Нарушения сознания личности

НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ ЛИЧНОСТИ

Понятие нарушения сознания.

Нарушения сознания относятся к наименее разработанным вопросам. Несмотря на то что во всех учебниках психиатрии описаны разнообразные формы нарушения сознания, определение этого понятия наталкивается на трудности. Происходит это потому, что понятие сознания в психиатрии не опирается на философскую и психологическую трактовку.

Сознание может рассматриваться в разных аспектах. В философии оно имеет широкое значение, употребляясь в плане противопоставления идеального материальному (как вторичное первичному), с точки зрения происхождения (свойство высокоорганизованной материи), с точки зрения отражения (как отражающее объективный мир).

В более узком значении сознание — это человеческое отражение бытия, отражение в социально выработанных формах идеального. Возникновение человеческого сознания марксизм связывает с возникновением труда в процессе превращения обезьяны в человека. Воздействие на природу в ходе коллективной трудовой деятельности породило осознание свойств и закономерных связей явлений, которое закреплялось в языке, формирующемся в процессе общения. В труде и реальном общении возникло самосознание — осознание собственного отношения к окружающей природной и социальной среде, понимание своего места в системе общественных отношений. Специфика человеческого отражения бытия состоит в том, что "сознание человека не только отражает объективный мир, но и творит его" [1, 29, 194].

При решении проблемы сознания в психологии советские ученые исходят из положений марксистско-ленинской философии. Сознание рассматривается как высшая, связанная с речью функция мозга, отражающая в обобщенном виде реальную действительность и целенаправленно регулирующая деятельность человека.

Большое внимание проблеме сознания в психологии уделял С. Л. Рубинштейн [159; 160]. Говоря, что сознание — это процесс осознания субъектом объективного бытия реальности, он делал акцент на том, что сознание есть знание того, как объект противостоит познающему субъекту. Проблеме связи сознания с деятельностью уделяется внимание и в трудах А. Н. Леонтьева. Он прямо указывает, что сознание можно понять "как субъективный продукт, как преобразованную форму проявления тех общественных по своей природе отношений, которые осуществляются деятельностью человека в предметном мире... В продукте запечатлевается не образ, а именно деятельность — то предметное содержание, которое она объективно несет в себе" [113, 130].

Сознание включает в себя не только знание об окружающем мире, но и знание о себе — о своих индивидуальных и личностных свойствах (последнее предполагает осознание себя в системе общественных отношений). В отличие от традиционного употребления понятия "самосознание" А. Н. Леонтьев предлагает применять этот термин в смысле осознания своих личностных качеств. Он говорит, что самосознание, сознание своего "Я", есть осознание в системе общественных отношений и не представляет собой ничего другого.

Проблеме самосознания уделяется много исследований (С. Л. Рубинштейн, Б. Г. Ананьев, Л. И. Божович и др.), анализу его методологического аспекта (И. И. Чеснокова, Е. В. Шорохова), связи самосознания с познанием других людей (А. А. Бодалев, И. С. Кон, В. В. Столин и др.). Чрезвычайно много исследований уделено проблеме самосознания, "образу-Я" в трудах зарубежных авторов- неофрейдистов, представителей гуманистической психологии (К. Роджерс, А. Маслоу). Богата и литература по проблеме самосознания и бессознательного (Ф. В. Бассин, А. Е. Шерозия). Ряд работ посвящен проблеме саморегуляции и самосознания (И. Кон, Б. В. Зейгарник, Л. Фестингер). Выделяются, начиная с Джеймса, и частные проблемы как соотношения самосознания и физического образа-Я (И. И. Чеснокова, А. А. Бодалев, М. А. Карева и др.).

В данной книге нет возможности остановиться на всех аспектах сознания. Хотелось лишь напомнить, что 1) в психологии эта проблема разрабатывается с разных позиций и аспектов, как в теоретическом, так и феноменологическом плане: 2) что как бы различий ни были пути исследования сознания, все отечественные психологи исходят при решении даже его частных проблем из философии положения о том, что сознание отражает объективный вне нас существующий мир, что оно обладает свойством не только отражать, но и творить его.

Описание разновидностей нарушения сознания.

Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его философским и психологическим содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А. В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается" [173, 99-100]. Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

С данным положением соглашается и С. Л. Рубинштейн, говоря о целесообразности "разведения" психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками [160].

Понятие сознания, которое А. В. Снежневский определяет как "условное", базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т.п. Метафорические признаки "ясности" и "помрачения" сознания, введенные К. Ясперсом [217] , стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

дезориентировка во времени, месте, ситуации;

отсутствие отчетливого восприятия окружающего:

разные степени бессвязности мышления;

затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания [55, 173].

В психиатрии различают разные формы нарушения сознания

* Хотя в основном мы не используем концептуальный аппарат психиатрии, однако для некоторых разделов (в частности, сознания) его следует осветить.

Оглушенное состояние сознания . Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.

Делириозное помрачение сознания . Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезориентировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.

