Пограничные психические расстройства у детей, находящихся в условиях семейной депривации

На правах рукописи

ПОГРАНИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В УСЛОВИЯХ СЕМЕЙНОЙ ДЕПРИВАЦИИ

Специальность 14.00.18 - Психиатрия

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

ДЕВЯТОВА

ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА

МОСКВА - 2005

Социальная направленность современной детской психиатрии определяет приоритетные объекты научно-прикладных исследований – социально-психологические, психиатрические, психокоррекционные и реабилитационные проблемы пограничных психических расстройств у детей и подростков, обусловленных трудностями социализации ребенка прежде всего в наиболее значимых для него сферах жизнедеятельности – в семье, школе, микросоциальном окружении.

Из социальных факторов, причинно воздействующих на социализацию ребенка, следует выделить родительскую семью, которая является ключевым условием оптимального психосоциального развития ребенка и наиболее часто выступает источником нарушений возрастного психического развития, безнадзорности, беспризорности и связанных с этими социально обусловленными явлениями различными психическими расстройствами у несовершеннолетнего члена семьи. Складывающаяся в стране последние годы социальная ситуация с одной стороны создавала серьезные трудности для семьи, особенно многодетной, а с другой - сопровождалась несомненным ростом пограничных психических расстройств у несовершеннолетних, включая возрастание девиантных, делинквентных и аддиктивных форм поведения. Клинико-эпидемиологические исследования А.А. Чуркина и Н.А.Твороговой (1998, 2001) показали, что в 1998 году в амбулаторно-поликлинические психоневрологические учреждения страны обратилось за помощью 850 449 больных ребенка в возрасте 0-14 лет включительно, или 2 956,0 на 100 тысяч детского населения (около 3% детского населения). По сравнению с 1996 годом в связи с уменьшением детского населения, показатель болезненности увеличился на 4,4%.

В диагностической структуре больных детей психическими расстройствами наибольшую долю составляют больные непсихотическими расстройствами (68,1%, или 2054,7 на 100 тыс. детского населения). Среди больных непсихотическими психическими расстройствами самую большую группу по частоте встречаемости составляют дети с нарушениями возрастного психического развития в виде специфических симптомов и синдромов - 53,1%. За 90-е годы среди непсихотических психических расстройств у детей уровни болезненности увеличились практически по всем позициям: уровень болезненности неврозами возрос на 9,7%, психопатиями - на 37,5%, специфическими симптомами и синдромами - на 38,9%, реактивными состояниями - на 45,6%. Наиболее выросли показатели болезненности психосоматическими расстройствами (в 2,1 раза, или на 110,7%).

Проведенный эпидемиологический анализ направляет исследования, прежде всего, на выявление факторов риска, определяющих такую негативную динамику. В связи с тем, что существующие актуальные проблемы семьи приводят к нарушениям возрастного психического развития, росту пограничных психических расстройств и формированию отклоняющегося поведения у несовершеннолетних крайне актуальной является разработка социально-клинических аспектов зависимости между семейной депривацией и различными формами психической патологии.

Интерес к проблеме диагностики и систематики психических расстройств у детей, имеющих депривационный генез, поддерживался постоянно, начиная с зарубежных исследований второй половины прошлого века (Buler S. 1932, Getcer G. 1939, Shpitz R. 1940, Bowlby J. 1951, Kasler L. 1959, Langmeier J. Matejcek Z.1984). В России наиболее детально эта проблема исследовалась детскими психиатрами (Сухарева Г.Е. 1965, Буянов М.А. 1970, Личко А.Е. 1977, Гурьева В.А. 1980, Ковалев В.В. 1995, Калачева И.О. 1998, Вострокнутов Н.В. 2000).

И.Лангмейер, З.Матейчек (1984) для определения качественного своеобразия психических расстройств, связанных с ограничениями потребностей ребенка в оптимальной степени, реализовать потенциальные возможности своего развития, сформулировали понятие "психической депривации". По И.Лангмейер, З.Матейчек, под понятием "психической депривации" следует понимать "состояние, возникшее в результате определенных жизненных ситуаций, когда субъект лишен возможности удовлетворить свои витальные психические потребности в достаточной мере и достаточно долгое время" (Лангмейер И., Матейчек З., 1984). Большинство исследователей выделяют эмоциональную, сенсорную и социальную депривацию. Именно потому, что семья в воспитании ребенка играет основную, долговременную и важнейшую роль как один из типов социальной депривации следует выделять семейную депривацию.

