Невротичні розлади у хворих соматичного профілю

ЗМІСТ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ, ОСНОВНІ ВИДИ ТА ЇХ ХАРАКТЕРИСТИКА

1.1 Загальна характеристика невротичних розладів

1.2 Класифікація невротичних конфліктів

1.3 Невротичні розлади при терапевтичній патології

1.4 Невротичні розлади при хірургічній патології

РОЗДІЛ 2. ПСИХОЛОГІЯ ФОРМУВАННЯ НЕВРОТИЧНИХ РОЗЛАДІВ ПАЦІЄНТІВ ІЗ СОМАТИЧНИМИ ПАТОЛОГІЯМИ

2.1 Внутрішня картина хвороби пацієнтів з тяжкими соматичними захворюваннями

2.2 Вияв відношення до хвороб в залежності від темпераменту

2.3 Відношення до патологій в залежності від характеру

2.4 Моделі формування психосоматичних розладів

2.5 Типи особистісних реакцій на захворювання

РОЗДІЛ 3. ЕМПІРИЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НЕВРОТИЧНОЇ КАРТИНИ ХВОРОБИ СОМАТИЧНИХ ХВОРИХ

3.1 Обгрунтування організації та методів дослідження хворих на гіпертонічну хворобу, виразкову хворобу шлунку і 12-палої кишки, ішемічну хворобу серця

3.2 Психологічні характерситики досліджених хворих соматичного профілю: гіпертонічнa хворобa, виразковa хворобa шлунку і 12-палої кишки, ішемічнa хворобa серця

3.3 Психологічні рекомендації щодо формування стратегії життя пацієнтів із соматичними хворобами

ВИСНОВКИ

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

ДОДАТКИ

ВСТУП

Актуальність. Однієї з основних проблем клінічної психології вважається проблема реакцій особистості на хворобу психологічного профілю.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВОЗ), число неврозів за останні 80 років зросло в кілька десятків разів. Це пояснюється зростаючим темпом життя, що пред'являє до нервової системи людини більш підвищені вимоги.

Важливе значення у виникненні неврозів мають як різні психічні травми службового, сімейного, інтимного характеру, так і несприятливі умови життя в період дитинства - такі, наприклад, як неповна родина, неправильне виховання, сімейні конфлікти і т.д.

Однак однієї психотравми часом виявляється недостатньо для розвитку неврозу. Важливе значення мають і особливості особистості. А вони формуються в процесі виховання в дитинстві і спілкування з навколишніми. Вагоме значення має спадковість.

Вважається, що в умовах впливу на людину психічної травми виникає альтернатива: або в зв'язку зі стресостійкістю і під впливом методів психологічного захисту людина залишається психічно і соматично здоровою, або вона занедужує неврозом або психосоматичним захворюванням. Причому, на думку деяких учених (В.С.Ротенберг, В.В.Аршавский), альтернатива існує й усередині патогенного шляху, і "психосоматичні захворювання виникають у тих, хто в силу особливостей особистості не може дозволити собі невротичний тип реагування, демонстрацію тривоги або страху, фіксацію на своїх відчуттях".

Актуальність вивчення психосоматичних взаємовпливів досить аргументувати наступними фактами. За даними E.Stromgren і V.Lunn [11], не менш 30% хворих, що звертаються із соматичними скаргами в поліклініки і стаціонари мають невротичні симптоми, а 22% осіб зі скаргами психосоматичного характеру забирають до 50% робочого часу лікаря.

Вчення про неврози історично характеризується двома тенденціями. Одні дослідники виходять з визнання детермінованості невротичних феноменів визначеними патологічними механізмами біологічної природи, хоча і не заперечують ролі психічної травми як пусковий механізм і можливу умову виникнення захворювання. Однак сама психотравма при цьому виступає як одна з можливих і рівноцінних экзогений, що порушують гомеостаз. Друга тенденція у вивченні природи неврозів полягає в припущенні про те, що будь-яка клінічна картина неврозу може бути виведена з одних лише психологічних механізмів. Прихильники цього напрямку вважають, що інформація соматического характеру є принципово несуттєвою для розуміння клініки, генеза і терапії невротичних станів.

Поняття позитивної діагностики неврозів представлено в працях В.Н.Мясищева, позитивна діагностика випливає з визнання змістовної природи категорії "психогенного". Вона містить у собі наступні основні положення:

1. Психогенія пов'язана з особистістю хворого, із психотравмуючою ситуацією, з нездатністю особистості в даних конкретних умовах самостійно вирішитиїї;

2. Виникнення і перебіг неврозу пов'язані з патогенною ситуацією і переживаннями особистості, спостерігається певна відповідність між динамікою станів хворого і змінами психотравмуючої ситуації;

3. Клінічні прояви неврозу по своєму змісту деякою мірою пов'язані з психотравмуючою ситуацією і переживаннями особистості, з основними найбільш сильними і глибокими її прагненнями, представляючи афективну реакцію, патологічну фіксацію тих або інших її переживань;

4. Відзначається більш висока ефективність психотерапевтичних методів стосовно всього захворювання й окремим його клінічним проявів у порівнянні з біологічними впливами.

