Сущность психотерапевтического процесса

2. Сущность психотерапевтического процесса

 

В начале работы очень важно использовать технику «сведения проблемы к внутриличностной».

Люди в нашей стране возникновение и развитие проблем традиционно приписывают каким-то внешним причинам. Зачастую говорят «мы», «наше» вместо «я», «мой» Такой «коллективизм» позволяет уйти от чувства ответственности или же оставить себе лишь малую толику ответственности И это дает возможность оставаться пассивным, будучи уверенным, что проблема на уровне отдельного человека не разрешается

Сводя проблему к внутриличностной, мы показываем собеседнику, подводим его к пониманию того, что развитие и закрепление проблемы и выход из нее зависят только от него, а не от социальных, исторических и других внешних факторов среды и общества. Просим пациента заменять «мы», «наше», на «я», «мое».

То, что не удается интериоризовать, что является внешним для пациента, мы оставляем без изменений и стараемся приспособить личность к внешней реальности. При самом разделении внешней и внутренней реальностей человек чаще всего предпринимает поиск активного выхода из проблемной ситуации.

Противоположной по содержанию техникой является отделение проблем от личности собеседника.

Принципиальный подход здесь в том, чтобы показать пациенту чуждость и чужеродность для него данной проблемы. Это чужая проблема, и отторжение ее не поведет к каким-либо потерям, а явится лишь приобретением.

Следующей эффективной техникой представляется упрощение проблемы.

Часто бывает важно взглянуть на нее максимально просто, выделить содержательное ядро и отбросить все элективное, второстепенное, необязательное. Тогда собеседник осознает, понимает и чувствует, что проблема не столь глобальна и даже не столь значительна, как это ранее представлялось.

Тогда можно перейти к техникам доведения проблемы до ее завершения.

Этот подход состоит в том, что в воображении собеседника проигрываются различные варианты разрешения проблемы путем ее доведения до полного завершения.

Важно привести максимально возможное число вариантов. Здесь преследуются три цели показать, что завершение проблемы не столь трагично, сколько результативно для собеседника, показать несколько путей решения проблемы и оценить ее остроту, несколько раз проигрывая ее динамику до полного завершения. Само многократное проигрывание проблемы в воображении способно снимать ее остроту.

Эффективным, крайним вариантом только что описанной техники представляется доведение проблемы до абсурда.

Важно показать проблему как нелепую, а действия людей – как вызывающие смех. Так, чтобы собеседник сам начал смеяться над ней. И смех часто оказывается лучшим лекарством, освобождая, избавляя от проблемы.

Работая с проблемой, иногда трудно обойтись без расширения.

Технология расширения

Система, порождающая проблемы, зачастую должна быть более узкой, чем система, позволяющая эффективно работать с данной проблемой.

Человек с проблемой постоянно проигрывает внутренние диалоги, причем они часто как бы идут по кругу. Ведь его внимание, мышление, сознание приковано к малой части его опыта и ресурсов.

Технология расширения предназначена для более широкого рассмотрения возможностей, ресурсов и опыта человека и работы с проблемой с использованием этих возможностей. Такой подход часто оказывается эффективным.

Кроме того, интервью трудно представить без интерпретаций.

Технология интерпретаций

Интерпретация позволяет собеседнику по-новому увидеть ситуацию, дает возможность осознать четко очерченное, альтернативное восприятие реальности. Интерпретация может изменить мысли, поведение, настроение собеседника. И, что особенно важно, дать ему новые ресурсы.

Она может явиться ядром всех методов воздействия. Это базовая и весьма сложная технология. Внешне она представляется простой и доступной. Однако неквалифицированное ее использование в лучшем случае попросту бесполезно, а часто наносит урон.

Можно выделить три варианта интерпретаций.

Пояснение – когда мы обобщаем всю информацию, касающуюся собеседника, и, основываясь на этом, сообщаем ему, как можно понимать его проблему и как выйти из нее. Такой когнитивный вариант интерпретации представляется как наименее сложным в исполнении, так и наименее травматичным для пациента.

Считается, что эффективность пояснения ниже, чем конфронтации.

Конфронтация – такой вариант интерпретации, когда мы обращаем внимание собеседника на противоречия между его мыслями и чувствами, словами и поведением. В общем, на его неконгруэнтность.

К конфронтации можно прибегать при хорошем контакте с собеседником, когда невелика опасность, что он откажется от продолжения общения. Кроме того, мы допускаем конфронтацию, когда исчерпали свои терапевтические ресурсы и беседа зашла в тупик.

