Оптимизацию постоянного воздействия индивидуума с окружением;

1.   оптимизацию постоянного воздействия индивидуума с окружением;

2.   установление адекватного соответствия между психическими и физиологическими характеристиками. [4, стр. 95]

2.2   Стадии стресса

Изучение адаптационных процессов тесно связано с представления об эмоциональном напряжении и стрессе. Это послужило основанием для определения стресса как неспецифической реакции организма на предъявляемые ему требования, и рассмотрение его как общего адаптационного синдрома.

Известный зарубежный психолог Ганс Селье, основоположник западного учения о стрессах и нервных расстройствах, определил следующие стадии стресса как процесса :

1) непосредственная реакция на воздействие (стадия тревоги);

2) максимально эффективная адаптация (стадия ресистентности);

3) нарушение адаптационного процесса (стадия истощения).

В широком смысле эти стадии характерны для любого адаптационного процесса.

Одним из факторов стресса является эмоциональная напряженность, которая физиологически выражается в изменениях эндокринной системы человека. К примеру, при экспериментальных исследованиях в клиниках больных было установлено, что люди, постоянно находящиеся в нервном напряжении, тяжелее переносят вирусные инфекции. В таких случаях необходима помощь квалифицированного психолога.

Основные черты психического стресса:

1) стресс — состояние организма, его возникновение предполагает взаимодействие между организмом и средой;

2) стресс — более напряженное состояние, чем обычное мотивационное; оно требует для своего возникновения восприятия угрозы;

3) явления стресса имеют место тогда, когда нормальная адаптивная реакция недостаточна.

Так как стресс возник главным образом именно от восприятия угрозы, то его возникновение в определенной ситуации может возникать по субъективным причинам, связанным с особенностями данной личности.

Вообще, так как индивидуумы не похожи друг на друга, от фактора личности зависит очень много. К примеру, в системе “человек-среда” уровень эмоциональной напряженности нарастает по мере увеличения различий между условиями, в которых формируются механизмы субъекта, и вновь создавшихся. Таким образом, те или иные условия вызывают эмоциональное напряжение не в силу их абсолютной жёсткости, а в результате несоответствия этим условиям эмоционального механизма индивида.

При любом нарушении сбалансированности “человек-среда” недостаточность психических или физических ресурсов индивидуума для удовлетворения актуальных потребностей или рассогласование самой системы потребностей является источником тревоги. Тревога, обозначаемая как

·     ощущение неопределенной угрозы;

·     чувство диффузного опасения и тревожного ожидания;

·     неопределенное беспокойство, представляет из себя наиболее сильно действующий механизм психического стресса.

Это вытекает из уже упоминаемого ощущения угрозы, которое представляет из себя центральный элемент тревоги и обуславливает ее биологическое значение как сигнала неблагополучия и опасности.

Тревога может играть охранительную и мотивационную роль, сопоставимую с ролью боли. С возникновением тревоги связывают усиление поведенческой активности, изменение характера поведения или включение механизмов интрапсихической адаптации. Но тревога может не только стимулировать активность, но и способствовать разрушению недостаточно адаптивных поведенческих стереотипов, замещению их более адекватными формами поведения.

В отличие от боли тревога — это сигнал опасности, которая еще не реализована. Прогнозирование этой ситуации носит вероятностный характер, а в конечном итоге зависит от особенностей индивида. При этом личностный фактор играет зачастую решающую роль, и в таком случае интенсивность тревоги отражает скорее индивидуальные особенности субъекта, чем реальную значимость угрозы.

Тревога, по интенсивности и длительности неадекватная ситуации, препятствует формированию адаптационного поведения, приводит к нарушению поведенческой интеграции и всеобщей дезорганизации психики человека. Таким образом, тревога лежит в основе любых изменений психического состояния и поведения, обусловленных психическим стрессом.

Профессор Березин определил тревожный ряд, который представляет существенный элемент процесса психической адаптации:

1) ощущение внутренней напряженности — не имеет ярко выраженного оттенка угрозы, служит лишь сигналом ее приближения, создавая тягостный душевный дискомфорт;

2) гиперестезические реакции — тревога нарастает, ранее нейтральные стимулы приобретают негативную окраску, повышается раздражительность;

3) собственно тревога — центральный элемент рассматриваемого ряда. Проявляется ощущением неопределенной угрозы. Характерный признак : невозможность определить характер угрозы, предсказать время ее возникновения. Часто происходит неадекватная логическая переработка, в результате которой из-за нехватки фактов выдается неправильный вывод;

4) страх — тревога, конкретизированная на определенном объекте. Хотя объекты, с которыми связывается тревога могут и не быть ее причиной, у субъекта создается представление о том, что тревогу можно устранить определенными действиями;

5) ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы — нарастание интенсивности тревожных расстройств приводит субъекта к представлению о невозможности предотвращения грядущего события;

6) тревожно-боязливое возбуждение — вызываемая тревогой дезорганизация достигает максимума, и возможность целенаправленной деятельности исчезает.

При пароксизмальном нарастании тревоги все указанные явления можно наблюдать в течении одного пароксизма, в других же случаях их смена происходит постепенно.