Невроз - психогенний (як правило, конфліктогенний) нервово-психічний розлад, що виникає в результаті порушення особливо значимих життєвих відносин людини і виявляється в специфічних клінічних феноменах при відсутності психотических явищ.

В даний час у світовій літературі найбільшого поширення одержують концепції поліфакторної етіології неврозів. Визнається єдність біологічних, психологічних і соціальних механізмів. При оцінці ролі того або іншого етіологічного фактора при неврозах виникають істотні труднощі. Психотравматизація є ведучою причиною неврозу, але її патогенне значення визначається складними взаєминами з безліччю інших умов, які є результатом усього життя людини, історії формування його організму й особистості. Важко врахувати всі уроджені і прижиттєві обставини, одержати валідні дані, адже для цього необхідно провести порівняння з аналогічними характеристиками в здорових людей. Крім того, у походженні неврозу в конкретного хворого співвідношення етіологічних факторів має неповторна своєрідність, і усереднення етіологічних показників нерідко приводить до протилежного результату.

У вченні І.П.Павлова сутність неврозу зводиться до хронічного відхилення ВНД від норми, що відбулося внаслідок перенапруги нервових процесів і зміни їх рухливості. На думку І.П.Павлова і його учнів, неврози залежать від вихідного типу нервової системи. Так, люди "художнього типу", що дуже емоційно сприймають дійсність, більш схильні до істерії; "розумового типу" - до неврозу нав'язливих станів, а середнє між ними - до неврастенії.

Перше визначення поняття "невроз" належить Галлену. Неврози суть "розладу відчуттів і рухів, що не супроводжуються лихоманкою і не залежать від місцевого ураження якого-небудь органа, а обумовлені загальним стражданням, від якого спеціально залежать рухи і думка".

Слід зазначити, що пошуки патологоанатомічного субстрату неврозів дотепер істотних результатів не принесли, хоча прихильники анатомічного напрямку думають, що досягнення в області молекулярної біології і генетики дозволяють упевнено заперечувати існування функціональних хвороб і знаходити морфологічні субстрати, адекватні будь-якому порушенню функцій.

Прихильники психологічного напрямку найбільш численні. Уже в другій половині 19 ст. основою для виникнення в людини неврозів, зокрема істерії, вважали його підвищену сугестивність і самосугестивність. Тому головним методом лікування невротичних станів пропонувався гіпноз.

На думку З. Фрейда, який очолив психоаналітичну школу, неврози пояснюються дією "защемлених" афектів, витиснутих у несвідоме різних потягів. Фрейд поділяв усі психогенний розладу, що мають соматичні кореляти, на 2 основні групи: конверсійні неврози (істерія) і актуальні неврози. Останні включали невроз страху, іпохондрію і неврастенію.

Усіма представниками психологічного напрямку визнається, що в етіопатогенезі неврозів ведучими є психологічні фактори.

Предмет дослідження – невротичні розлади пацієнтів із соматичними хворобами .

Об’єкт дослідження – особливості побудови невротичної картини хвороби при: гіпертонічній хворобі, виразковій хворобі шлунку і 12-палої кишки, ішемічній хворобі серця.

Головна мета нашої роботи – охарактеризувати невротичні розлади у хворих соматичного профілю: гіпертонічній хворобі, виразковій хворобі шлунку і 12-палої кишки, ішемічній хворобі серця.

Основні завдання роботи:

1)         проаналізувати наукові джерела з проблеми дослідження;

2)         охарактеризувати механізми формування невротичної картини хвороби при соматичних патологіях: гіпертонічній хворобі, виразковій хворобі шлунку і 12-палої кишки, ішемічній хворобі серця;

3)         провести дослідження особливостей невротичних реагувань на хворобу пацієнтів із соматичними захворюваннями.

РОЗДІЛ 1. НЕВРОТИЧНІ РОЗЛАДИ, ОСНОВНІ ВИДИ ТА ЇХ ХАРАКТЕРИСТИКА 1.1 Загальна характеристика невротичних розладів

Сучасну ситуацію в неврозології можна без перебільшення позначити проблемної. Захворювання невроз, що відоме вже кілька сторіч і опис якого пов'язаний з ім'ям Галлена, не яснішає в теоретичному плані і не стає виліковнішим на практиці. Видужання хворих не відбувається частіше, ніж це було багато років тому назад. Піддаються кардинальному перегляду основні діагностико-нозологічні ознаки неврозів такі, наприклад, як функціональність, тобто оборотність невротичних розладів після нормалізації життєвої ситуації і зникнення психотравми. Кількість видужання дорівнює лише 58 % (В.Ф.Десятників), у кращому випадку - 65 % (А.С.Кисельов, З.Г.Сочнева).