Кроме структуры семьи, важное место в воспитании занимает характер отношения родителей к ребенку. В литературе сложилось единодушное мнение о важности родительского (прежде всего материнского) воспитания ребенка особенно в периоде до 3-х лет. По мнению J.Bowlby, R. Spitz, А.Goldfarb, 1951; Н.В.Вострокнутова, 1996; у ребенка, находящегося в условиях недостаточности эмоциональной теплоты и не привязанного к матери, развиваются существенные нарушения психического здоровья, тесно связанные со стойкостью и длительностью материнской депривации. В Международной классификации психических расстройств (МКБ-10, 1999) они выделены в отдельную рубрику как "расстройства привязанности" (F93).

В.М.Шумаков, Г.В.Скобло и Т.М.Сокольская, 1986; A.Pound, C.Puckering, 1988; показали, что ведущим фактором риска, предрасполагающим к раннему формированию психических и поведенческих отклонений является не только материнская депривация, но и дезадаптация родительских семей у больных детей в целом. Авторами выделены три уровня такой дезадаптации по степени нарастания тяжести патогенного воздействия:

1) распад семьи и перепоручение воспитания ребенка родственникам и другим лицам;

2) наличие конфликтных семейных отношений, препятствующих осуществлению нормальных воспитательных функций;

3) асоциальная дезадаптация родительских семей.

Относительно большой удельный вес занимают также расстройства, связанные с дефектами воспитания. Однако представления о стилях воспитания в литературе полностью не сформированы. Имеются указания на патологическую роль отсутствия единого воспитательного стиля у родителей (от холодного и враждебного до всепрощающего (Шумаков В.М. с соавторами, 1985), на роль конфликтных межродительских отношений, развода родителей (Figdor H. 1995 и др.), а также острых реакций (Исаев Д.Н. 1996 и др.) в связи с психической травмой в семье (DSM-III_R, Исаев Д.Н. 1996), возникшей вследствие смерти, длительной командировки родителя (Rutter M., 1984).

Таким образом, в работах многих исследователей выявлены и представлены следующие психотравмирующие факторы микросреды, влияющие на психическое здоровье детей:

- конфликтные ситуации во взаимоотношениях родителей между собой (29,6%);

- алкоголизация родителей (27,4%);

- повышенные требования со стороны родителей, граничащие с деспотизмом (18,3%) и др. (Колос И.В.,1979; Шумаков В.М., Скобло Г.В., Сокольская Т.М.,1981,1984; Илешева Р.Г.,1986; Н.В.Серикова и соавт. 1991; Lih Tsung-Li, Standley,1962; Penrose L.,1963; Rihter N.E.,1983 и др.).

Во многих исследованиях дополнительно показано формирование психической патологии в семьях медико-демографического неблагополучия: неполные семьи (Михайлова В.Л., 1992; Поздеева Т.В., 1994; Blum Н.М. et al., 1988); многодетные семьи (Касымова Г.П.,1990; Позднякова М.А., 1994); семьи с несовершеннолетними матерями (Горохов В.А. и соавт., 1992; Lavigne J.V. et al., 1996). Т.И.Балашова, С.И.Чаева (1995); А.В.Голенков (1997), А.Н.Голик, (1995), Л.Ю.Данилова и соавт. (1995); М.Е.Проселкова и соавт. (1995); Ю.И.Шикин (1995) показали, что к группе риска в плане развития психических расстройств относятся также семьи, из которых выходят безнадзорные и бездомные дети, а также дети с явлениями "социального сиротства". Все типы этих семей объединяют: неудовлетворительные материальные условия, частые случаи злоупотребления родителями психоактивными веществами, невысокий культурный и образовательный уровень, низкая медицинская активность родителей в случае заболевания ребенка. Социальная обусловленность психических и поведенческих расстройств у детей в таких семьях доказывается положительным опытом психокоррекции указанных нарушений (Ермакова Г.К., Голованова Э.И., 1992).

Э.Г.Эйдемиллер и В.В.Юстицкий (1990) описали основные семейно-обусловленные психотравмирующие переживания ребенка: состояние глобально семейной неудовлетворенности; "семейную тревогу"; семейно-обусловленное непосильное нервно-психическое и физическое напряжение; состояние вины. При изучении детей, находящихся в неприятных микросоциальных условиях воспитания, ряд исследователей большее внимание уделили описанию различных форм задержанного развития, включая признаки минимальной мозговой дисфункции и церебрастенический симптоматики (Калачева И.О., 1998 ).

Другие авторы в рамках концепции "неправильного" воспитания анализировали формирование патохарактерологических особенностей личности, при котором в результате гипоопеки, подражания вредным и патологическим привычкам родителей, закрепления негативистических реакций и их культивирования у ребенка возможно формирование аномальных черт характера (Гиндикин В.Я., 1968; Кербиков О.В., 1971; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; 1994). В контексте анализируемой проблемы социально-клинических связей между семейной депривацией и формированием психических и поведенческих расстройств у детей представляет интерес раскрытие сравнительно-возрастных и клинических характеристик нарушений психического здоровья несовершеннолетних на различных этапах возрастного психического развития в условиях стойкой семейной депривации.