Онейроидное (сновидное) состояние сознания (впервые описанное Майер-Гроссом) характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных представлений фантастического характера. Больные "совершают" межпланетные путешествия, "оказываются среди жителей Марса". Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют "при гибели города", видят, "как рушатся здания", "проваливается метро", "раскалывается земной шар", "распадается и носится кусками в космическом пространстве" [173, 111].

Иногда у больного приостанавливается фантазирование, но затем незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все, что он читал, слышал, видел.

Одновременно больной может утверждать, что он находится в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К. Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагментами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказываются не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.

Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при онейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.

Сумеречное состояние сознания . Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзисторным, т.е. преходящим.

Приступ сумеречного состояния кончается критически, нередко. с последующим глубоким сном. Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, если в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие — резать, независимо от того, находится ли перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречном состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.

Сумеречное состояние сознания, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название "амбулаторного автоматизма" (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиданно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.

Сумеречное состояние сознания длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие — франц.).

Псевдодеменция . Разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция. Она может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в центральной нервной системе и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально-мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.

Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированы. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, взрослый больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах, снимает носки, чтобы сосчитать их.

Мы остановились лишь на некоторых формах нарушения сознания. В действительности же их проявления в клинике значительно разнообразнее, но нам важно было познакомить читателя с теми понятиями, в которых нарушения сознания интерпретируются и описываются в клинике.

Наряду с. различными формами нарушения сознания как отражения окружающей действительности в клинике встречается своеобразная форма нарушения самопознавания — деперсонализация.

Деперсонализация . Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего "Я", которые воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение "схемы тела" — нарушение отражения в сознании основных качеств и способов функционирования собственною тела. его отдельных частей и органов. Подобные нарушения, получившие название "дисморфобии", могут возникать при разных заболеваниях — при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.

Синдром дисморфобии подробно описан многими психиатрами, начиная с работ итальянского психиатра Морзели (Morseli, 1836-1894). Больные с подобным синдромом считают, что у них "некрасивый нос, оттопыренные уши, от них плохо пахнет". Больные стремятся принять меры по устранению "мешающего недостатка", настаивают на оперативном вмешательстве, они часами стоят перед зеркалом (симптом зеркала), постоянно себя разглядывают.

Особенно подробно описан этот синдром в работах М. В. Коркиной [91], которая пишет, что этот синдром можно рассматривать как триаду, состоящую из: а) идеи о физическом недостатке с активным стремлением от него избавиться: б) идеи отношений и в) пониженного настроения.

Выраженное, навязчивое или бредовое стремление больных исправить мнимый недостаток дало основание автору говорить о дисморфомании. Речь идет не о расхождении между содержательным отражением идеального представления о внешнем облике "Я" и настоящим, а о неприятии себя, т.е. о неосознаваемом неприятии.

В психологии проблема "образ я" рассматривалась в рамках проблемы самосознания, еще начиная с В. Вундта и А. Пфендера, который отождествлял понятие "Я" и понятие "субъект". В ином аспекте эта проблема ставится у У. Джеймса (1911), который различал эмпирическое "Я" (психический мир субъекта, который дополняется самооценкой) и чистое "Я" (мыслящий человек). Проблема "образ-Я" была предметом анализа разных психологических школ фрейдизма и неофрейдизма, понимающей, гуманистической психологии и т.п.

В отечественной психологии эта проблема выступает уже у Л. Грота, И. М. Сеченова, который увязывал проблему "Я" с "теплыми чувствами", интерорепциями. Была показана зависимость физического образа "Я" от многих моментов, особенно самооценки, оценки других (И. С. Кон, А. А. Бодалев, С. Л. Рубинштейн и др.). С. Л. Рубинштейн прямо указывал на то, что проблема изучения личности "завершается раскрытием самосознания личности" [158, 676-677]. Ряд работ посвящен изменению "образа я" у психически больных (Р. Федери. С. Фишер и др.). Много исследований посвящено исследованию нарушения "Я" у больных шизофренией (Векович, Зоммер).

В работе Б. В. Ничипорова, посвященной этой проблеме, показано, что синдром дисморфобии связан с низкой самооценкой. Подобные больные избегают общества, уединяются, нередко переживание своего мнимого уродства столь сильно, что может стать причиной суицидальных попыток. При этом их самооценка опирается не на содержательность представления об идеальном образе внешнего "Я", а на неприятие своего физического "Я".

Самый общий ответ на вопрос о природе данного явления мы находим у И. М. Сеченова [171], который подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование "темных", нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, создающих "чувственную подкладку" нашего "Я" и служащих основой самоощущения.

"Темные" интерорецептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта вовне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.