У теоретичному плані співіснують наукові напрямки, що намагаються трактувати невроз як із психологічної, так і з біологічної (нейрофізіологічної) платформ. До того ж західні психотерапевтичні школи "нової хвилі" стають на антинозологічні позиції, намагаючись не висувати і не декларувати теоретичні постулати розуміння походження невротичних симптомів і не проводити диференціальної діагностики між клінічним симптомом і психологічним феноменом. Подібна антинозологічна платформа яскравіше всього може бути продемонстрована на прикладі висловлення Джозефа Вольпе про те, що "невроз - це погана звичка неадаптивної поведінки, набута в процесі научення". З цього можна зробити висновок, що невроз навряд чи можна відносити до клінічним симптомо-комплексів і нозологічних одиниць, що повинні мати специфічний етіологічний агент, закономірності патогенезу (неврозогенезу) і результату. Антинозологічна платформа те саме що в цілому антипсихіатричний підхід до оцінки психічних проявів, відбитий у відомих висловленнях R.Laіng: "Немає ніякого сенсу протиставляти "нормальне" і "ненормальне". Пацієнти психіатричних клінік не менш "нормальні", ніж члени їх родин, а "шизофреногенні родини" нітрохи не відрізняються від звичайної родини сучасного суспільства. Божевілля є характеристикою міжособистісних відносин, що виникають у залежності від зрозумілості або незрозумілості для нас суджень і дій іншої людини".

Нейрофізіологічна наукова платформа базується на класичних уявленнях І.П.Павлова, виражених у наступному: "Усюди і завжди необхідно йти до фізіологічної основи як у відношенні хвороботворних агентів, так і у відношенні реакцій на них із усіма їх наслідками, тобто переводити всю психогенію і симптоматику на фізіологічну мову... Можу сказати, що стосується нервової клініки, то майже всі невротичні симптоми, що спостерігаються тут, картини можна зрозуміти і провести зв'язок з нашими патофізиологічними лабораторними фактами"!

Настільки суто патофізиологічний нахил розділяється багатьма вітчизняними вченими-неврологами однак у більш сучасному, зм'якшеному варіанті, що враховує досягнення психологічних наук і психіатрії. Сьогодні в рамках нейрофізіологічної платформи прийнято говорити не про етіологічне значення яких-небудь патофізіологічних механізмів, а про "церебральну предиспозицію, що полегшує формування невротичної патології" (В.Б.Захаржевський, М.Л.Дмитрієва, В.Х.Михєєв). Надається важливе значення так званої іритуючій тріаді (шийний остеохондроз, хронічний тонзиліт і хронічний холецистит), що сприяє виникненню (або проявові) "не тільки окремих синдромів неврозу, але і самого невротичного захворювання". Незважаючи на те, що М.Г.Айрапетянц і А.М.Вейн відзначають істотну і патогенетично значиму роль у неврозогенезу "негрубої органічної мозкової предиспозиції" і навіть церебральної гіпоксії, вони з великою обережністю обговорюють цю проблему. "Ще немає незаперечних доказів - пишуть вони, - прямої участі системних механізмів мозку (активуючих і синхронізуючих апаратів) і активності біохімічних систем (судимо про них за вмістом біологічно активних речовин у венозній крові і екскреції із сечею) у взаємодії психотравмуючій ситуації з особливостями структури особистості і формуванні невротичного конфлікту. Швидше за все, вони відбивають наявність стресорної ситуації, характер і інтенсивність емоційної напруги, а також індивідуальний паттерн реагування. Імовірно, вірніше говорити про наявність характерних психофізіологічних і психогуморальних співвідношень при неврозах. Співвіднести їх прямо з патогенезом захворювання не є в даний час можливим".

Як видно з представленої позиції, проблема полягає лише в тимчасовій відсутності чітких, "незаперечних" доказів кореляції мозкових дисфункцій з виникненням невротичних розладів, а аж ніяк не в принципових теоретичних уявленнях. Ще більш яскраво нейрофізіологічна платформа представлена в таких міркуваннях учених: "Існує два принципових шляхи обговорення: перша позиція - органічна церебральна дефіцитарність реально існує, але існує вона і при багатьох формах патології й у частини практично здорових осіб, що дозволяє вважати її своєрідним епіфеноменом, тобто відсутній будь-який внутрішній і логічний зв'язок між церебральними порушеннями, з одного боку, і виникненням, появою і перебігом невротичної патології - з іншого; друга позиція - випливаючи за сформульованими В.М.Бехтеревим положеннями про зв'язок між різними психічними порушеннями і станом органа, що здійснює психічну діяльність, тобто головного мозку, намагатися зрозуміти наявність визначеного взаємозв'язку між ними.

Нейрофізіологами підкреслюється важлива роль "м'яких неврологічних симптомів" у патогенезі невротичних порушень, у той час як "грубі великоосередкові або дифузійні прояви мозкової недостатності" перешкоджають, на їхню думку, формуванню невротичних форм поведінки за допомогою грубої деформації умов життя й інших супутніх показників важкої неврологічної патології мікросоціальних факторів.

Узагальнюючи сучасне уявлення про неврозогенез вчених, що стоять на нейрофізологчній платформі, можна погодитися з Б.Д.Карвасарським, що не цілком обґрунтовано основа літогенезу неврозів бачиться нейрофізіологами у розладі функцій інтегративних систем мозку, серед яких, поряд з корою великих півкуль мозку, істотна роль приділяється лімбіко-ретекулярному комплексу.