Для изучения тревоги вызывается набиралась группа испытуемых-добровольцев, у которых вызвали стресс экспериментально, основываясь на эффекте плацебо. Тревожная реакция имела место у подавляющего большинства испытуемых, что наглядно демонстрирует эффективность психической адаптации у испытуемых при низком ( I ) и высоком ( II ) уровне тревоги в зрелом (а) и юношеском (б) возрасте.

Таблица 1. Результаты исследования адаптивности, в зависимости от уровня тревоги

	Эффективная адаптация	Неустойчивая адаптация	Стойкие нарушения адаптации
	Адаптивность при низком уровне тревоги (I)
Испытуемые зрелого возраста	54%	36%	10%
Испытуемые юно-шеского возраста	73%	24%	3%
	Адаптивность при высоком уровне тревоги (II)
Испытуемые зрелого возраста	4%	44%	52%
Испытуемые юно-шеского возраста	19%	38%	41%

Таким образом, мы видим, что молодёжь более адаптивна и менее подвержена воздействию внешней тревоги, чем люди старшего поколения. Из этого следует сделать вывод о том, что чем гибче выстроена нервно-психическая система человека, чем он моложе и имеет сознание, свободное от предрассудков, тем легче происходит процесс адаптации и менее болезненно переносятся стрессовые ситуации.

Кстати, уже упоминавшийся Селье выдвинул весьма интересную гипотезу о том, что старение — итог всех стрессов, которым подвергался организм в течении своей жизни. Оно соответствует “фазе истощения” общего адаптационного синдрома, который в некотором смысле представляет собой ускоренную версию нормального старения. Любой стресс, особенно вызванный бесплодными усилиями, оставляет после себя необратимые химические изменения; их накопление обуславливает признаки старения в тканях. Особенно тяжёлые последствия вызывает поражение мозговых и нервных клеток. Но успешная деятельность, какой бы она не была, оставляет меньше последствий старения, следовательно, говорит Селье, вы можете долго и счастливо жить, если выберете подходящую для себя работу и удачно справляетесь с ней. [33, стр. 135]

Усиление тревоги приводит к повышению интенсивности действия двух взаимосвязанных адаптационных механизмов, которые приведены ниже:

1) аллопсихический механизм — действует, когда происходит модификация поведенческой активности. Способ действия : изменение ситуации или уход из нее.

2) интрапсихический механизм — обеспечивает редукцию тревоги благодаря переориентации личности.

Существует несколько типов защит, которые используются интрапсихическим механизмом психической адаптации:

1) препятствие осознаванию факторов, вызывающих тревогу;

2) фиксация тревоги на определенных стимулах;

3) снижение уровня побуждения, т.е. обесценивание исходных потребностей;

4) концептуализация.

Тревога, несмотря на обилие различных смысловых формулировок, представляет собой единое явление и служит облигаторным механизмом эмоционального стресса. Возникая при любом нарушении сбалансированности в системе “человек-среда”, она активизирует адаптационные механизмы, и вместе с тем при значительной интенсивности лежит в основе развития адаптационных нарушений. Повышение уровня тревоги обуславливает включение или усиление действия механизмов интрапсихической адаптации. Эти механизмы могут способствовать эффективной психической адаптации, обеспечивая редукцию тревоги, а в случае их неадекватности находят свое отражение в типе адаптационных нарушений, которым соответствует характер формирующихся при этом пограничных психопатологических явлений.

Организация эмоционального стресса предполагает затруднение реализации мотивизации, блокаду мотивированного поведения, т.е. фруструацию. Совокупность фруструации, тревоги, а также их взаимосвязь с аллопсихической и интрапсихической адаптациями и составляет основное тело стресса.

Эффективность психической адаптации впрямую зависит от организации микросоциального взаимодействия. При конфликтных ситуациях в семейной или производственной сфере, затруднениях в построении неформального общения нарушения механической адаптации отмечались значительно чаще, чем при эффективном социальном взаимодействии. Также с адаптацией напрямую связан анализ факторов определенной среды или окружения, Оценка личностных качеств окружающих как фактора привлекающего в подавляющем большинстве случаев сочеталась с эффективной психической адаптацией, а оценка таких же качеств как фактора отталкивающего — с её нарушениями.

Но не только анализ факторов окружающей среды определяет уровень адаптации и эмоциональной напряжённости. Необходимо также принимать во внимание индивидуальные качества, состояние непосредственного окружения и особенности группы, в котором осуществляется микросоциальное взаимодействие.

Эффективная психическая адаптация представляет собой одну из предпосылок к успешной профессиональной деятельности.

В профессиональной управленческой деятельности стрессовые ситуации могут создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения, рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером деятельности. Факторами, способствующими возникновению эмоционального стресса в этих ситуациях, могут быть недостаточность информации, её противоречивость, чрезмерное разнообразие или монотонность, оценка работы как превышающей возможности индивидуума по объему или степени сложности, противоречивые или неопределенные требования, критические обстоятельства или риск при принятии решения.

Важными факторами, улучшающими психическую адаптацию в профессиональных группах, являются социальная сплоченность, способность строить межличностные отношения, возможность открытой коммуникации.