И. М. Сеченов утверждал, что синтез ощущений, исходящих из внутренних органов чувств и так называемых внешних органов чувств, является стержнем формирования самосознания: "Человек беспрерывно получает впечатления от собственного тела. Одни из них воспринимаются обычными путями (собственный голос — слухом, формы тела — глазом и осязанием), а другие идут, так сказать, изнутри тела и являются в сознании в виде очень неопределенных темных чувствований. Ощущения последнего рода есть спутники процессов, совершающихся во всех главных анатомических системах тела (голод, жажда и пр.), и справедливо называются системными чувствами. У человека не может быть, собственно, никакого предметного ощущения, к которому не примешивалось бы системное чувство в той или другой форме... Первая половина чувствований имеет, как говорится, объективный характер, а вторая — чисто субъективный. Первой соответствуют предметы внешнего мира, второй — чувственные состояния собственного тела, самоощущения" [171, 582-583].

В норме человеку не требуется доказательств принадлежности его тела собственной персоне и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная "подкладка" самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явиться чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.

Современный исследователь проблемы деперсонализации А. А. Меграбян [130], показывая несостоятельность объяснения данного психопатологического явления с позиций ассоцианизма, феноменологического направления, антропологической психологии, психоанализа, связывает его с расстройством особых "гностических чувств" — системных автоматизированных чувствований, слитых в нормальном состоянии с отражательным компонентом психических образов.

Гностические чувства, по А. А. Меграбяну [131], обнаруживают следующие свойства: 1 ) обобщают предшествующие знания о предмете и слове в конкретно- чувственной форме; 2) обеспечивают чувствование принадлежности психических процессов нашему "Я"; 3) включают в себя эмоциональный тон той или иной окраски и интенсивности.

Роль гностических чувств в познании и самопознании становится особенно ощутимой в случаях патологии, порождающей явления психического отчуждения [130, 131].

Нарушение гностических чувств может привести не только к расстройству самопознания, но и к личностным изменениям. Это убедительно показано в работе В. И. Белозерцевой [21]. На материале работ школы В. М. Бехтерева автор выявила, как измененное самоощущение в ходе отражательной деятельности больного мозга порождает новую для субъекта деятельность — деятельность самовосприятия. Эта деятельность в связи с постоянством необычных чувствований и их особой значимости для человека становится смыслообразующей, ведущей в иерархии других видов деятельности. Больные забрасывают свои прежние дела и ни о чем не могут думать, кроме собственных необычных состояний и причин их возникновения.

Многие истории болезни, приводимые в работах В. М. Бехтерева и его сотрудников, иллюстрируют, как стремление осмыслить результаты искаженного самовосприятия приводит больных к бредовой интерпретации своего состояния. В поисках воздействующих на них "врагов" больные наблюдают за поведением окружающих, анализируют взаимоотношения с ними, совершают реальные действия с целью "освобождения" от предполагаемого гипнотического воздействия и вновь анализируют свое состояние и поведение "врагов".

В ходе этой деятельности и реальных взаимоотношений с людьми бред воздействия на психическую сферу обрастает новыми и новыми подробностями, искажая восприятие окружающего и оказывая влияние на поведение и образ жизни больных, перестраивая систему их взаимоотношений с людьми, изменяя их личность.

В. И. Белозерцева заключает, что если у здорового человека самоощущение не имеет отношения к его личностной характеристике и осознанию себя в системе общественных отношений, то у больного оно может выдвинуть на передний план деятельность, до того не существовавшую или выступавшую лишь в качестве отдельных действий в системе других деятельностей, — деятельность самовосприятия. Независимо от личности (хочет того человек или нет) она становится смыслообразующей. Происходит сдвиг главного мотива на цель, нарушается характерная для здорового субъекта "отвязанность" иерархии деятельностей от состояния организма. Биологическое в случае патологии начинает играть иную роль, нежели в жизнедеятельности здорового человека.

Это, конечно, не означает, что сама болезнь как биологический фактор детерминирует перестройку иерархии мотивов и самосознания. Мотив к деятельности самовосприятия порождается осознанием необычности, измененности ощущений собственных психических переживаний, активным отношением к ним. Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность, усвоенную в ходе социального развития человека.

Мы привели эти клинические данные, чтобы показать, что патологическое изменение психики, ее самосознания осуществляется, как и нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений — в данном случае под влиянием развивающейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.

Так, И. И. Чеснокова пишет, что материал клинических наблюдений расстройств самосознания, выражающийся в основном в синдроме деперсонализации, является фактическим обоснованием теоретических положений о самосознании как центральном "образующем" личности, связывающим воедино отдельные ее проявления и особенности.

Реакция эмоционального дисбаланса

1. Реакция эмоционального дисбаланса характеризуется отчетливым превалированием отрицательной гаммы эмоций. Общий фон настроения снижен. Человек ощущает чувство дискомфорта той или иной степени выраженности. Иные переживания (такие, как подавленность, раздражительность, тоскливость, беспомощность, наблюдающиеся так же и в картине других типов ситуационной реакции) выражены обычно слабо и общей картины состояния не определяют, присоединяясь лишь отдельными вкраплениями к чувству недовольства и дискомфорта. Характерно нерезкое повышение уровня тревожности. Наблюдается также перераспределение значимости и удельного веса отдельных раздражителей или рядов внешних стимулов: отрицательно эмоционально окрашенные раздражители количественно превалируют над положительно окрашенными, а значимость их усиливается, в то время как значимость положительных стимулов резко падает; кроме того, длительность последствия и устойчивость отрицательных стимулов также гораздо больше, чем положительных, так что в большинстве случаев в психике организуется повышенная готовность к восприятию и переработке отрицательных внешних сигналов и сигналов опасности.