Психологічна платформа є на сучасному етапі переважною як у західній психіатричній і психологічній літературі, так і у вітчизняній. Вона також, як і нейрофізіологічна не монолітна і не єдинообразна, але містить аналіз значимості для неврозогенезу безлічі різних психологічних параметрів. Поєднує останні уявлення про принципову патогенетичної значимості психологічну складову для виникнення і прояву невротичної симптоматики (В.Н.Мясищев). Спектр виділюваних істотних психологічних феноменів широкий, однак не спостерігається протиставлення одного іншим, очевидно виходячи з відомого висловлення V.Frankl: "Кожному часу властивий свій невроз і потрібна своя психотерапія". Це висловлення, доповнене географічною характеристикою - місцем розташування - і перетворене в: "Кожному часу і місцю властивий свій невроз", пояснює співіснування різних психологічних теорій і концепцій неврозогенезу. Цей великий список "правильних" теорій відбиває значимість не тільки психологічного, але і соціально-психологічного аспекту неврозогенезу. Ноогенний характер невротичних розладів, описаний V.Frankl, підходив для розуміння розвитку неврозів західноєвропейського інтелігента післявоєнного часу. Саме подібна багатоваріантність механізмів неврозогенезу дозволила V.Frankl оцінити питому вагу ноогенного механізму серед інших [45].

З огляду на очевидний факт "фрагментарності" західні і вітчизняні теорії неврозогенезу, відсутність у них універсального характеру (до речі, як і в найбільш популярній протягом багатьох років у вітчизняній клінічній психології і психіатрії теорії особистості В.Н.Мясищева), варто визнати, що ідея створення єдиної теорії неврозогенезу носить характер утопічності. Суспільний уклад життя, соціально-політичні процеси і навіть морально-етичні і релігійні погляди людей здатні змінювати розуміння і суть етіології й у ще більшому ступені патогенезу неврозів. Саме ця аксіома дозволила деяким ученим вивести невроз за рамки психічної патології.

В даний час об'єднуючі різні психологічні підходи до оцінки значимих сторін неврозогенезу факторами є: психічна травма і преморбідні психологічні особливості особистості і її базових параметрів - темпераменту і характеру.

Психічною травмою називається життєва подія, що стосується значимих сторін існування людини і приводить до глибоких психологічних переживань. Психічна травма, як подія або ситуація, стоїть в ряді інших життєвих ситуацій. Відповідно до класифікації D.Magnusson, існує п'ять рівнів визначення ситуації:

1. Стимули - окремі об'єкти або дії.

2. Епізоди - особливі значимі події, що мають причину і наслідок.

3. Ситуації - фізичні, тимчасові і психологічні параметри, обумовлені зовнішніми умовами.

4. Оточення - узагальнююче поняття, що характеризує типи ситуацій.

5. Середовище - сукупність фізичного і соціального перемінних зовнішнього світу.

До невротичних розладів можуть приводити як епізоди і ситуації, так оточення і середовище. Психотравмуючими вони стають не тільки в зв'язку з масштабністю або катастрофічністю. При аналізі фактора психічної травми виділяються наступні її характеристики:

-          інтенсивність

-          зміст

-          значимість і актуальність

-          патогенність

-          гострота появи (раптовість)

-          тривалість

-          повторюваність

-          зв'язок із преморбідними особистісними особливостями.

На думку Г.К.Ушакова [30] по інтенсивності психічних травм потрібно поділяти на: 1) масивні (катастрофічні), раптові, гострі, несподівані, приголомшливі, однопланові: а) зверхактуальні для особистості, б) неактуальні для особистості (наприклад, природні, суспільні катастрофи, інтактні для даного індивідуума); 2) ситуаційні гострі (підгострі), несподівані, що багатопланово утягують особистість (пов'язані з утратою соціального престижу, зі збитком для самоствердження); 3) пролонговані ситуаційні, що трансформують умови багатьох років життя (ситуація позбавлення, ситуація достатку - кумир родини): а) усвідомлювані і переборні, б) неусвідомлювані і нездоланні; 4) пролонговані ситуаційні, що приводять до усвідомленої необхідності стійкої психічної перенапруги (виснажуючі): а) викликані самим змістом ситуації, б) викликані надмірним рівнем домагань особистості при відсутності об'єктивних можливостей для досягнення в звичайному ритмі діяльності.

В.Н.Мясищев [28] поділяв психічні травми на об`єктивно-значимі й умовно-патогенні, підкреслюючи тим самим семантичну роль події. Під об`єктивно-значимими розуміють життєві події (психічні травми), значимість яких можна вважати високою для переважної більшості людей - смерть близьких, розлучення, звільнення й ін. Умовно-патогенними називають події, що стають психічними травмами, які викликають переживання в силу особливостей ієрархії цінностей людини (наприклад, утрата марки з колекції філателіста). Широко поширена в західній психіатрії шкала Holmes-Rahe, за допомогою якої кожній життєвій події приписується суто визначений і незмінний виражений у балах коефіцієнт. На підставі суми балів пропонується судити про силу й інтенсивність психічного впливу життєвих подій. Так, найвища кількість балів за травмуючий вплив, приписується смерті чоловіка (100 балів). Далі випливають: розлучення (73 бала), розлука чоловіка і жінки (65), тюремне ув'язнення (63), смерть рідних (63), одруження (50), примирення чоловіка і жінки (45), вихід на пенсію (45).