Это актуально в связи с тем, что до настоящего времени не разработаны принципы оценки состояния и уровня развития детей, находящихся в условиях семейной депривации, поэтому при решении социально-клинических проблем, связанных с пограничными психическими расстройствами у детей, не достаточно полно и систематически используются все современные формы комплексной лечебной и социотерапевтической помощи, включая психологическую поддержку ребенка и семьи социального риска.

Не менее актуален анализ формы и средств диагностики функциональной готовности к обучению в школе детей с пограничными психическими расстройствами. Показано, что до 70% детей, поступающих в общеобразовательную школу, имеют психические отклонения в виде психогенных характерологических или патохарактерологических реакций, которые сочетаются с признаками личностной незрелости и возрастной несформированности отдельных высших психических функций. Наиболее уязвимыми с точки зрения развития пограничных расстройств являются дети, находящиеся в условиях семейной депривации (Вострокнутов Н.В., 2000). Этот аспект возрастного психического развития непосредственно связан с семейной депривацией и является одним из ключевых положений, определяющих трансформацию проблем психического здоровья ребенка, испытывающего негативное воздействие семьи, в проблемы школьной дезадаптации со стойкой школьной не успешностью.

Сопоставительный анализ психического здоровья детей со стойкой семейной депривацией на различных этапах возрастного психического развития позволит дать сравнительно-возрастную клиническую характеристику пограничных психических расстройств у этой группы несовершеннолетних; изучить роль отдельных факторов семейной депривации, определяющих формирование пограничных психических расстройств, а также выделить направления и объекты оптимальной психокоррекционной и социально-терапевтической работы, включая помощь семье.

Сказанное определяет актуальность, цель и задачи данного диссертационного исследования.

Задачи исследования:

1)                 Изучить особенности психопатологической структуры пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации в семьях "социального риска", значимые для оказания комплексной социально-психиатрической и коррекционной помощи.

2)                 Провести сравнительно-возрастное изучение форм пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации на различных этапах возрастного психического развития.

3)                 Выделить социально-медицинские предикторы пограничных психических расстройств, значимые на отдельных этапах возрастного психического развития при стойкой семейной депривации в детском возрасте.

4)                 Разработать модель комплексной медико-социальной профилактической помощи детям с пограничными психическими расстройствами, находящимися в условиях семейной депривации, и семьям "социального риска".

Научная новизна исследования.

Впервые выделены и изучены в сравнительно-возрастном аспекте психопатологические критерии пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации. Показано, что наряду с психическими расстройствами, обусловленными стрессом при аномальном семейном окружении, они включают в себя полиморфные нарушения возрастного психического развития, а именно, специфические симптомы задержанного или дисгармоничного развития.

Впервые исследованы социально-клинические корреляции между особенностями семейной депривации, ее типом, длительностью и формами пограничных психических расстройств на отдельных этапах возрастного психического развития, что имеет значение для разработки принципов многоосевой диагностики в детской психиатрии.

Впервые проведен комплексный анализ сопутствующих семейной депривации аномальных психосоциальных ситуаций, определяющих и часто связанных с психическими и поведенческими расстройствами у детей, что представляется важным и плодотворным для анализа социального функционирования и структуры средовой адаптации в детском и подростковом возрасте.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Социально-клинический анализ пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях стойкой семейной депривации, способствует совершенствованию многоосевой характеристики, включая оценку аномальных психосоциальных ситуаций, преимущественно связанных с семейной депривацией, и общую оценку нарушений психосоциальной продуктивности ребенка, преимущественно в сфере готовности к школьному обучению.

Практическая значимость изучения выделенных социально-клинических взаимоотношений между семейной депривацией и пограничными психическими расстройствами заключается в обосновании включения службы психического здоровья детей и подростков в систему комплексной помощи психически больным детям и их ближайшему семейному окружению.

Выявление и идентификация системных факторов семейного характера, изучение их взаимодействия с клинико-биологическими факторами, определяющими возрастную предпочтительность психопатологических феноменов, расширяют возможности социотерапевтических и реабилитационных мероприятий для детей с пограничными психическими расстройствами.

Результаты работы внедрены в практику (реабилитационный центр коррекционной педагогики "Сломанный цветок", центр психолого-педагогической реабилитации "Крестьянская застава", ООО "Технология успеха", ООО "фирма Медицина-АСК").

