Виды апраксий

30. Виды апраксий.

см. вопрос 29

31. Патология восприятия.

1) Нарушения чувствительности вообще:

Гиперэстезии (повышение чувствительности) - для больного невыносимы обычные раздражители, пороги понижены, чувствительность повышена и связана с болезненными ощущениями.

Гипоэстезии - общая слабость чувствительности, возможна истерическая гипоэстезия. Также выделяют тотальную гипоэстезию (по всем модальностям) вплоть до анестезии (количественно) и локальную (типа чулка, перчатки и пр.).

2) Патологии мозга вызывают агнозии, которые наблюдаются на фоне полной сохранности сенсорики. Изменяют процесс восприятия нарушения центральных компонентов.

Зрительные агнозии

Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.

1) Предметная агнозия

Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.

Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».

2) Оптико-пространственная агнозия

Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).

Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга.

3) Цветовая агнозия

Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.

4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)

У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»).

Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена.

5) Буквенная агнозия

Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия).

Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.

6) Лицевая агнозия

Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.

Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Слуховые агнозии

Слуховая система, в отличие от других анализаторных систем, имеет еще одну существенную характеристику: на ее основе формируется речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют 2 самостоятельных подсистемы: неречевой слух - способность ориентироваться в неречевых звуках (шумах, музыкальных тонах) и речевой слух, то есть способность слышать и распознавать звуки речи. Различные речевые расстройства, в том числе и связанные с речевым слухом, относятся к области афазий, и поэтому к слуховым агнозиям относят лишь расстройства, связанные с неречевым слухом. Слуховыми агнозиями называются гностические слуховые расстройства, связанные с поражением ядерной зоны звукового анализатора (41, 42, 22 поля), протекающие при относительной сохранности элементарных слуховых функций.

1) Собственно слуховая агнозия

Больной не узнает предметных звуков, т.е. слышит звуки и различает их по высоте, тембру, длительности, но не может распознать, что звучит. Он не способен определить значение различных бытовых звуков и шумов.

Связана, как указывалось выше, с поражением ядерной зоны слуховой системы, чаще всего - с довольно обширным поражением правой височной области.

2) Слуховая аритмия

Больной не может оценить ритмические структуры, предъявляемые на слух, и воспроизвести их. В грубых случаях больной даже не может определить количество звуков, ударов в ритме.

Связана с нарушениями как в правосторонних, так и в левосторонних височных областях.

3) Амузия

Больной теряет способность узнавать и воспроизводить мелодию, отличать одну мелодию от другой. Зачастую музыка начинает вызывать неприятные и болезненные переживания, вплоть до головной боли. Если больной до заболевания знал музыкальную грамоту, эти знания теряются.

Связана с нарушениями, главным образом, правой височной области головного мозга.

Тактильные агнозии

Нарушения узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. сенсорной основы тактильного восприятия, называются тактильными агнозиями.

1) Астереогноз

Больной теряет способность опознавать предметы на ощупь, не интегрируются тактильные ощущения, поступающие от объекта. При этом возможны две формы нарушения: 1) больной правильно воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать; 2) нарушено опознавание и этих признаков.

2) Тактильная агнозия текстуры

Больной испытывает трудности при опознании материала, из которого сделал предмет, опознании таких качеств объекта, которые характеризуют поверхность предмета (шероховатость, гладкость, мягкость, твердость и т.п.).

3) Пальцевая агнозия (синдром Герштмана)

У больного нарушается возможность называния пальцев руки, контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы рук с закрытыми глазами.

Связана с поражением нижнетеменной коры одного из полушарий.

4) Тактильная алексия

Больной теряет способность опознавать буквы и цифры, «написанные» на коже.

3) Патологии, не связанные с локальными поражениями мозга.

Иллюзии - ошибочное восприятие, человек воспринимает предмет, но неадекватно, в связи с особым аффективным состоянием. Стимул есть, но воспринимается искаженно. Иллюзии могут быть зрительные, слуховые, вербальные.