Актуальний конфлікт, що формується на базі психічної травми, на думку N.Peseschkіan, складається з життєвих подій і мікротравм, роль яких виділяється цим автором особливо. До останнього відносяться, наприклад, такі, як непунктуальність, неохайність, несправедливість, непорядність, невірність учасника комунікативного процесу. Подібні мікротравми, діючи щодня і монотонно, здатні викликати і сформувати невротичну симптоматику. Таким чином, на перший план висуваються не стільки значимість або інтенсивність психотравмуючого впливу, скільки повторюваність, однотипність і тривалість мікротравм, що входять у суперечність із уявленнями людини про "правильні якості" партнера.

1.2 Класифікація невротичних конфліктів

На думку Б.Д.Карвасарского існують два підходи до побудови класифікації невротичних конфліктів. До першого відносяться спроби феноменології психотравмирующих обставин і оцінки їхньої значимості в неврозогенезе. Однак набагато більше значення, на думку багатьох сучасних дослідників, представляє класифікація по генезу, що беруть участь внутрішніх особистісних механізмів розвитку конфліктів. В історичному плані цікавий підхід В.Н.Мясищева, що розглядав три основних типи невротичних конфліктів: істеричний, обсесивно-психостенічний і неврастенічний [42].

Подібний підхід визначав значимість не стільки психічної травми в ізольованому вигляді, скільки базових психологічних параметрів особистості. Перший з відзначених типів конфліктів (істеричний) визначається надмірно завищеними претензіями особистості, що завжди сполучаться з недооцінкою або повним ігноруванням об'єктивних реальних умов або вимог оточуючих. Варто підкреслити, що його відрізняє перевищення вимогливості до оточуючих над вимогливістю до себе і відсутність критичного відношення до своєї поведінки. У генезі цього типу конфлікту істотного значення набуває історія розвитку особистості і процес формування системи її життєвих відносин. Другий (обсесивно-психостенічний) тип невротичного конфлікту обумовлений суперечливими власними внутрішніми тенденціями і потребами, боротьбою між бажанням і боргом, між моральними принципами й особистими прихильностями. При цьому, якщо навіть одна з них і стає домінуючою, але продовжує зустрічати опір іншої, створюються сприятливі можливості для різкого посилення психічної напруги і виникнення неврозу нав'язливих станів. Конфлікт третього типу (неврастенічний) являє собою протиріччя між можливостями особистості, з одного боку, її прагненнями і завищеними вимогами до себе - з іншого. Особливості конфлікту цього типу найчастіше формуються в умовах, коли постійно стимулюється нездорове прагнення до особистого успіху без реального обліку сил і можливостей індивіда.

Як видно з представленої точки зору, В.Н.Мясищев у неврозологічному ракурсі був націлений на пошук моральних і соціально-психологічних характеристик людини, що формуються при зустрічі з психотравмуючою ситуацією особливий, типовий стиль невротичної поведінки. Навчання про три типи невротичного конфлікту з'явилося продовженням і розвитком теорії системи відносин особистості, у якій основний упор робився на вивчення механізмів "продукування психічних травм", несвідомого приписування тим або іншим життєвим подіям психічного звучання з наступним комплексом внутріособистісного конфлікту. При цьому виділялася роль характерологічних особливостей.

При аналізі робіт психологів і психіатрів, націлених на виявлення специфічних преморбідних психологічних особливостей хворих неврозами, відзначається теоретична й експериментальна розробка декількох феноменів і процесів: темпераменту, характеру, особистості, а також окремих психічних функцій. На патогенетичну значимість особливостей вищої нервової діяльності вказував ще І.П.Павлов. Основними причинами неврозів, за І.П.Павловим, є крайні варіанти норми, насамперед слабкий тип, однак не виключено їх виникнення й у представників сильного типу при значній виразності патогенного впливу. Неврастенія виникає в людей зі слабким або сильним неврівноваженим (невтримним) і підвищено-гальмовим типом, середнім у відношенні сигнальних систем; істерія - у представників слабкого художнього типу з перевагою підкіркової діяльності над корковою; психастенія (яку І.П.Павлов відносив до неврозів) - у людей розумового типу з хворобливою перевагою кортикальної діяльності над субкортикальною.

У сучасній психологічній і психіатричній літературі, поряд з темпераментом, велике значення в етіопатогенезі неврозів надається й іншим психологічним параметрам людини. Істотними для неврозогенезу є особливості, зокрема, акцентуації характеру. Широку популярність придбало положення V.Magnan про обернено пропорційну залежність між ранимістю нервової системи і масивністю психічної травми, необхідної для розвитку неврозу: чим більш ранима (чуттєва), чим більше схильна ("невропатизована, психопатизована") нервова система, тим менша інтенсивність психічної травми необхідна для її ураження. Б.Д.Карвасарський, розглядаючи взаємини особливостей характеру (у нормі і при патологічних формах) і неврозів, вважав, що, якщо в минулому досить розповсюдженою була точка зору, що причинами неврозів, як правило, є психопати, а основні форми неврозів являють собою декомпенсації відповідних їм типів психопатій (істерія - істероїдна психопатія, неврастенія - астенічна психопатія, невроз нав'язливих станів - психопатія психастенічного кола), то зараз у вітчизняній психіатрії міцно затвердилося уявлення, що неврози можуть виникати в осіб, і не страждаючих психопатіями, а також без особливо виражених психопатичних рис характеру. Якщо йти по шляху зближення психогенних декомпенсацій психопатій з неврозами у вузькому змісті слова, то, природно, у випадках психопатій невроз виступає як рецидивуюче захворювання, тому що психогенні зриви можуть виникати в звичайних життєвих умовах, стаючи як би кращим типом реагування. У людини ж без психопатичних особливостей невроз може бути і єдиним епізодом у житті, що виникає, однак, під впливом дійсно патогенної психотравмуючої ситуації [50].