В связи с вышесказанным становится очевидным, что без исследований психической адаптации будет неполным рассмотрение любой проблемы психического несоответствия, а анализ описанных аспектов адаптационного процесса представляется неотъемлемой частью психологии человека.

Таким образом, проблема психической адаптации представляет собой важную область научных изысканий, расположенную на стыке различных отраслей знания, приобретающих в современных условиях всё большее значение. В этой связи адаптационную концепцию можно рассмотреть как один из перспективных подходов к комплексному изучению человека. [4, стр. 67]

2.3   Влияние стресса на человека

Стресс негативно влияет на здоровье человека, на ощущение благополучия, на удовлетворенность жизнью. Если в изучении физиологии стресса есть определенные успехи – найдены достаточно надежные физиологические и биохимические индикаторы, детально описана динамика стрессовых изменений, то в исследовании психологических аспектов стресса белых пятен намного больше.

В ретроспективном обследовании 270 амбулаторных психических больных крупнейшего госпиталя Саудовской Аравии было выявлено, что 52,6% считали именно стрессовые события причиной заболевания. Жизненные события играют наибольшую роль в неврозах, формирующую роль в депрессиях, пусковую роль в шизофрении. В Швеции на весьма представительной выборке 6935 мужчин в возрасте 47-55 лет субъективно воспринимаемый стресс оценивался как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Контроль осуществлялся в течение 12 лет. Глубина субъективного стресса определялась по чувству напряжения, раздражительности, тревожности, нарушениями сна. Было выделено шесть градаций стресса. Инфаркт миокарда развился у 6 % людей с низкими показателями стресса и у 10 % – с высокими показателями.

Около 40 % направлений к кардиологам по поводу усиленного сердцебиения и других нарушений сердечной деятельности напрямую связаны со стрессовой ситуацией. Примерно тот же процент направлений к невропатологам (из-за головных болей) и гастроэнтерологам (из-за болей в желудке) также связан со стрессом. [39, стр. 175]

Организация труда специалистов различных профессиональных групп, связанного с интенсивным и нередко напряженным межличностным общением, становится в последние годы объектом все более активного внимания психологии и медицины. Это в полной мере относится к медицинским работникам, педагогам, психологам. Особое место в вопросе эффективной организации труда таких специалистов занимает проблема профессионального стресса, или синдрома "выгорания". Его рассматривают как многомерный феномен, выражающийся в психических и физиологических реакциях на широкий круг ситуаций в трудовой деятельности человека, при этом негативные последствия профессионального стресса рассматривают в нескольких плоскостях: влияние на результаты труда, психическое и физическое здоровье самих медработников. Сравнение особенностей формирования и протекания "выгорания" в трех разных видах профессиональной деятельности (когда объектом труда являются люди, материальные объекты или информационные потоки; комбинация первых двух) показывает, что у специалистов, работающих с людьми, профессиональный стресс отмечается наиболее часто. И хотя в настоящее время он даже удостоен диагностического статуса в МКБ-10 (Z 73 - "Стресс, связанный с трудностями управления своей жизнью"), несомненно, что это новое название старой проблемы. Уже несколько десятилетий за рубежом профессиональный стресс у медицинских работников является объектом внимания и активного изучения не только медицинских психологов, но и клиницистов различных специальностей.

Социальная и экономическая "цена" синдрома "выгорания" у медицинских работников очень высока. Например, в Англии 40 % всех случаев нетрудоспособности у лиц коммуникативных профессий, в частности, врачей, были связаны со стрессом (1992). Среди обследованных медиков 1/3 принимала медикаментозные средства для снятия эмоционального напряжения, а степень употребления ими алкоголя с этой целью превышала средний в популяции уровень. Обследование 620 врачей общей практики в Великобритании в 1995 г. выявило у 41 % из них высокий уровень тревоги и у 26 % врачей - клинически выраженную депрессию, нередко даже более значительную, чем у их пациентов. Это неожиданное открытие оказалось важным стимулом не только к тому, что для врачей в Великобритании стали проводить регулярные семинары по диагностике и преодолению профессионального стресса, но и к тому, что в Британской медицинской ассоциации в середине 90-х гг. открыли круглосуточную службу психологической поддержки для медработников. Исследования показывают, что синдром "выгорания" сопутствует повседневной, рутинной профессиональной деятельности, часто требующей от врачей достаточно интенсивного, неспонтанного, не обязательно конфликтного, но по разным причинам эмоционально напряженного общения с пациентами, и поэтому он отнюдь не связан с ее экстремальными условиями. Тогда становится понятным, почему у врачей общей практики частота и интенсивность этого синдрома заметно выше, чем у хирургов или травматологов.

Среди характеристик коммуникативных профессий, существенно влияющих на развитие стресса, отмечают: ограничение возможности использования имеющегося личностного потенциала; монотонность работы; высокую степень неопределенности в оценке выполняемой работы; неудовлетворенность социальным статусом. И только после этого в качестве стрессогенных факторов рассматривают низкий уровень оплаты и неудовлетворительные условия труда, считая их важными, но не ведущими, как это часто кажется, источниками профессионального стресса у медицинских работников.