Галлюцинации - восприятие без объекта, без стимула. Возникают при разных видах психических и соматических болезней. Могут быть разной модальности и все характеризуются предметностью и реальностью того, что "воспринимается". Сомнений в их реальности у больных нет. Виды: зрительные (фосфены, фотопсии, предметы, сцены), слуховые (окрики, предметные звуки, вербальные стимулы - предметом разговора всегда является сам больной, а разговор может быть комментирующим, императивным, независимым), тактильные (кто-то бегает и т.п.), обонятельные (обычно - неприятные запахи, которые преследуют человека).

4) Психосенсорные расстройства.

Нарушение схемы тела - увеличение или уменьшение тела или его частей.

Нарушение пространственного восприятия размера, расстояния, формы предметов - макропсии, микропсии, метарфопсии.

Дереализация - феномен "онезнакомливания" и deja vu.

Деперсонализация - изменение чувства собственного Я.

32. Агнозии.

33. Виды афазий.

(см. вопрос 37)

34. Типы нарушения мышления.

нарушение операциональной стороны мышления

Мышление - синтез, обобщение и отвлечение на основе системы понятий. По Выготскому, обобщенные системы связей могут обобщаться далее, передаваться, отражаться в языке и служить передаче общечеловеческого опыта. Некоторые формы психопатологии мешают использовать систему операций обобщения и отвлечения. Два крайних варианта:

снижение уровня обобщения

Выражается в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях, оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Из всех признаков больной не может отобрать те, которые раскрывают понятие.

Может оказаться вообще недоступна задача на классификацию (предметы слишком различны по конкретным свойствам). Или обобщение заменяется конкретно-ситуационным сочетанием, что видно в экспериментах на аналитико-синтетические операции.

Не выделяют ведущий признак предмета, не понимают условности, переносного смысла какого-то конкретного описанного в пословице явления, непонимание несовпадения смысла пословицы со всеми частными жизненными ситуациями (пословица кажется недостаточно точной, неверной и т.д.). Не выделяют ключевого элемента в ситуации и поэтому не могут составить из картинок связную последовательность, их связи подиктованы всплывшими частными ассоциациями на каждую конкретную картинку.

Особенно ярко - в методике пиктограмм, когда среди многообразия образов на слово и слов на образ больной сориентироваться не может, рисует конкретную жизненную ситуацию и страдает, что не может изобразить все варианты ситуаций, пытаются уточнить у экспериментатора буквальный смысл (из-за чего голодный, развитие чего и пр.).

Ассоциативный эксперимент показал: на 33% стимулов нет ответа или эхолалия, на 34% называется функция или признак предмета, на 11% - синонимы стимула и лишь на 22% -адекватные ответы.

искажение процесса обобщения

Утрированный “отлет” от конкретных связей, обобщение происходит, но суждения больных отражают случайную или латентную сторону явлений, упуская предметное содержание и существенные характеристики.

В классификации ориентируются на чрезмерно общий выхолощенный признак, неадекватный реальным взаимоотношениям между предметами. Пытаются даже к самым незначительным обыденным явлениям подойти с “теоретической” точки зрения, речь часто вычурная.

Бессодержательность, выхолощенность особенно ярко проявляется в методике пиктограмм. Условные беспредметные рисунки, не отражающие реальное содержание слова.

Ассоциативный эксперимент: 46% эхолалий, созвучий, речевых штампов

Описание сюжетных картинок, определение и сравнение понятий, объяснение пословиц показывают тенденции к бесплодному мудрствованию, резонерству; невозможность отбора смысла, соответствующего ситуации, в толковании пословиц, поэтому резонерство может относиться не к метафорическому смыслу, а к чему-то косвенному, непринципиальному в формулировке. Как и в первом случае, слово не является инструментом обобщения, но если там оно - “кличка”, отражение несущественных деталей, то здесь - бессодержательная абстракция.

