нередко смысловая структура слова расшатывается. На базе данного процесса формируется аморфность мышления и симптом резонерства.

В.М.Блейхер считает, что наибольшее количество ошибочных решений задач по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщений и использование различных параметров критериев, согласно которым строятся суждения) в начальной стадии заболевания отмечается по методике классификации, тогда как по методике исключения отклонений не обнаруживается. При выраженном шизофреническом дефекте диагностическая значимость использования методик уравнивается.

О.Мaller описал в клинике шизофрении амотивационный синдром, включающий нарушения побуждений и мотивации, которому отводится центральное место в развитии патологического процесса, в частности, характерных мыслительных расстройств. Сутью амоти-вационного мышления, по В.М.Блейхеру, связанного с редукцией энергетического потенциала, является процессуальная прогредиентность, приводящая к распаду мышления. В чистом виде оно представлено при простой форме шизофрении.

О.К.Тихомиров проследил три звена психологического механизма нарушения мышления при шизофении. Первое звено — нарушение мотивационной сферы, которое приводит к нарушениям личностного смысла. Для больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятым и обусловленным реальной ситуацией знания человека о них. При этом уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки. Второе звено — придание нестандартным информативным признакам большего значения, чем стандартным. Нарушение селективности информации — третье звено.

Эмоции. Патогномоничные нарушения эмоций при шизофрении носят характер негативных симптомов. Клинически они проявляются снижением выраженности эмоциональных переживаний, апатией, неадекватным аффектом (паратимиями). Наряду с этим, характерным для шизофрении клиническим проявлением считается амбивалентность — двойственность в эмоциональной оценке, переживания подавляющего большинства происходящих событий.

Воля и мотивация. Негативные симптомы волевых нарушений также могут быть отнесены к типичным для шизофрении. В клинике ярко проявляются снижением энергетического потенциала, абулией, снижения контроля двигательных актов, амбитендентностью и аутизацией. К особым симптомам расстройства двигательно-волевой сферы относятся проявления кататонического синдрома (возбуждения и ступора), импульсивных действий, стереотипии, каталепсии.

Сознание и самосознание. При некоторых формах шизофрении типичными считаются нарушения самосознания. Нарушения же сознания в психиатрическом контексте проявляются лишь одной формой — онейроидным расстройством сознания.

Эпилептические психические расстройства

Эпилепсия — заболевание, характеризующееся разнообразными пароксизмами (судорожными, бессудорожными) и нарастающими изменениями личности. Именно психические нарушения в виде так называемых изменений личности представляют интерес для клинической психологии. Суть их заключается в нарушении различных сфер познавательной деятельности вплоть до эпилептической деменции. При этом основные симптомы затрагивают функционирование мыслительных процессов и эмоций. Расстройства внимания, памяти, восприятия и ощущений, хотя и являются частыми в клинической картине заболевания все же не считаются диагностически значимыми в плане оценки тяжести психических изменений.

Мышление. Наиболее яркими и существенными для оценки эпилептических психических расстройств мышления считаются такие симптомы как обстоятельность, вязкость, тугоподвижность мышления таких больных, их склонность к чрезмерной детализации. Отмечается снижение уровня обобщения, инертность, конкретность мышления и в связи с этим непонимание юмора. К специфическим речевым нарушениям относят олигофазию и употребление уменьшительно-ласкательных слов.

Воля и мотивация. По наблюдениям Б.С.Братуся у больных эпилепсией механизм «сдвига мотива на цель» ведет к сужению деятельности, сосредоточению ее на отдельных деталях.

С течением заболевания больным становятся труднодоступными не только сложные виды деятельности, но и прежде отработанные автоматизированные действия (навыки). Дезавтоматизация и нарастающая инертность психических процессов приводят к тому, что деятельность пациента становится лишь деятельностью по выполнению вспомогательных технических операций, причем этот процесс захватывает не одну какую-нибудь деятельность. Наряду с этим, происходит и смещение смысловых отношений, формируется феномен «сокращения смысловых единиц деятельности».

Эмоции. Нарушения эмоциональной сферы идет параллельно с изменениями всего строя психической деятельности. Инертность психических процессов на уровне эмоций находит свою выражение в аффективной ригидности, которая включает длительное доминирование какого-либо аффекта и фиксация на нем (к примеру, злопамятность). Отмечается также эксплозивность, взрывчатость, вспышки гнева — дисфорические эпизоды.

Органические психические расстройства

В соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра к органическим психическим расстройствам причисляют деменции при атрофических процессах коры головного мозга — болезнях Альцгеймера, Пика, сосудистые деменции, а также психические расстройства различной степени выраженности. Наибольший интерес для клинической психологии представляют деменции, при которых обнаруживается достаточно большой набор нейропсихологических и патопсихологических симптомов.

Внимание. В первую очередь при деменциях, возникающих как до так и после 65 лет, страдает активное внимание. Больные немогут сосредоточиваться на какой-либо деятельности, они рассеянны, быстро отвлекаются. Таким образом, страдает концентрация внимания, объем и распределение внимания.

Память. Наиболее типичными для деменций считаются мнести-ческие нарушения. По данным В.М.Блейхера кривая запоминания носит характер плато — пациент называет после каждого повторения не более 2-3 слов из прочитанных 10. Ярким клиническим феноменом выступает фиксационная амнезия. При этом нарушения (снижение) памяти следует закону Рибо.

Мышление. Типичным является снижение уровня обобщения. Наиболее частыми проявлениями являются расстройства речи. В зависимости от вида деменций речь нарушается по-разному. При болезни Пика типичными считаются так называемые стоячие обороты

Дифференциально-диагностические критерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика

— стереотипно повторяемые больным слова, обрывки фраз (симптом граммафонной пластинки). При болезни Альцгеймера отмечается семантическая афазия.

Дифференциально-диагностические критерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика, разработанные В.М.Блейхером, представлены в таблице.