З представленою точкою зору згодні далеко не всі дослідники. Зокрема Ю.А.Александровський вважає, що існуючий в даний час поділ неврозів і психопатій на підставі характерних для перших з них "психогенності" і "функціональності", а для других - "біологічності" і "органічності" носить суто відносний характер. Такий поділ має значення для опису клінічних форм і варіантів граничних станів, визначення їх прогнозу, але не є принциповим для розуміння розходжень у їх патофізиологічних механізмах. Ці механізми є скоріше загальними, а не різними і при неврозах, і при психопатіях. Клінічні картини, характерні для "неврозів", можуть бути позначені як "невротичні синдроми" безвідносно до основного етіопатогенезу захворювання в цілому. Щоб вони реалізувалися, потрібне сполучення врожденно-конституційних, соматогенно-органічних і індивідуально-ситуаційних факторів у їх різній комбінації.

Якщо в питанні про значимості патологічного характерологічного "ґрунту" на неврозогенез існують різні точки зору, то роль акцентуацій характеру виділяється практично усіма вченими. Наявність акцентуацій характеру в умовах психотравматизації може стати сприятливим ґрунтом для виникнення неврозів і невротичних розвитку. До того ж, окремим типам акцентуації характеру властиві визначені форми невротичних розладів. Астеноневротичний і лабільний типи акцентуацій призводять у відповідних умовах до виникнення неврастенії; сенситивний, психастенічний і рідше астеноневротичний служать сприятливим ґрунтом для розвитку обсесивно-фобічного неврозу. Істеричний невроз виникає на фоніі істероїдної або рідше при деяких змішаних з істероїдним типом - лабільно-істеродним, істероїдно-епілептоїдним, рідше шизоїдно-істероїдним. Підкреслюючи значення виділення поняття "акцентуація характеру" для клініки неврозів А.Е.Личко відзначає, що від типу акцентуації залежать не тільки особливості клінічної картини неврозу, але і виборча чутливість до певного роду психогенних факторів, оскільки очевидно, що невротична декомпенсація може бути полегшена психотравматизацією, що пред'являє надмірні вимоги до "місця найменшого опору" даного типу акцентуації.

Психосоматична медицина розрізняє три групи психосоматичних розладів:

-          конверсійні симптоми

-          функціональні синдроми (органні неврози)

-          психосоматичні захворювання (психосоматози).

При конверсійних симптомах невротичний конфлікт одержує вторинну соматичну відповідь і переробку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом має символічний характер, а демонстрація симптомів може пояснюватися як спроба вирішення конфлікту. Віднесення конверсійних симптомів до психосоматичних можна вважати обґрунтованим у тих випадках, коли вони не супроводжуються іншими дисоціативними (конверсійними) розладами, зокрема психопатологічними (амнезією, трансом тощо). У протилежному випадку їх варто розглядати як невротичні [8].

Функціональні синдроми є найбільш типовими і добре відомими лікарям загальної практики. Вони являють собою набір симптомів, що вражають різні органи і системи: серцево-судинну, шлунково-кишкову, дихальну, сечостатеву і рухову.

З розладів серцево-судинної системи типовими є так звані "неврози серця", гіперкінетичний серцевий синдром, пароксизмалъні суправентрикулярні тахікардії і синдром вегетативно-судинної (нейроциркуляторної) дистонії. У поняття "неврозу серця", або функціональних порушень серцевого ритму включають порушення серцевої діяльності, що виявляються тахікардією, відчуттям прискореного серцебиття, серцевими спазмами і короткими аритміями (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер) [8]. Пацієнти вказують на відчуття здавлювання в області серця, що супроводжується задишкою, різноманітними парестезіями, страхом ядухи і розвитку інфаркту міокарда. Найбільш розповсюдженим є синдром вегетативно-судинної дистонії. З урахуванням поділу вегетативної нервової системи на симпатичний і парасимпатичний відділи і перевага в клінічній картині проявів одного з них, синдром вегето-судинної дистонії виявляється в двох формах: симпатикотонічній і вагоінсулярній. При симпатикотонічній формі переважають блідість і сухість шкіри, холодні кінцівки, блиск очей і легкий екзофтальмізм, нестійкість температури, схильність до тахікардії, тахипное, тенденція до підвищення артеріального тиску, м'язове тремтіння, парестезії, мерзлякуватість, неприємні відчуття в області серця. Для ваготонії характерні холодна, волога, бліда шкіра, -гіпергідроз і гіперсалівація, яскравий червоний дермографізм, брадикардія, тенденція до артеріальної гіпотонії, дихальна аритмія, схильність до непритомностей і збільшення в масі. У рамках функціональних розладів синдром везітативно-судинної дистонії може виявлятися як пароксизмально, так і перманентно.