Иногда конфронтация должна быть жесткой и бескомпромиссной – тогда мы, несомненно, достигнем результата. А вот построение дальнейших отношений с пациентом может стать особой проблемой.

Для смягчения конфронтации мы используем обороты «могли бы вы мне объяснить», «если я не ошибаюсь…», «только не обижайтесь, пожалуйста…» Такие «протекторы» несколько смягчают конфронтацию.

Обобщение в интервью может рассматриваться в качестве отдельной технологии или же варианта конфронтации. Оно позволяет подвести итог беседе, помогает сконцентрироваться на главном, удерживает последовательность беседы. Обобщение проводится в конце встречи или в начале следующей. Лучше, когда обобщает пациент.

Интерпретация – важный и очень сложный аспект интервью. Она зачастую содержит вызов первоначальной точке зрения собеседника и может вызвать его протест. Поэтому к каждой интерпретации мы тщательно готовимся и во время одной встречи проводим не более двух-трех интерпретаций.

Завершая интерпретацию, мы иногда используем еще одну сложную методику – даем совет собеседнику.

Технология совета

Совет – это пожелание, информация, общие идеи о том, как вести себя, думать, действовать.

Осторожное, умеренное и квалифицированное использование совета может дать собеседнику полезные сведения и способствовать достижению им желанного результата. Здесь можно использовать следующий опыт.

Давать совет можно только по повторяющейся, настойчивой просьбе собеседника. Совет, навязанный собеседнику, обычно не выполняется.

Как только в процессе беседы вас начинает переполнять чувство собственной значимости, как только вы ощущаете, что знаете решение проблемы собеседника и желаете дать совет, особенно важно остановиться и убедиться в том, насколько собеседник готов принять ваш совет. Ведь совет возвышает того, кто его дает, и часто принижает того, кто его принимает.

Кроме того, раздача советов создает иллюзию у терапевта об эффективности и законченности работы, тогда как пациент так не считает и не чувствует. Можно считать, сколько советов дается в течение беседы. Ценность каждого последующего совета падает, или же он обесценивает предыдущий. Оптимальное количество советов в течение одной беседы – один-два. Когда же совет не принимается, собеседники часто начинают играть в психологические игры. Такие, как: «Я только стараюсь вам помочь», «Почему бы вам не…», «Да, но…» и другие.

Совет – это тонкая техника, нуждающаяся в филигранном исполнении.

Совет представляется мягкой конструкцией.

Технология директивы

Для директивы, или указания, действительны все ограничения, названные для совета.

Директива состоит в том, что мы сообщаем пациенту, какое действие, поступок ему следует предпринять или какого стиля поведения придерживаться. Функция директивы – ясно показать собеседнику, какого действия от него ждут.

Уместная и квалифицированная директива является одной из наиболее сильных техник. Тогда как неуместная или неумело выполненная директива только компрометирует терапевта в глазах пациента. Директив не может быть более одной-двух в течение одной встречи. Причем каждая следующая из них не только сама менее ценна, но и снижает ценность предыдущей.

Во время беседы оценить эффективность директивы можно, используя технику обратной связи.

Технология обратной связи

Эта технология важна для обоих собеседников: ведь часто необходимо установить, насколько мы правильно понимаем собеседника и насколько тонко он понимает нас.

Обычно обратная связь проводится в форме повторения и обобщения сказанного.

Мы повторяем в обобщенной форме то, что сказал собеседник. Это можно сделать после оборота «правильно ли я вас понял?» или «если я ошибусь, поправьте меня, пожалуйста». Мы обозначили то, что сказал собеседник, а он выслушал нас.

Обратная связь может проводиться несколько раз во время одной беседы. Этим мы убеждаемся в правильности понимания собеседниками друг друга и поддерживаем на должном уровне внимание собеседников.

В другом варианте мы просим собеседника повторить то, что мы ему сказали. Это обязательно надо проделывать в конце встречи, для того чтобы собеседник уточнил, как он вас понял и как будет выполнять рекомендации, если таковые давались.

Это заключительная процедура обратной связи. После нее проводится воздействующее резюме.

Воздействующее резюме

Воздействующее резюме – важный фрагмент завершения беседы. Уровень его директивное(tm) определяется в зависимости от того, насколько настроен на директивность собеседник. Мы сообщаем пациенту о тех результатах, которые удалось достичь за время беседы, подводим итоги и, что важно, помогаем перенести достигнутые в беседе результаты на поведение в реальной жизни.