В фокусе проблемы профессионального стресса находится соответствие/несоответствие потенциальных возможностей профессионала и социальных условий его деятельности. Поэтому эта проблема рассматривается в комплексе "специалист коммуникативной профессии - его социальное окружение". Очень важен аспект эмоциональной заразительности синдрома "выгорания", что также подчеркивает его социальную природу.

В качестве основных характеристик синдрома "выгорания" отмечаются: эмоциональное истощение, приводящее к снижению профессиональной продуктивности; деперсонализация (обезличенность и стремление формализовать работу); снижение профессиональной самооценки.

Сами симптомы не отличаются строгой специфичностью и могут варьировать в широком диапазоне - от легких реакций типа раздражительности, повышенной утомляемости и т.д. до невротических и даже психосоматических расстройств у самих врачей. Очень важна и исходная личностная структура: например, у человека с психастеническими чертами гораздо больше шансов впадать в уныние и беспокойство по поводу работы, а у человека с исходно ригидной личностной структурой, да еще с гипертимными чертами, больше вероятности стать агрессивнее в общении с пациентами.

Можно утверждать, что профессиональный стресс - это прежде всего следствие снижения профессиональной мотивации и что "выгорание" и сохранение увлеченности работой - это два полюса взаимоотношений человека и профессии. Целым рядом исследований показано, что постепенно развивающаяся профессиональная деформация у медицинских работников достаточно часто приводит к тому, что при высокой степени "выгорания" нарастает тенденция к негативному, нередко даже скрыто-агрессивному отношению к пациентам, общению с ними в односторонней коммуникации путем критики, оценок, давления, от чего, естественно, страдают обе стороны. Но вопрос о том, что здесь первично, а что является следствием, пока открыт.

Абсолютный уровень требований не является определяющим для возникновения профессионального стресса. Самое важное - рассогласование между ними и субъективной оценкой личностных ресурсов, необходимых для удовлетворения этих требований, которые к тому же нередко воспринимаются достаточно иррационально и некритично.

При этом наблюдается когнитивный диссонанс: чем напряженнее работает врач, тем активнее он избегает мыслей и чувств, связанных с внутренним "выгоранием". "Люди, работающие в медицинских учреждениях, часто подвержены значительному личностному стрессу: Им трудно раскрываться перед кем-нибудь. Преобладающая особенность врачебной профессии - отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем" (M. King, 1992). Благодаря многим исследованиям выяснено, что среди врачей широко распространено представление о том, что стресс в работе равнозначен неудаче и собственной слабости. Именно поэтому он вызывает основанное на чувстве вины отрицание и приводит к тому, что врачам трудно признаваться в наличии этих проблем, соответственно, трудно делиться ими и решать их.

Развитию этого состояния способствуют определенные личностные особенности: высокий уровень эмоциональной лабильности (нейротизма), высокий самоконтроль, особенно при выражении отрицательных эмоций со стремлением их подавить, рационализация мотивов своего поведения (во врачебной профессии, как и в любой другой, есть интересы, легко выдаваемые за идеалы), склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью внутреннего стандарта и блокированием в себе негативных переживаний, ригидная личностная структура. Известный парадокс состоит в том, что способность медицинских работников подавлять свои негативные эмоции, связанные со сложной коммуникацией с пациентами, иногда может быть их сильной чертой, но нередко это становится и слабостью. В связи с этим приходится активно убеждать врачей, что обращаться к "человеку в самом себе" просто необходимо. Полезно помнить о том, что в ситуации любого стресса мы сами являемся одновременно и частью наших проблем, и частью их решений.

Профессиональный стресс - это проблема не столько "трудных" людей, сколько "трудных" (неразрешенных) ситуаций во взаимоотношениях и в структуре межличностного взаимодействия, нечеткого обозначения социальных ролей и функций, недостаточной эмоциональной поддержки со стороны коллег и руководства.

2.4   Профессиональный стресс у медицинских работников

Профессиональный стресс — многообразный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряженные ситуации в трудовой деятельности человека. В настоящее время он выделен в отдельную рубрику в Международной классификации болезней (МКБ-10: Z 73: «стресс, связанный с трудностями управления своей жизнью»). В литературе встречается также термин «психическое выгорание», под которым обычно понимают синдром, возникающий вследствие длительных профессиональных стрессов. Сравнение особенностей формирования и протекания синдрома «выгорания» в разных профессиональных группах показало, что это явление наиболее часто встречается и наиболее резко выражено у представителей профессий системы «человек — человек». Это в полной мере относится к медицинским специальностям. По данным английских исследователей, у лиц коммуникативных профессий, в частности медицинских работников, нетрудоспособность почти в половине случаев связана со стрессом. Среди обследованных в этой стране врачей общей практики высокий уровень тревоги был выявлен в 41% случаев, клинически выраженная депрессия — в 26% случаев. Треть врачей принимала медикаментозные средства для коррекции эмоционального напряжения, количество употребляемого алкоголя превышало средний уровень.Установлено, что одним из факторов синдрома «выгорания» является продолжительность стрессовой ситуации, ее хронический характер. На развитие хронического стресса у представителей коммуникативных профессий влияют:

·     ограничение свободы действий и использования имеющегося потенциала;

·     монотонность работы;

·     высокая степень неопределенности в оценке выполняемой работы;

·     неудовлетворенность социальным статусом.