Помимо широкого диапазона отрицательно окрашенных эмоций, реакция эмоционального дисбаланса характеризуется сокращением круга контактов (без существенного изменения оценок объектов общения и лишь с незначительными изменениями отношения к ним). Нередко теряется глубина контактов — они принимают более поверхностный и отчасти формальный характер.

Длительность этого вида ситуационной реакции — до двух месяцев. При относительно большой глубине реакции повышается уровень утомляемости, нарастает астенизация и постепенно снижается эффективность деятельности механизмов психологической защиты.

Среди ситуационных реакций этот тип наиболее открыт корригирующему вмешательству извне: легче, чем в других случаях, уменьшается глубина астенизации, более активно включается интеллектуальная переработка травмирующих переживаний. Из-за наличия значительных колебаний настроения при этой форме реакции легче уловить подходящий момент для включения необходимой психотерапии и проще стратегиче­ски правильно ее дозировать.

Этот тип ситуационной реакции характерен, если не сказать специфичен, для дискордантно-адаптированного типа личности с его столь легко возникающей фрустрацией, неустойчивостью уровня адаптации и накоплением отрицательного эмоционального опыта. Наблюдается воз­никновение реакции эмоционального дисбаланса и при компенсаторно-интегрированном типе личности, однако это редкие случаи (для такого типа адаптации эта реакция не характерна).

2. Пессимистическая ситуационная реакция выражена в первую очередь изменением мироощущения, установлением мрачной окраски мировоззрения, суждений и оценок, видоизменением и переструктурированием системы ценностей. Это весьма неблагоприятно прежде всего потому, что провоцирует и значительно облегчает формирование устрашающих концепций ситуации, которая оценивается во всех своих деталях и аспектах как реально и потенциально неблагоприятная — в самых “черных” тонах. Такое восприятие вызывает стойкое снижение уровня оптимизма, что, разумеется, преграждает путь к продуктивному планированию деятельности в будущем. Реальное планирование уступает место мрачным прогнозам — с рассмотрением событий, условий и анализом динамики ситуации как бы со стороны; динамика ситуации рассматривается при этом как не допускающая активного вмешательства заинтересованного лица, т. е. тяжелые эмоциональные нагрузки воспринимаются как удары судьбы, противодействия которым быть не может. Та­кая скованность собственной воли, якобы наступающая неконтролируе­мость сменяющихся событий или условий вызывают вторичное снижение самооценки, ощущение незначительности и маловажности собственных возможностей.

При этом типе ситуационной реакции любое вмешательство извне (терапевтическое или родственное, дружеское) переосмысливается в духе собственной пессимистической концепции и не может в полной мере нейтрализовать психотравмирующие внешние стимулы; повысить уро­вень оптимизма в этом состоянии также крайне трудно. Конструктивных тенденций в психике человека становится все меньше, конструктивное планирование деятельности теряет свою значимость и в конце концов исчезает вовсе (падает до нуля, исключая даже попытки активизации).

Интересно отметить, что бывают случаи, когда пессимистическая ситуационная реакция наступает на фоне завышенной оценки своих возможностей, т. е. непомерных, не соответствующих личностным возмож­ностям притязаний, когда цели ставятся без учета сложности, высокой степени трудности, а то и вовсе невозможности их достижения. Созда­ется как бы ситуация искусственно преувеличенного стресса. Этот тип реакции имеет самую большую длительность — в среднем три месяца. Корригирующие воздействия при этой форме реакции крайне трудны и сложны.

3. Реакция отрицательного баланса — это ситуационная реакция, содержанием которой является рациональное “подведение жизненных итогов”, оценка пройденного пути, определение реальных перспектив существования, сравнение положительных и отрицательных моментов продолжения жизнедеятельности. При наличии преимущественно внутренних конфликтов, объективно неразрешимых, и ограничений адаптационной деятельности, обнаруживающих явную тенденцию к постепенному и необратимому усилению в будущем, в сознании личности выводится “отрицательный жизненный баланс”.

Подобные механизмы наблюдаются, например, у лиц с неизлечимыми соматическими заболеваниями (рак, лейкоз), знающих о неизбежности углубления страданий и летального исхода; у одиноких лиц позднего возраста, критически оценивающих свое прогрессирующее физическое одряхление и нарастающую несамостоятельность, несостоятельность во всех сферах деятельности, вплоть до самообслуживания.

“Подведение баланса” предполагает высокий уровень критичности, четкость и реалистичность суждений, сохранность личностного ядра, поэтому собственные концепции оказываются очень стойкими и крайне трудно поддаются воздействию извне.