нарушение динамики мышления

лабильность мышления

Больной способен к адекватным суждениям, но адекватный характер суждений неустойчив. Темп мыслительной деятельности и уровня обобщения - истощаемость ГМ.

Возможные варианты в классификации: 1) чередования обобщенных и конкретно-ситуационных решений; 2) логические связи подменяются случайными сочетаниями; 3) образование одноименных групп.

Лабильность мышления свойственна маниакальной фазе МДП - импульсивность, невникание в смысл, любое переживание сразу находит отражение в речи больного. Большое количество ассоциаций “уводит” больного от начальной точки рассуждения. Задание доступно больному, но любое слово отвлекает, свое или чужое (сюда же - феномен “повышенной откликаемости” - бессвязное вплетение в речь случайно услышанного, попавшего в поле зрения при пересказывании, в ассоциативном эксперименте в разных вариантах, словесном и особенно - в цветовом).

инертность мышления

Феномен инертности связей прошлого опыта, невозможности переключения. Характерна для эпилепсии, последствий тяжелых травм ГМ, некоторых форм умственной отсталости. Даже в тех случаях, когда задача доступна, больной испытывает затруднения в переключении на новый способ решения задачи. Выявляется в методике пиктограмм, опосредованного запоминания. В крайних формах приводит к снижению уровня обобщения.

Феномен излишней детализации, вязкости мышления при развернутом объяснении, феномен запаздывающих ответов в ассоциативном эксперименте с инструкцией о противоположном значении.

обстоятельность мышления

Замедленность мыследеятельности и, самый яркий признак, подробнейшие пиктограммы. Характерна для депрессий, астении (повышенная утомляемость, истощаемость, невротическое состояние).

ускорение мышления

Соскальзывание, высокий темп мышления, обдумывание нескольких тем одновременно. Встречается в мании и гипомании при МДП.

нарушение личностного компонента мышления

разноплановость мышления

Нарушение заключается в том, что суждения больного об одном явлении протекают в различных областях. Операциональный план мышления сохранен, но направление выполнения задания не удерживается. Действия больного остаются адекватны цели, но, к примеру, основание классификации не сохраняется на протяжении выполнения задания - одновременное обобщение по нескольким основаниям. Основание для объединения предметов в методике исключения или классификации может быть обобщенным или конкретным, но вдруг оказывается подмененным личным отношением и ассоциациями субъекта, или даже вся деятельность по выполнению задания сменяется выяснением отношения больного к предмету. Наряду с адекватными связями больной порождает “причудливые” в данной ситуации связанные с его болезнью или просто отдаленные ассоциации. Эти парадоксальные установки проявляются и в обыденной жизни - в системе предпочтений на первые места часто выходят социально и ситуативно не значимые мотивы, появляются вычурные поступки и т.д.

резонерство

Это нарушение часто определяется как тенденция к непродуктивным многоречивым рассуждениям вследствие повышенной аффективности, неадекватного отношения, стремления под любое самое незначительное явление подвести “концепцию”. “Резонерство выражается в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большому обобщению по отношению к маленькому объекту”. Аффективность проявляется и в тоне высказываний - многозначительный, с неуместным пафосом. Грамматический строй речи также имеет характерные особенности - частые инверсии, вводные слова, разорванность (нарушение функции речи как средства общения), нет постоянного объекта мысли.

Типично для шизофрении в разных формах.

нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности

У больных шизофренией происходит ослабление процесса саморегуляции мышления, выражающееся в нарушении конструктивной и мобилизующей функции при относительной сохранности контрольной функции и активизации защитной. Иногда нарушается способность к смене позиции, отчуждению и объективации своих действий.

некритичность

сверхценные идеи

бредовые состояния

Изобретательский бред, кверулянтство - сутяжный бред, бред преследования, бред отношения, бред величия, ипохондрический бред, бред самоуничижения, любовный бред - можно разбить на три основные группы - величия, самоуничижения, отношения. Непонятно, что это - нарушения личности или мышления? Аргумент в пользу личности - нарушение адекватности самооценки.