Профессиональное «выгорание» сотрудников может быть обусловлено структурно-организационными особенностями предприятия; характером самой деятельности; личностными особенностями работников, а также характером их межличностных взаимодействий. В качестве основных характеристик синдрома «выгорания» отмечают:

·     неадекватный уровень требований к специалисту;

·     недостаточные индивидуальные адаптивные способности к этим требованиям (сниженные ресурсы личности);

·     дефицит внешней поддержки;

·     ситуационные ограничения, влияющие на профессиональную адаптацию;

·     заниженность профессиональной самооценки;

·     эмоциональное истощение, приводящее к снижению профессиональной продуктивности;

·     деперсонализация (обезличенность и стремление формализовать работу).

Существует тесная взаимосвязь между профессиональным «выгоранием» и мотивацией деятельности. Выгорание может приводить к снижению профессиональной мотивации: напряженная работа постепенно превращается в бессодержательное занятие, появляется апатия и даже негативизм по отношению к рабочим обязанностям, которые сводятся к необходимому минимуму. Нередко «трудоголизм» и активная увлеченность своей профессиональной деятельностью способствуют развитию симптомов выгорания. Зачастую у сотрудников, подверженных длительному профессиональному стрессу, наблюдается внутренний когнитивный диссонанс: чем напряженней работает человек, тем активнее он избегает мыслей и чувств, связанных с внутренним «выгоранием». Люди, работающие в медицинских учреждениях, часто подвержены значительному личностному стрессу…

Им трудно раскрываться перед кем-нибудь. Преобладающая особенность врачебной профессии — отрицать проблемы, связанные с личным здоровьем. Развитию этого состояния способствуют определенные личностные особенности — высокий уровень эмоциональной лабильности (нейротизма), высокий самоконтроль, особенно при выражении отрицательных эмоций со стремлением их подавить, рационализация мотивов своего поведения, склонность к повышенной тревоге и депрессивным реакциям, связанным с недостижимостью «внутреннего стандарта» и блокированием в себе негативных переживаний, ригидная личностная структура. Парадокс состоит в том, что способность медицинских работников отрицать свои негативные эмоции может иногда быть силой, но нередко это становится их слабостью. Поэтому полезно помнить о том, что мы сами всегда либо часть наших проблем, либо часть их решений. В настоящее время все большее внимание специалистов привлекают новые технологии предупреждения и преодоления профессионального стресса. Некоторые из них направлены на адекватное информирование представителей коммуникативных профессий о ранних признаках «выгорания» и факторах риска. Наиболее эффективными являются групповые формы работы: специальные занятия в группах профессионального и личностного роста, повышения коммуникативной компетентности (Балинтовский метод). Человек может переносить значительный стресс без повышенного риска развития психического или соматического заболевания, если он получает адекватную социальную поддержку. Эта точка зрения выдающегося психолога G. Roberts находит подтверждение в практике психопрофилактики и психокоррекции синдрома «выгорания».Работы по исследованию профессионального стресса, его предупреждения и коррекции у медицинских работников, преподавателей, психологов, менеджеров проводятся в настоящее время кафедрой медицинской психологии МАПО и Санкт-Петербургским Балинтовским обществом.

2.5   Методы предупреждения и преодоления профессионального стресса

В последние годы активное внимание привлекают новые технологии предупреждения и преодоления профессионального стресса. Некоторые из них направлены на широкое информирование специалистов коммуникативных профессий о ранних признаках "выгорания" и факторах его риска. Чем раньше и больше узнают врачи о том, как возникает и какими признаками характеризуется этот синдром, тем больше у них возможностей его избежать или снизить выраженность. Во многих странах специальные курсы лекций и тренинговых занятий по развитию эффективной коммуникации врач-пациент и навыкам преодоления "выгорания" включены в учебные программы последипломной подготовки. В этих моделях проводится поэтапная трансформация субъективного видения и понимания ситуации с использованием различных стратегий преодоления профессионального стресса: эмоциональной (актуализация чувств, снижение эмоциональной напряженности), когнитивной (переоценка ситуации и собственных ресурсов по ее разрешению) и поведенческой (активного целенаправленного изменения ситуации).

Наиболее эффективными технологиями считаются групповые формы работы со стрессом, в частности, балинтовские группы, которые мы проводим с 1994 г. Мнение G. Roberts (1997) о том, что врач может переносить значительный стресс без повышенного риска снижения профессиональной продуктивности, развития психического или даже соматического заболевания, если он получает адекватную социальную поддержку, активно подтверждается опытом работы этих групп.