Реакция отрицательного баланса встречается (хотя и редко) даже у такого устойчиво адаптированного типа личности, как интегрированный тип, поскольку для возникновения этой реакции сама ситуация дает более всего объективных оснований (неизлечимое заболевание, наступление периода высокозначимых старческих ограничений). Чаще эту ситуационную реакцию, а также пессимистическую ситуационную реакцию дают лица с компенсаторно-адаптированным типом личности.

Пессимистическая реакция по результатам и прогнозам своим близка к реакции отрицательного баланса, но в корне отличается от нее по высокой значимости эффективной почвы, на которой она формируется, тогда как эмоциональный фон реакции отрицательного баланса, хотя и он тоже идет в отрицательной гамме эмоций, решающего влияния на появление ситуационной реакции не имеет.

4. Ситуационная реакция демобилизации отличается наиболее резки­ми изменениями в сфере контактов: отказом от привычных контактов или по меньшей мере значительным их ограничением, что вызывает устойчивые, длительные и мучительные переживания одиночества, беспомощности, безнадежности. Наблюдается также частичный отказ от деятельности. Практически человек избегает включения в какие бы то ни было сферы деятельности, кроме самых необходимых, социально

контролируемых, к которым принуждают его установленные и принятые им самим правила и требования общества. Результативность деятельно­сти, продуктивность ее на фоне углубляющейся астенизации и потери активности оказывается невысокой и не удовлетворяет самого субъекта, усугубляя его душевный дискомфорт и ощущение отвергнутости и изолированности.

Продолжительность этого типа реакции в среднем один месяц. Терапевтическое (или родственное, дружеское) вмешательство при этой форме реакции строится главным образом в направлении создания усло­вий для отдыха, освобождения человека от сложных забот и тяжелой ответственности, общеукрепляющего лечения и режима и максимально активного участия в разрешении конкретного конфликта, вызвавшего эту ситуационную реакцию, в совместных поисках выхода из создавшей­ся психотравмирующей ситуации.

5. Ситуационная реакция оппозиции характерна экстрапунитивной позицией личности, повышающейся степенью агрессивности, возрастающей резкостью отрицательных оценок окружающих и их деятельности.

Эта реакция обычно постепенно угасает сама по себе, но в случае глубины и высокой интенсивности требует быстрого принятия адекватных мер адаптации — во избежание прогрессирующего углубления оппози­ционной установки личности.

6. Ситуационная реакция дезорганизации содержит в основе своей тревожный компонент. Вследствие этого здесь наблюдаются в наиболее выраженном виде соматовегетативные проявления (гипертонические и сосудисто-вегетативные кризы, нарушения сна).

Продолжительность этого типа реакции обычно не превышает в среднем двух недель.

Эта реакция, таким образом, защитной функции не несет, тогда как все остальные типы ситуационных реакций (включая пессимистическую) в известном смысле могут быть признаны реакциями психологической защиты, поскольку они как бы экономят психическую энергию, тем или иным способом ограничивая реальную практическую деятельность инди­вида без нарушения системы адаптации как таковой. Кроме того, все остальные типы ситуационных реакций не нарушают и принципов соци­ального общения человека. Реакция же дезорганизации полностью (или почти полностью) снимает интеллектуальный контроль, дезорганизует конструктивное планирование раньше, чем наступает момент существен­ного дисбаланса конструктивных и неконструктивных (разрушитель­ных) тенденций. И если это, с одной стороны, отрицательная характери­стика данного типа реакции, ускоряющая социально-психологическую дезадаптацию, то с другой — эта характеристика приобретает положи­тельную функцию, поскольку она как бы дает сигнал бедствия очень рано и, таким образом, открывает возможность быстрого и беспрепят­ственного восстановления необходимого уровня организационной дея­тельности, так как в этом случае еще мало затронуты резервы психики (дезорганизована, но не потеряна психическая потенция, сохранена ак­тивность, а вызванные дезорганизацией изменения в психической дея­тельности неглубоки).

Однако в любом случае этот тип реакции требует пристального внимания и наблюдения, так как реакция это острая, с потерей “точки опоры” и резкой дезорганизацией и непредсказуемостью поведения.

Реакция дезорганизации наблюдается прежде всего у людей с ограниченно конформным типом адаптации личности. Еще чаще у этого типа людей встречается в ситуациях конфликта и стресса реакция демобилизации. Склонность к “выбору” того или другого вида из этих двух ситуационных реакций определяется в соответствии с постоянными тен­денциями тех двух подгрупп личностей, которые составляют адаптационно-социализационный

тип: группа, склонная к повышению неустойчивости и дискордантности адаптации, и группа, склонная к колебаниям фиксации интересов то в одной, то в другой из значимых сфер деятельности — по типу “маятника”.

Реакцией оппозиции чаще всего отвечает на тяжелую фрустрацию ригидно-конформный тип личности (ситуационная реакция, которая почти никогда не наблюдается ни у одного из других личностных типов).