Основные положения диссертации обсуждались на Проблемном совете по клинической и социальной психиатрии ГНЦ ССП им. В.П. Сербского (июнь 2003 г.), были доложены на всероссийской научно-практической конференции "Профилактика злоупотребления психоактивными веществами детьми и молодежью", Москва, 22-24 октября 2003 г., научно- практическом семинаре "Вопросы профилактики подростковой преступности социально-психологическими методами; пути и методы борьбы с детским суицидом", Ноябрьск, 21-24 марта 2003г. Апробация диссертации состоялась 23 сентября 2004 г. По материалам исследования опубликовано 4 научных работы, подготовлен макет методических рекомендаций.

Глава 1. Современное состояние проблемы пограничных психических расстройств у детей, находящихся в условиях семейной депривации (анализ литературных данных)

Актуальность исследований пограничных психических расстройств определяется их широкой распространенностью у детей и подростков в амбулаторной практике психиатров, педиатров, школьных психологов и других специалистов, работающих в области психического здоровья детей и подростков (Белов В.П., 1983; Горохов В.И., 1979; Горюнова А.В., Кудрина Н.Б., Орехова Л.С., Таращенко В.М., 1980; Камаев Н.А., 1995; ПоздееваТ.В., Шевченко Ю.С., Усанова О.Н., Шаховская С.Н., 1995; Anthony E., 1980; Allport G., 1960; Ginott E.G., 1969; Perdino F., 1994;). Приоритетным направлением современной социальной детской психиатрии является профилактика нарушений психического здоровья и поведения, потому что комплексным превентивным вмешательством часто удается предотвратить формирование личностных расстройств, психосоматических заболеваний, способствовать социальной адаптации личности (Гиндикин В.Я., 1997; Кузнецов Ю.А., 1973; Можгинский Ю.Б., 1995; Морозов Г.В., 1984; Надеждин Ю.И., 1977; Попов Ю.В., 1994; Спиваковская А.С., 1988; Graham P., Stevenson J., 1994; Helsen M., Vollebergh W., 2000). Сложность и многофакторность патогенетических механизмов пограничных нервно-психических расстройств во многом определяют необходимость мультидисциплинарного подхода к их изучению. Его основа состоит в комплексном применении психопатологического, сравнительно-возрастного психопатологического, социально-психологического и других методов исследования психических расстройств (Александровский Ю.А., 1993; Архангельский А.Е., 1971; Вострокнутов Н.В., 1996; Галкина Т.П., 2001; Дмитриева Т.Н., 1998; Карвасарский Б.Д., 1990; Михайлова Э.А., Проскурина Т.Ю., Майоров О.Ю., 1998; Sameroff A., Seifer R., Zax M., 1987; Shaefer E.S., Bell R.Q., 1958).

Похожие работы

Специальная психология

Скачать

379243

5

1

... своеобразии психосоциального развития ребенка, затрудняющих его социально-психологическую адаптацию, включение в образовательное пространство и дальнейшее профессиональное самоопределение. В центре внимания специальной психологии - дети и подростки с различными отклонениями в психическом, соматическом, сенсорном, интеллектуальном, личностно-социальном развитии, а также лица старшего возраста, ...

Донозологический период эпилепсии у детей, основанная по данным докторской диссертации Миридонова В.Т.

Скачать

303310

16

22

... риска 161 71,0 66 29,0 7 Общее количество больных группы риска 227 100 227 100 генерализованными эпилептически­ми припадками, можно лишь предположить, что по данным ЭЭГ в своем донозологическом периоде эпилепсия у детей чаще бы­вает парциальной или фокальной, чем в стадии развернутых проявлений заболевания. Кроме того, частота встречаемости типичной эпилептичес­кой и условной ...

Психические особенности у подростков, связанные с пенитенциарным стрессом

Скачать

77083

6

0

... в учреждении УИС. Анализ клинико- психопатологических расстройств в условиях судебно- следственной ситуации и исполнения наказания выявил ряд особенностей и клинических закономерностей психических и поведенческих расстройств, связанных с пенитенциарным стрессом. В первую очередь каждый из этапов был представлен всем спектром психопатологических проявлений- от психотических и субпсихотических до ...

Особенности социально-педагогической поддержки детей-сирот в условиях детского лагеря

Скачать

77484

0

0

... причиной неготовности этих детей к самостоятельной жизни и порождает личностную депривацию[32]. Сегодня в детских домах, школах-интернатах, профессиональных училищах, в вузах области живут, воспитываются и учатся подростки, оставленные родителями и нуждающиеся в социально-педагогической поддержке. В своей работе в лагере нам пришлось столкнуться с этими учреждениями. Опыт работы в других лагерях ...