До психовегетативних симптомів зараховують також порушення циклу сон-бадьорість (у вигляді гіперсомнічного й агрипнічного синдромів) і порушення терморегуляції (наприклад, субфібрилітет). Під функціональними (істеричними) гиіперсомніями розуміють порушення стану бадьорості у вигляді тривалої спячки людини, що настає після сильних емоційних переживанб. У літературі найбільш тривалий випадок істеричної гіперсомнії, що продовжувався 164 дні спостерігав Gaіrdner [11]. Агрипнічний синдром характеризується стійким безсонням і пов'язаними з ним вегетативним проявами. Субфебрилітет як реакція організму на психоемоційні впливи характеризується підвищенням температури тіла і неадекватних температурних реакцій.

Типовими функціональними синдромами порушень дихальної системи є гіпервентиляційний синдром, кашель "закочування", т.зв. "невротичний дихальний синдром". Синдром гіпервентиляції характеризується прискоренням і частішанням дихання, пов'язаним з почуттям недостачі повітря, стиснення в грудях і компульсивно глибоким диханням. У хворого можуть з'являтися такі симптоми як судорожне зведення кінцівок, парестезії в області рота і кінцівок, нерідко аерофагія і метеоризм. При невротичному дихальному синдромі дихання характеризується заглибленими вдихами, які часто перериваються, подовженим гучним видихом. Хворі вказують на неможливість зітхнути "повними грудьми", відзначаючи скутість грудної клітини ("дихальний корсет"). Кашель "закочування" виявляється надрчастістю, почуттям незадоволення після кожного наступного відкашлювання. Він може виявлятися т.зв. "підкашлюваннями" - своєрідними руховими актами, метою яких є усунення дискомфорту в дихальному горлі ("зняття плівки або слизу") [4].

Розлади, що стосуються шлунково-кишкового тракту, розділяються на функціональні симптоми і порушення режиму харчування. До першого відносяться: аерофагія, метеоризм, запори і діарея; до других - анорексія і булімія. При аерофагії відбувається заковтування людиною великої кількості повітря з почуттям переповнення. Саме тому частим симптомом аэерофагії вважається голосна насильно спричинена відрижка повітрям. Пацієнти схильні з метою усунення почуття дискомфорту в області шлунка неодноразово і часто робити відрижку. При цьому не завжди вона досягає мети, і потрібне багаторазове повторення даної дії. Ознаками метеоризму виступають неприємне "бурління і гурчання" у животі, що супроводжується почуттям дискомфорту, а іноді і болем. Розлади режиму харчування у вигляді нервової анорексії полягає в зникненні в людини в силу емоційних переживань і психологічних причин апетиту. Вона схильний відмовлятися від їжі, що нерідко супроводжується блювотою. Булімія характеризується протилежними ознаками: частою появою окреслених у часі приступів голоду і пов'язаного з ним переїдання, а також активним контролем ваги шляхом частих рвот або використання проносних.

До функціональних розладів сечостатевої системи звичайно зараховують функціональні сексуальні розлади: психогенну імпотенцію, аноргазмію, вагінізм, диспареунію, передчасну ейякуляцію. Симптом психогенної імпотенції виявляється порушенням ерекційної складової копулятивного циклу, зникненням достатньої для здійснення коітуса ерекції при збереженому рівні лібідо. Передчасна ейякуляція характеризується сім'явиверганням або до початку коітального контакту, або в процесі його, але до досягнення оргазму партнеркою. Перераховані синдроми, що виникають у чоловіка, супроводжуються глибокими психологічними переживаннями і вторинними соматоформними розладами. Функціональні сексуальні порушення в жінок включають втрату здатності відчувати задоволення при сексуальній взаємодії (аноргазмія), поява болючих і інших неприємних відчуттів під час коітального контакту (диспареунія) і спастичне скорочення м'язів піхви при підготовці до коітального контакту або гінекологічного обстеження (вагінізм) [14].

Окремими симптомами функціональних психосоматичних розладів вважаються болючий синдром і сверблячку. Перший виявляється двома формами психогенним болем і фантомним болем. Участь психологічних факторів у формуванні болючих відчуттів загальновизнано. Однак, учені виділяють самостійну форму болю - психогенну, у тих випадках, коли говорити про інші фактори, що викликають її можна лише умовно. Часто психогенний біль сполучається з іншими функціональними розладами. Так, у рамках диспарсунії основним симптомом є біль, що виникає в статевих органах жінки тільки при коітальном контакті, тоді як гінекологічне обстеження не виявляє болючих відчуттів. При фантомному болі хворі відчувають біль в ампутованій кінцівці. При цьому виникають відчуття поколювання, розпирання, печіння, відчуття холоду або важкості. Психогенна шкірна і аногенітальна сверблячка характеризуються вираженим відчуттям печіння або на поверхні шкіри, або в області промежини. Почісування і дотики стають самоціллю, однак не знімають симптомів сверблячки, а лише підсилюють прояви сверблячки.

До групи психосоматозов, або психосоматичних захворювань у вузькому розумінні відносяться соматичні хвороби, роль психічного фактора в етіопатогенезі яких є істотною, а іноді провідною. Психічний фактор у випадках психосоматичних захворювань виступає у вигляді особистісної предиспозиції, виборі специфічних способів переробки конфліктів і традиційних характерологічних стилів поведінки у фруструючих ситуаціях.