Однако прямые корреляции между типом личности (ее адаптация) и типом непатологической ситуационной реакции установить весьма сложно; в каждом конкретном случае это приводило бы к неизбежному нежелательному упрощению. И все же можно указать на ряд личностных параметров, которые существенно влияют на формирование определенных ситуационных реакций. Это прежде всего динамические и энергетические условия протекания эмоциональных процессов (уровень их лабильности или торпидности, стеничности или астеничности, а также степень интеллектуального контроля, и характеристики коммуникативной сферы данной личности).

В случае подвижности психических процессов продолжительность ситуационной реакции невелика (не более нескольких дней). Если же мы имеем дело с торпидностью как постоянным свойством психики, то возникающая в стрессовой ситуации реакция оказывается устойчивой, длительной (продолжительность ее исчисляется уже не в днях, а в неделях, в среднем до трех месяцев).

Другой фактор — астенизация или активность — регулирует интенсивность ситуационной реакции. Активная, энергичная психика беспрепятственно включает имеющуюся у индивидуума систему личностной психологической защиты, в результате чего срабатывающие защитные механизмы оказываются эффективными и на том или ином уровне совершенства корригируют поведение индивидуума, т. е. делают личность более адаптивной, что, в свою очередь, влечет за собой снижение интенсивности отрицательной гаммы эмоций, возникающих при ситуационной реакции. Астенизация же провоцирует углубление неблагоприятных, отрицательных переживаний, продлевая длительность стрессовой ситуационной реакции. Поскольку на фоне такой гаммы эмоций неполноценно включаются и срабатываются механизмы психологической защиты, полностью активизировать систему личностной защиты не удается.

Поэтому в каждом случае возникновения ситуационной реакции мы сталкиваемся с определенной феноменологией, а не с клинической симптоматикой.

Как видим, при оформлении каких-либо ситуационных реакций и выявлении их во внешних формах поведения, во внутренней картине переживаний человека обычно обнаруживаются нерешительность, усталость, чувство одиночества, покинутости, беспомощности, изоляции, печали, душевной боли, тоскливости, подавленности. Все ситуационные реакции (как это неоднократно подтверждено) характеризуются наличием переживаний дистимической окраски. Наиболее устойчиво чаще всего выявляется состояние депремированности. Именно это переживание обладает наиболее дифференцированными нюансами — от безрадостности до полного отчаяния, безнадежности, отгороженности. Причем степень глубины переживания не всегда легко установить, так как привычные внешние формы поведения не обязательно оказываются грубо измененными. При ситуационных реакциях не исключаются, не исчезают из реальной практической деятельности привычные адаптационные стереотипы поведения; они лишь теряют свою результативность, снижают уровень успешности, осуществляясь при значительно сниженном уровне контроля и самоконтроля.

Описанные ситуационные реакции непатологического уровня обладают определенной структурой, четко выявляющейся феноменологией, устойчивыми формами личностно-характерологических связей и корреляций. Однако при анализе каждого данного случая появления такой реакции в конфликтно-стрессовой ситуации ни в коем случае нельзя пренебрегать наличием весьма многоликой индивидуализации их динамики, ин­тенсивности, разнообразием порождающей их почвы, т. е. их высокой вариативностью.

Практическая часть Методика работы с пациентами

Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны. Не менее разнообразны тонкие изменения сознания, возникающие у здоровых людей в трансовых состояниях, при физиологическом сне и при гипно-суггестивной терапии.

В качестве типичных симптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий, аменцию, онейроид, сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени:

1) расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия;

2) та или иная дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе;

3) нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений;

4) амнезии периода помраченного сознания (Jaspers K., 1973).

Для диагностики помраченного сознания необходимо учитывать все четыре критерия.

Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента. Целостное восприятие окружающей среды может заменяться изменчивыми переживаниями расстроенного сознания. Способность к восприятию окружающего и собственной личности сквозь иллюзорные, галлюцинаторные и бредовые переживания становится невозможной или ограничивается деталями. Изолированные нарушения ориентировки во времени могут быть связаны с нарушением памяти, но не с нарушением сознания (амнестическая дезориентировка).	— Как Вас зовут? — Кто Вы по профессии? Начинать осмотр больного следует с наблюдения за его поведением, не привлекая к себе внимание пациента. Задавая вопросы, врач отвлекает внимание больного от обманов восприятия, в результате чего они могут ослабевать или временно исчезать. Кроме того, пациент может начать скрывать их (диссимулировать). — Какое сейчас время суток? — Какой день недели, число месяца? — Какое время года? Для диагностики тонких нарушений сознания необходимо обращать внимание на реакцию больных на вопросы. Так, больной может правильно ориентироваться в месте, но заданный вопрос застает его врасплох, больной рассеянно осматривается вокруг, отвечает после паузы. — Где Вы находитесь? — На что похожа окружающая Вас обстановка? — Кто вокруг Вас?
Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию. При патологических состояниях ослабевает такая характеристика сознания, как степень внимания. В связи с этим нарушается отбор наиболее важной в данный момент информации. Нарушение “энергии внимания” (по Liepmann) приводит к снижению способности сосредоточиться на любой поставленной задаче, к неполному охвату, вплоть до полной невозможности восприятия действительности.	Обычно задаются вопросы, направленные на выяснение способности пациента осознавать происходящее с ним и вокруг него: — Что с Вами случилось? — Почему Вы в больнице? — Нужна ли Вам помощь?
Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления — от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью. Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями.	Больные могут ответить на вопрос при многократном повторении громким или, наоборот, тихим голосом. Обычно больные не могут ответить на более сложные вопросы, относящиеся к содержанию их мыслей. — Что Вас беспокоит? — О чем Вы думаете? — Что у Вас на душе? Можно попытаться проверить способность устанавливать взаимосвязь между внешними обстоятельствами и актуальными событиями. — Вокруг Вас люди в белых халатах. Почему? — Вам делают инъекции. Зачем? — Мешает ли Вам что-нибудь пойти домой? — Считаете ли Вы себя больным?
Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза. Психическая жизнь, протекающая в условиях грубого помрачения сознания, может быть недоступна (или почти недоступна) феноменологическому исследованию. Поэтому очень важное диагностическое значение имеет выявление как наличия, так и особенностей амнезии. При отсутствии воспоминаний о реальных событиях во время психоза болезненные переживания часто сохраняются в памяти. Лучше всего пережитое в период психоза воспроизводят пациенты, перенесшие онейроид. Это касается, главным образом, содержания грезоподобных представлений, псевдогаллюцинаций и, в меньшей степени, воспоминаний о реальной обстановке (при ориентированном онейроиде). При выходе из делирия воспоминания более фрагментарны и касаются почти исключительно болезненных переживаний. Состояния аменции и сумеречного сознания характеризуются чаще всего полной амнезией перенесенного психоза.	— Не было ли у Вас когда-нибудь состояний, похожих на “сновидения” наяву? — Что Вы видели? — В чем особенность этих “сновидений”? — Как долго длилось это состояние? — Вы были участником этих снов или видели это со стороны? — Как Вы пришли в себя — сразу или постепенно? — Помните ли Вы, что происходило вокруг, пока Вы находились в этом состоянии?

Клинические особенности отдельных синдромов помрачения сознания представлены в таблицах 2—3 (Воскресенский Б. А., 1990).

Таблица 2

Клинические особенности делирия и онейроида

Делирий	Онейроид
Иллюзорно-галлюцинаторное помрачение	Грезоподобное помрачение
Развитие постепенное, на основе расстройств восприятия	Развитие постепенное, на основе глубоких аффективных расстройств и чувственного бреда
Самосознание сохранено	Самосознание изменено (перевоплощение или в рамках “двойной ориентировки”)
Адекватность переживаний и поведения, двигательное возбуждение	Диссоциация между богатством переживаний и скудостью внешних проявлений
Экстеропроекция переживаемых образов	Псевдогаллюцинаторный характер большинства переживаний
Сохранение воспоминаний о пережитом	Сохранение переживаний о пережитом
Специфичность содержания: микро-, макропсии, зоопсии, полиопии, профессиональные сюжеты, сценоподобность. Отрывочность и последовательность отдельных делириозных эпизодов	Фантастичность, космичность, глобальность, мегаломаничность содержания, его связность и последовательность. Драматичность (больной участвует в “разверты-вающихся событиях”)
Яркость, красочность галлюцинаторных образов
Тонус мышц не изменен	Кататонические расстройства (обычно восковая гибкость)
Приступ каждый раз обусловлен внешней вредностью	Преимущественно эндогенная природа расстройства, периодическое течение.

Таблица 3

Клинические особенности
сумеречного помрачения сознания и аменции

Сумеречные расстройства сознания	Аменция
Концентрическое помрачение	Инкогерентное помрачение
Пароксизмальность возникновения и окончания	Развитие постепенное, на основе расстройств мышления (бессвязности) и растерянности
Глубокое нарушение самосознания (“чуждые поступки”)	Глубокое нарушение самосознания
Крайняя аффективная насыщенность и интенсивность психопатологической симптоматики	Рудиментарность, “отрывочность” продуктивной симптоматики (“аменция — делирий на дефектной почве” — по Кербикову). Ночью может переходить в делирий
Экстеропроекция переживаемых образов
Полная амнезия пережитого (иногда ретардированная амнезия, запаздывающие воспоминания).	Полная амнезия пережитого
Крайность содержания (рай, ад, кровь, казни)
Внешне упорядоченное поведение (не всегда)	Возбуждение в пределах постели
Необычная физическая сила, разрушительность действий	Беспорядочное метание (яктация), элементы кататонических расстройств, хореиформные гиперкинезы.
Возникновение незакономерное	Возникает при длительных истощающих соматических заболеваниях

Особые виды сумеречных расстройств

Органические:
1) классические,
2) ориентированные,
амбулаторные автоматизмы (фуги, трансы).