В 1998 г. нами на основе широко распространенного в психодиагностике принципа VAS (визуальной аналоговой шкалы) создан опросник для определения признаков профессионального стресса и эффективности его коррекции у лиц коммуникативных профессий. В 1998-2000 гг. при поддержке международного гранта проведено исследование синдрома профессионального "выгорания" и его групповой коррекции у медицинских работников, преподавателей и психологов. Результаты этого исследования были представлены нами на двух крупных международных конференциях, посвященных работе с профессиональным стрессом у врачей (Wurzburg, 2000; Portoroz, Slovenia, 2001), и в настоящее время внедряются в учебный процесс и в практику многих учреждений здравоохранения в различных российских регионах.

В медицинской профессии часто возникает ситуация, когда нужно ответить на вопрос: "Это трудный пациент?", или "Трудный врач?", или "Трудная ситуация?". Эти вопросы напрямую связаны с тем, что является предметом исследования и анализа в балинтовских группах.

Так же есть метод Майкла Балинта, который предложил метод, помогающий врачу снизить свою эмоциональную напряженность при встрече с "трудным" пациентом. Обсуждение на организованных им врачебных семинарах сосредоточилось на анализе взаимоотношений между врачом и пациентом и факторов, влияющих на это взаимодействие. Понимание насущной необходимости развивать у врачей навыки такого анализа родилось у Балинта на основании изучения работы группы врачей, которая на протяжении нескольких лет демонстрировала все возрастающее искусство сбора подробной медицинской и клинической информации ("искусство детектива-исследователя"), но при этом часто испытывала неудовлетворение и даже разочарование от неудач в создании теплого доверительного контакта с пациентами, от недостаточной чувствительности к их нуждам и запросам. Это помогло врачам перейти от мышления в рамках "одной личности" к "межличностной психологии", исследуя в каждом случае главным образом взаимоотношения врач - больной, постепенно меняя акцент с болезнь-центрированного подхода на пациент-центрированный.

Одно из важнейших "открытий", сделанных участниками балинтовских групп, - это осознание того, что наиболее часто употребляемое и самое эффективное лекарство - сам доктор. Это приводит к новому пониманию их собственных переживаний, они становятся более чувствительными к эмоциональному состоянию своих пациентов, к их психологическим проблемам. Работа в таких группах становится активной формой обучения и повышения компетентности в сфере коммуникации врач-пациент. Эта идея успешно подтвердилась в многолетней практике работы врачей различных специальностей более чем в 40 странах мира.

Анализ профессионального врачебного "самочувствия" показывает, что даже при большом опыте и стаже работы врачей необходимость в получении новой информации и квалифицированной обратной связи от коллег по поводу качества своей деятельности достаточно велика. Выраженность этой потребности часто парадоксально зависит от величины стажа: более опытные врачи проявляют не только не меньшую, но даже большую заинтересованность в обмене опытом, в конструктивном обсуждении и тем самым - внимании и поддержке коллег, чем молодые врачи.

Основанием для внедрения такого метода профессионального самоусовершенствания, как балинтовские группы, служат следующие аргументы:

Врачебная деятельность имеет ряд специфических особенностей - таких, как влияние и взаимодействие многочисленных меняющихся факторов, которые нередко невозможно формализовать, алгоритмизировать для анализа, внести в жестко структурированные схемы, а эффективность врачебных действий, особенно с точки зрения пациента, часто трудно оценить однозначно.

Существует субъективный аспект этой проблемы - потребность врачей в повышении своей компетентности, умении использовать свои личностные ресурсы для оптимизации лечебного и реабилитационного процесса, в углублении самоидентичности и самовыражения.

Имеется дефицит разнообразных возможностей профессионального общения с коллегами, что, очевидно, затрудняет обмен опытом. У многих врачей это может приближаться к профессиональной самоизоляции. Поэтому понятно их стремление преодолеть разобщенность, перестать "вариться в собственном соку". Если этого не происходит, существенно возрастает вероятность искажения внутреннего образа своей профессиональной деятельности, самоидентификации врача, приводящей либо к разочарованию, неуверенности, социальной апатии, либо к излишней самоуверенности, снижению критичности, возрастанию профессиональной ригидности.

В настоящее время идеи Майкла Балинта получили серьезное развитие, но некоторые принципиальные положения остаются неизменными, например, то, что в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе (поскольку, по определению, балинтовская группа не занимается решениями клинических задач), а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, их реакциях на меняющиеся обстоятельства этой ситуации. Это отличает балинтовскую группу от традиционного клинического разбора или консилиума. Часто важен не столько диагноз, сколько понимание субъективного, индивидуального, неповторимого бытия конкретного больного, постигаемого не рациональным путем, а интуицией и эмпатией врача. Чтобы научить этому врачей, в групповых дискуссиях говорят больше о том, что чувствует врач во взаимоотношениях с пациентом. Балинтовская группа помогает ответить на вопросы, почему в общении с пациентами врачи часто игнорируют, вытесняют, подавляют в себе то, что они не в состоянии понять в переживаниях, мотивах, ожиданиях, психологических защитах пациента, как и в своих собственных. Группа помогает врачу создать и его внутреннюю коммуникацию, дает ему право на переживание самых разных чувств - тревоги, раздражения, огорчения, вины, но при этом научает врача четче определять характер этих переживаний и конструктивно справляться с ними. Группа позволяет врачу обратиться к "человеку в самом себе" и тем самым помочь и себе, и пациенту, потому что эмоционально напряженный врач не может быть успешным целителем для своего пациента, поскольку сам нуждается в психологической поддержке. Развиваемое в группе умение врача быть эмпатийным позволяет ему не только лучше понимать пациента, но и самого себя.