Описано спектр психосоматичних захворювань, на одному краї якого розташовуються соматичні захворювання, роль психічного фактора в поведінці яких максимальна, на іншому – мінімальна [7].

До класичних психосоматичних захворювань, названих "святою сімкою" ("holy seven"), відносять хвороби, роль психологічних факторів у етіопатогенезе яких вважається доведеною:

-          есенціальна гіпертонія

-          виразкова хвороба 12-палої кишки

-          бронхіальна астма

-          цукровий діабет

-          нейродерміти

-          ревматоідний артрит

-          виразковий коліт близько до цього розташовуються такі захворювання як: гіпертиреоз, міома матки, ішемічна хвороба серця і деякі ін.

Основними параметрами особистості, схильної до формування есенціалъної гіпертонії, вважається інтерперсональна напруга між агресивними імпульсами, з одного боку, і почуттям залежності, з іншого. Alexander вважав, що поява гіпертонії обумовлена бажанням відкрито виражати ворожість при одночасній потребі в пасивній й адаптованій поведінці. Даний конфлікт можна охарактеризувати, як конфлікт між такими суперечливими особистісними намаганнями як одночасну спрямованість на прямоту, чесність і відвертість у спілкуванні і ввічливість, чемність і униканняе конфліктів. В умовах стресу така людина схильна стримувати власну дратівливість і придушувати бажання відповісти кривдникові. На думку В.С.Ротенберга [11], придушення негативних емоцій у людини в період стресу, що супроводжується природним підвищенням артеріального тиску, здатно погіршити загальний стан людини і навіть сприяти розвитку інсульту.

Інший внутріособистісний конфлікт характерний для людей зі схильністю до захворювання виразковою хворобою 12-палої кишки. У людини в зв'язку з деякими особливостями виховання в ранньому дитинстві формується своєрідний характер, який приводить до того, що індивід відчуває в дорослому стані постійну потребу в захисті, підтримці й опіці. При цьому в ньому одночасно виховані і повага до сили, самостійності і незалежності, до яких він прагне. У результаті відбувається зіткнення двох взаємовиключних потреб (в опіці і самостійності), що приведе до нерозв'язного конфлікту і виразкової хвороби. Overbeck і Bіebl [11] запропонували типологію виразкових хворих у залежності від деяких психологічних параметрів особистості. Вони виділили п'ять типів.

При бронхіальній астмі відзначаються протиріччя між "бажанням ніжності" і "страхом перед ніжністю". Такий конфлікт описується як конфлікт "віддати". Люди, що страждають бронхіальною астмою часто мають істеричні або іпохондричні риси характеру, але вони не здатні при цьому "випустити гнів на зовні", що провокує приступи ядухи. Крім того, відзначається така якість астматиків, як надчутливість, особливо до запахів, що зв'язана зі зниженою акуратністю.

Особистість хворого цукровим діабетом описується як в обов'язковому порядку включаюча почуття хронічної незадоволеності. Однак, вважається, що на відміну від представників інших психосоматичних захворювань не існує визначеного діабетичного типу особистості. До нейродермітів психосоматичного генезу відносять екзему і псоріаз. Пацієнти часто характеризуються пасивністю, їм важко дається самоствердження. При виразковому коліті відмічене виникнення захворювання після переживань "втрати об'єкта" і "катастроф переживання". У хворих відзначається занижена самооцінка, надмірна чутливість до власних невдач і сильне прагнення до залежності й опіки. Захворювання часте розглядають як еквівалент суму. Для пацієнтів у ревматоідним артритом специфічними вважаються "застигла і перебільшена позиція" пацієнта, демонстрація високого рівня самоконтролю. Характерна також тенденція до самопожертви і перебільшеної готовності допомогати. При цьому відзначається "агресивне забарвлення допомоги".

Слід зазначити, що перераховані особистісні і характерологічні особливості пацієнтів із психосоматичними захворюваннями не можна абсолютизувати. Вони лише відбивають загальні тенденції [15].

Найбільш розробленими є психологічні типи особистості, схильні до ішемічної хвороби серця. Коронарний тип особистості, схильний до інфаркту міокарда, містить у собі такі властивості, як високий рівень домагань, виражений потяг до досягнення мети, прагнення до конкурентної боротьби. Така людина постійно відчуває дефіцит часу для виконання своїх численних планів, знаходиться в цейтноті. Людина одержима прагненням зробити усе краще і швидше інших, систематично переборюючи почуття втоми. Практично ніколи не дозволяє собі розслабитися, постійно напружена. Її робочий день розписаний по хвилинах. Ішемія може виникнути у випадку появи неконтрольованої людиною ситуації, утраті контролю і самовладання. Потрапляючи в такі ситуації, людина спочатку починає енергійно починати зусилля по відновленню контролю над ситуацією, оскільки безсилля розв'язати конфлікт принижує його у власних очах.

Резюмуючи викладений матеріал, вкажемо, що психосоматичні розлади часто зустрічаються в практиці клінічного психолога, що вимагає знань діагностичних критеріїв даних розладів, а також уявлень про їх етіопатогенетичні корені. Побудова ефективного психологічного консультування, психокоррекції і психотерапії цих розладів прямо пов'язано з теоретичними поглядами практичного психолога-психотерапевта.