Психогенные:
1) патологический аффект,
2) истерические (возникают по принципу условной желательности, могут частично фиксироваться

Обстоятельства, играющие роль в выборе методик патопсихологического исследования

1. Цель исследования-дифференциальная диагностика (в зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психического дефекта, изучение эффективности терапии. Там, где-предполагается шизофренический процесс, применяются одни методики исследования, при обследовании больного эпилепсией с целью установления выраженности интеллектуально- мнестических расстройств - другие. Для многократных исследований в ходе лечения избираются методики, располагающие значительным количеством равных по трудности вариантов заданий.

2. Образование больного и его жизненный опыт, например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по методике образования сложных аналогий.

3. Иногда существенную роль играют особенности контакта с больным. Так, нередко приходится обследовать больного с нарушением деятельности слухового или зрительного анализатора. При глухоте максимально используются задания, рассчитанные на зрительное восприятие. Даже в пробе на запоминание слова испытуемому не зачитываются, а предъявляются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все методики варьируются для слухового восприятия.

 Избавление от боли

Если мы имеем какое-то представление о том, что можем сделать, чтобы облегчить чью-то боль - либо в союзе с обезболивающим лекарством, либо без него, - это помогает свести к минимуму наш стресс, а также стресс страдальца. Часто, чтобы минимизировать боль, достаточно сконцентрироваться на покое и гармонии и создать внутренние картины покоя. Теперь коснемся четырех принципов облегчения боли.

1. Разговор. Вера в то, о чем человек говорит, нередко помогает уменьшить боль и связанную с ней тревогу. Помнить о том, что надо помогать людям исследовать то, что делает боль в них и с ними. Помочь им точно обнаружить, когда начинается боль, как описать ее, ее длительность и силу. Мы не можем чувствовать боль другого человека. Тем нс менее, когда мы смотрим на чью-либо боль, это может вызвать сильный стресс. Постарайтесь не отказываться от разговора о боли (уклонение); не говорить на другие темы, когда страдальцы явно показывают, что хотят говорить о своей боли (отвлечение); нс просто пассивно слушать (отчуждение).

2. Чувственный сигнал. Отвлечение внимания - это мощное болеутоляющее действие. Прикосновение, массаж, прикладывание горячего или холодного, погружение больной конечности в теплую воду или всего тела в теплую ванну - все это эффективные болеутоляющие средства.

3. Расслабление. Боль мешает отдыху и сну, а недостаток сна часто является сильным помощником страдания. Методы релаксации, выученные и отработанные, когда боли нет. помогают ослабить физическое и умственное напряжение. 185

4. Образы. Страдальцы, которые используют воображение, сочетая его с глубокой релаксацией, получают сильную двустороннюю стратегию контролирования своей боли. Когда мы создаем внутреннюю картину боли, таким образом объективируя ее, а затем представляем себе, как она может быть трансформирована, мы заставляем работать мощные целительные силы.

Общее описание клиента

1. Внешность: конституциональные особенности, поза, осанка, одежда, ухоженность, состояние волос и ногтей, насколько у пациента здоровый или болезненный вид, выглядит ли он злобным, испуганным, апатичным, растерянным, высокомерным, или не может найти себе место, уравновешен ли он, выглядит ли молодым или старым, женоподобным (мужеподобным), обнаруживает ли признаки тревожности, потирает ли руки, потеет ли лоб, имеются ли внешние признаки беспокойства, напряженность в позе и голосе, расширены ли глаза; какие изменения уровня тревожности обнаруживаются во время беседы или изменения ее темы.

2. Поведение и психомоторная деятельность: походка, манерность, тики, жестикуляция, подергивания, стереотипные движения, попытки дотронуться до экспериментатора или ущипнуть его, эхопраксии, угловатость или проворность, вялость, ригидность, ретардация, гиперактивность, ажитированность, воинственность, податливость.

3. Речь: быстрая, медленная, затрудненная, запинающаяся, эмоциональная, монотонная, громкая, шепотная, невнятная, бормочущая, с эхолалиями; интенсивность речи, высота, легкость, спонтанность, продуктивность, манера, время реакции, словарный запас.

4. Отношение к врачу: дружественное, внимательное, заинтересованное, искреннее, кокетливое, оборонительная позиция по отношению к врачу, враждебное отношение, игривое, располагающее, настороженное, степень контакта, попытки уклониться от беседы.

Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийство (Schutz, 1982; Berman, Cohen-Sandler, 1983; цит. по:Согеу, 1986; Bird, 1973; Kennedy, 1977):

1. С такими клиентами нужно чаще встречаться.

2. Консультант должен обращать внимание суицидного клиента на позитивные аспекты в его жизни. Например: "Вы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите о своих пристрастиях" или "Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаете об этом?". Такие вопросы помогают клиенту изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни.

3. Узнав о намерении клиента совершить самоубийство, не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-то занятием и прибегать к морализированию ("От этого ничего не изменится", "Знаете ли Вы, что все религии считают самоубийство величайшим грехом?"). Такая тактика лишь убедит клиента, что его никто не понимает и консультант - тоже.