Работа в балинтовских группах помогает их участникам сдерживать и корректировать в себе стремление к неизменному руководству пациентами в виде замечаний, упреков, оценок, указаний, прямых интерпретаций при эмоциональной дистантности, конфронтации и отсутствии эмоционального принятия пациента. Балинтовские группы активно способствуют растущему пониманию врачами, насколько важно умение создавать партнерское сотрудничество с пациентами и подавлять в себе стремление к морализаторству и директивности, которое нередко проявляется и во время обсуждения в группе, потому что столь же активно демонстрируется и в реальной коммуникации с пациентами. Это хорошо согласуется с данными о том, что дефицит эмпатии у врачей взаимосвязан с выраженностью их агрессивности в отношении пациентов, что нередко наносит психологический ущерб и самим врачам.

Очень важным является и то, что включение этих групп в технологию последипломной подготовки врачей в дальнейшем помогает им успешнее разрешать проблемы, связанные с хроническим профессиональным стрессом и синдромом "внутреннего выгорания", проявляющегося эмоциональным истощением, апатией, снижением профессиональной самооценки и уверенности в себе, ростом психосоматических расстройств у самих врачей.

В фокусе проблемы профессионального стресса у врачей находится соответствие/несоответствие потенциальных возможностей профессионала и социальных условий его деятельности. Поэтому эта проблема рассматривается в комплексе "специалист коммуникативной профессии - его социальное окружение". Суждение G.Roberts (1997) о том, что врач может переносить значительный стресс без повышенного риска снижения профессиональной продуктивности, развития психического или даже соматического заболевания, если он получает адекватную социальную поддержку, активно подтверждается опытом работы балинтовских групп. Среди врачей достаточно широко распространено представление о том, что стресс в работе равнозначен неудаче и собственной слабости, поэтому он вызывает основанное на чувстве вины отрицание и приводит к тому, что врачам трудно признаваться в наличии проблем в работе, соответственно трудно делиться ими и решать их. Балинтовская группа, приоритетом в работе которой является конфиденциальность и безопасность обсуждения, позволяет в значительной степени снизить это напряжение.

Балинтовские группы являются очень успешной формой не только профессионального и личностного роста, влияющего на эффективность работы врачей, но и активной социальной поддержкой для них, что позволяет эффективно использовать эти группы в работе с профессиональным стрессом медицинских работников.

Глава 3.      Исследование феномена профессионального стресса медицинских работников в процессе профессиональной деятельности

За основу исследования был взять тест «Шкала профессионального стресса»

Профессиональный стресс может оказать серьёзное влияние на жизнь сотрудников и их семей. Сила стрессогенного влияния зависит как от уровня стресса, связанного с определённым событием, так и от частоты подобных событий.

Перечень предоставленных исследуемым вопросов:[1]

В качестве объекта исслеования была взята выборка из коллектива Мурманского Клинического Комплекса «Национальный Медико-хирургический Цент им. Пирогова» в количестве 10 человек

Результаты вышеописанного исследования:

ФИО	Должность	Результат тестирования
Денисова Г.П	Медсестра	Профессиональные стрессоры (сила): 6 баллов (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 6.2 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 6.1 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 4.1 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 3.2 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 4.7 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Матвеева Н.А.	Медсестра	Профессиональные стрессоры (сила): 5.6 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 5.3 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 5.5 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 3.9 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 3.7 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 3.7 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Харионова Г.П.	Медсестра	Профессиональные стрессоры (сила): 5.2 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 4.3 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 5.5 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 4.3 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 3.9 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 4.3 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Тарасова Е.И	Медсестра	Профессиональные стрессоры (сила): 5.4 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 5.3 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 5.3 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 5.6 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 5.4 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 5.7 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Попова В.О.	Медсестра	Профессиональные стрессоры (сила): 6.6 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 6.7 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 7.1 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 5 баллов (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 4.5 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 5.4 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Зайцев Н.А.	Врач	Профессиональные стрессоры (сила): 6 баллов (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 5.8 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 6.3 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 5.1 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 5.4 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 4.5 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Жук О.В.	Врач	Профессиональные стрессоры (сила): 5.5 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 5.5 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 5.4 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 4.9 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 4.4 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 4.8 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Панчин В.П.	Врач	Профессиональные стрессоры (сила): 5.1 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 5.2 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 4.7 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 5.2 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 4.8 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 5.8 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Рыбина В.Г.	Врач	Профессиональные стрессоры (сила): 5.4 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 5.9 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 4.7 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 5.5 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 5.6 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 5.3 балла (максимум - 9, минимум - 0).
Ибрагимов Д.Р.	Врач	Профессиональные стрессоры (сила): 6 баллов (максимум - 9, минимум - 1).  Давление на работе (сила): 6 баллов (максимум - 9, минимум - 1).  Недостаток поддержки (сила): 6.1 балла (максимум - 9, минимум - 1).  Профессиональные стрессоры (частота): 5 баллов (максимум - 9, минимум - 0).  Давление на работе (частота): 4.7 балла (максимум - 9, минимум - 0).  Недостаток поддержки (частота): 5.8 балла (максимум - 9, минимум - 0).