Это организация опыта всей беседы, оформление результата встречи.

Мы постепенно подходим к концу беседы. И, конечно описали только часть технологий психотерапевтического интервью.

Завершая краткое описание отдельных техник, важно отметить, что за границами данной работы остались такие технологии, как свободные ассоциации, рефреминги, релаксации и трансы, накопление ресурсных состояний, работа с апперцепцией, технологии работы с амбивалентностью, языковых замен, логической последовательности и другие. Не сообщалось и об использовании метафор в психотерапии.

На некоторых из широкого спектра технологий психотерапевтического интервью мы остановимся в лекции о методе кристаллизации проблем. А пока подведем итог сказанному выше.

Итак, открываются двери вашего кабинета, и входит новый пациент. Ваше преимущество в том, что вы на своей территории. Его преимущество – в меньшем уровне ответственности.

В первые мгновения вы оцениваете его. Он оценивает вас. Каждый отвечает на свой вопрос: «Что можно ждать от этого человека?» Первый, интуитивный ответ уже готов. И если вы пишете или отвлечены телефоном, то беседа может завершиться, так и не начавшись.

Вы побаиваетесь собеседника. Он боится вас. Вы думаете, что знаете, какой пациент вам желателен, какой нет. И у него есть образ терапевта, которому он мог и хотел бы довериться. Каждый сравнивает свои ожидания с реальностью.

Для успеха беседы опасно ваше нетерпение, сухой допрос, безразличное отношение к собеседнику, формализм.

Вы начинаете присоединяться к собеседнику, показывать ему свою заинтересованность, внимание, персонализируя беседу. Предлагаете собеседнику расположиться в пространстве кабинета.

Если вы настроены на формальный контакт, то просите его: «Присаживайтесь» – и ставите стул посредине комнаты. Он присядет на кончик стула, и спина его будет не защищена, и он не пожелает долго задерживаться в кабинете.

Если вы заинтересованы в продуктивном контакте, но все же с сохранением значительной дистанции, то просите собеседника сесть в те же условия, в которых находитесь вы. Он садится на стул или в кресло. Нижняя часть его тела закрыта столом. Оптимальный угол взаиморасположения ваших тел друг к другу – 45 градусов.

Собеседник часто принимает закрытую позу. Можно назвать несколько ее вариантов. Нижняя закрытая поза – когда нога закинута на ногу и закрывает гениталии. Верхняя закрытая поза – когда руки скрещены на груди. В этих позах он закрыт для нового опыта и готов к самозащите. Еще одна закрытая поза – когда кисти рук со сцепленными пальцами расположены внизу живота. Это поза человека самодостаточного, сосредоточенного на своем внутреннем мире. В отличие от двух предыдущих, она допускает интенсивный и продуктивный процесс мышления.

Уклоняясь от беседы, собеседник может отвернуться, напевать, прикрыть глаза или даже задремать.

Когда вы заинтересованы в более близком контакте, то можно расположиться с собеседником рядом на кушетке или в креслах, и чтобы между вами не было никаких перегородок. Чем ближе ваши тела, тем на более близкий контакт можно рассчитывать.

Когда вы настроены на директивное внушение, можно попросить собеседника сесть в кресло и встать над ним или же попросить его лечь на кушетку.

Итак, собеседник занял свое место.

Вы используете паузу и в первой половине беседы задаете только открытые вопросы, стимулируя собеседника к рассказу. Вы говорите мало, он – много.

Получив нужную информацию, вы переходите к полуоткрытым вопросам. В это время складываются наиболее благоприятные условия для отражения чувств собеседника.

Когда остается уточнить только некоторые детали, можно перейти к закрытым вопросам. На этом этапе вы говорите больше, чем собеседник. Здесь можно активно использовать технологии работы с проблемами интерпретации, совета, директивы, обратной связи.

Важно установить значение тех или иных слов для собеседника. Иногда ваше понимание слов родного языка и понимание этих же слов собеседником столь разнятся, будто разговор идет на разных языках и впору составлять толковый словарь основных понятий.

Встреча завершается воздействующим резюме, и вы отсоединяетесь от собеседника.

Последовательность взаимодействия в психологическом консультировании и психотерапии может быть представлена в виде четырех этапов: присоединение – кристаллизация проблемы – завершение работы с проблемой – отсоединение.

Эта разработанная нами простая схема психотерапевтического сеанса эффективна во многих случаях. К методу кристаллизации проблем мы обратимся после того, как рассмотрим трансактный анализ.