В ходе проведенного исследования выявлен достаточно высокий уровень профессионального стресса, что несомненно влияет как на общее самочувствие исследуемого, так и на его профессиональные навыки и полезность его на рабочем месте.

Для понижения показателей профессионального стресса рекомендуются для применеия методы, описанные в Главе 4 данной работы.

Глава 4.      Рекомендации по устранению стресса 4.1   Способы борьбы со стрессом

Еще раз вернемся к определению понятия стресс. В переводе с английского языка слово "стресс" означает "нажим, давление, напряжение". А энциклопедический словарь дает следующее толкование стресса: "Совокупность защитных физиологических реакций, возникающих в организме животных и человека в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов (стрессоров)".

Первым же дал определение стресса канадский физиолог Ганс Селье. Согласно его определению, стресс - это все, что ведет к быстрому старению организма или вызывает болезни. Возникает вопрос, как человеческий организм может противостоять стрессу и управлять им?

Что может быть противопоставлено стрессу?

Обратимся к активным способам повышения общей устойчивости человеческого организма. Их можно попытаться разделить на три группы:

 -Первая группа – включает способы, использующие физические факторы воздействия – это физическая культура, закаливание организма, бег трусцой и т.д.

-Вторая группа – аутогенная тренировка, психотерапия, гипноз.

-Третья группа способов повышения общей устойчивости организма связана с биологически активными веществами.

Начало этого явления уходит в далекую древность, а масштабы потрясающи.

Распространение кока в Южной Америке (XIVв.) и опия на Среднем Востоке (XVIIв.) произошли в критический период, когда в этих районах Земли свирепствовал голод. Попытки лечить депрессию (влиять на пониженное настроение) относятся к глубокой древности: так еще в VIII в. до нашей эры ассирийцы употребляли листья кокаина, чтобы «создать сытость у голодных, силу у слабых и забвение невзгод».

Определенной притягательной силой обладает и алкоголь, которая заключается в его особенностях действия на человеческую психику. Воздействие алкоголя разносторонне. Умеренное и эпизодическое употребление алкоголя повышает настроение, смягчает беспокойство, тревогу, напряженность, делает человека более общительным, контактным.

Не будем отрицать временное антистрессорное действие алкоголя и никотина, но наряду с этими особенностями им присуща еще одна, - болезненное пристрастие к употреблению. Но по сравнению с хроническим алкоголизмом или другой наркоманией стрессор – просто ягненок. Мы можем представить действие стрессора на организм в виде небольшой схемы

Обладая антистрессорным действием, алкоголь, очевидно, должен оказывать определенное влияние на центральную нервную систему, хотя нет практически ни одной системы, ни одного органа в организме человека, которые не подвергались бы изменениям под воздействием систематического приема алкоголя.

Таким образом, не вызывает сомнения, что алкоголь не лекарство от стрессора, а очень опасная вещь. Притупив несколько ощущение отрицательных эмоций, они рискуют попасть в сети хронического алкоголизма, что несоизмеримо хуже любого стрессора. [32, стр. 139]

Оптимальный способ избавления от затянувшегося стресса – полностью разрешить конфликт, устранить разногласия, помириться. Если сделать это невозможно, следует логически переоценить значимость конфликта, например, поискать оправдания для своего обидчика. Можно выделить различные способы снижения значимости конфликта. Первый из них можно охарактеризовать словом «зато». Суть его – суметь извлечь пользу, что-то положительное даже из неудачи. Второй прием успокоения – доказать себе, что «могло быть и хуже». Сравнение собственных невзгод с чужим еще большим горем («а другому гораздо хуже») позволяет стойко и спокойно отреагировать на неудачу. Интересный способ успокоения по типу «зелен виноград»: подобно лисице из басни сказать себе, что «то, к чему только что безуспешно стремился, не так уж хорошо, как казалось, и потому этого мне не надо». [31, стр. 99]

Один из лучших способов успокоения – это общение с близким человеком, когда можно, во-первых, как говорят, «излить душу», т.е. разрядить очаг возбуждения; во-вторых, переключиться на интересную тему; в-третьих, совместно отыскать путь к благополучному разрешению конфликта или хотя бы к снижению его значимости.

Иногда пережитый сильный страх в какой-либо ситуации закрепляется, становиться хроническим, навязчивым – возникает фобия на определенный круг ситуаций или объектов. Для устранения фобий разработаны специальные психологические приемы (в рамках нейролингвистического программирования).

Для достижения оптимального эффекта в деятельности и для исключения неблагоприятных последствий перевозбуждения желательно снять эмоциональную напряженность на основе концентрации внимания не на значимости результата, а на анализе причин, технических деталях задания и тактических приемах.

Для создания оптимального эмоционального состояния нужны: