Нозокомиальный - наиболее часто связан с тяжелыми травмами, перитонитом и деструктивными воспалительными поражениями легких

1. Нозокомиальный - наиболее часто связан с тяжелыми травмами, перитонитом и деструктивными воспалительными поражениями легких.

2. Ангиогенный - грамположительный сепсис (при тромбофлебитах, катетеризации сосудов, длительном нахождении катетера в просвете сосуда или других манипуляциях на сосудах или полостях сердца).

3. ИЭ наркоманов - наиболее часто у "венных" наркоманов: золотистый стафилококк (метициллинрезистентный), зеленящий стрептококк, грамотрицательные кокки, клиническими особенностями которых являются быстрое нарастание интоксикации, поражения легких и правых отделов сердца.

О нозокомиальном ИЭ необходимо думать, если заболевание возникло в стационаре, а также в случаях периферических и центральных венозных катетеров, артериовенозных шунтов, длительного пребывания в просвете сосуда проводников, световодов и т.д., травмирующих исследований желудка, кишечника и бронхов. Правосторонний эндокардит развивается редко. Ранняя диагностика затруднена проявлениями основного заболевания. Если причиной заболевания является катетерная (ангиогенная) инфекция, быстро развивается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом до 25-30%. Нозокомиальный ИЭ отличается высокой летальностью.

Особенности ИЭ наркоманов: молодой возраст, доминирование нарастающей общей интоксикации, множественные деструктивные и инфильтративные изменения легких, манифестирование "вторичной болезни" (в частности, на фоне ангиогенного сепсиса), преимущественное поражение трикуспидального клапана, нарастающая правожелудочковая недостаточность. Выраженность портальной гипертензии находится в прямой зависимости от поражений трикуспидального клапана. ИЭ старшей возрастной группы отличается наличием очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, калькулезный холецистит и др.), хронической патологии желудочно-кишечного тракта, дегенеративными изменениями клапанного аппарата сердца, частым отсутствием лихорадки, быстрой потерей веса, нарастающей слабостью, анемией и стойким ускорением СОЭ. Все эти признаки нацеливают на поиск опухолей различной локализации и "уводят в сторону" от диагноза ИЭ. При ИЭ старшей возрастной группы чаще встречаются общемозговая симптоматика, выраженная интоксикация, реже - кожные симптомы, тромбозы, эмболии, гломерулонефрит. ЭхоКГ диагностика затруднена из-за дегенеративных изменений клапанного аппарата.

 

Рабочая классификация ИЭ

 

По происхождению:

первичный - неизмененные клапаны;

вторичный - предшествующая патология клапанов или сосудов;

нозокомиальный и ИЭ наркоманов.

По течению:

острый - до 2 месяцев (высоковирулентный возбудитель, выраженные септические проявления, гнойные отсевы, часто "вторая болезнь", как осложнение сепсиса или манипуляций, нозокомиальный ангиогенный сепсис);

подострый - более 2 месяцев (маловирулентный возбудитель, недостаточная терапия острого ИЭ или основного заболевания).

Острый ИЭ считается сепсисом с явлениями вальвулита, подострый - с эндокардитом (вальвулитом) и септицемией [2]. Критерии диагностики ИЭ представлены в таблице 1 [2].

Диагноз ИЭ считается достоверным при сочетании двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее двух параклинических; вероятным - при сочетании двух основных критериев, один из которых шум регургитации, с одним дополнительным даже при отсутствии параклинического подтверждения; возможным - при сочетании основных и дополнительных клинических и параклинических с наличием критериев ЭхоКГ, но без шума регургитации. При этом не исключаются и другие направления диагностического поиска.

Выздоровевшим пациент считается через год после завершения лечения, если в течение этого времени не повышалась СОЭ, были отрицательны посевы крови, оставалась нормальной температура тела.

Рецидивирование ИЭ в первые 3 месяца с момента выздоровления считается ранним, спустя 3 месяца - поздним. Повышению точности диагностики ИЭ способствует использование критериев [1].

 

Критерии ИЭ

 

Большие критерии:

положительная гемокультура из не менее двух раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя;

ЭхоКГ-признаки инфекционного эндокардита (вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность).

Малые критерии:

предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания;

лихорадка выше 38°С;

сосудистые поражения (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния);

иммунные нарушения (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор);

увеличение селезенки;

анемия со снижением уровня гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Достоверным ИЭ считается, если представлены 2 больших критерия, или 1 большой и 3 малых, или 5 малых.

Основные признаки и осложнения ИЭ:

общая интоксикация - 81%;

бледножелтушная или бледная окраска кожных покровов - 83%;

потливость - 70%;

анемия - 80%;

лейкоцитоз или лейкопения - 71%;

высокая СОЭ - 90%;

температура тела более 37,5°С нередко с суточными колебаниями более 1°С - 57%;

изменение тонов сердца с появлением или изменением характера шумов в проекции клапанов - 69%;

миокардит - 30%;

упорная тахикардия - 62%;

эмболии, инфаркты - 52%;

гепатоспленомегалия - 62%;

гломерулонефрит - 56%;

артралгии - 27%;

петехиальная или геморрагическая сыпь - 20%.

Необходимо обратить внимание на ознобы разной степени и профузную потливость. Нормализация температуры тела наступает в среднем спустя 2 недели после начала антибиотикотерапии, у больных пожилого возраста температура тела может быть нормальной.

 

Лечение ИЭ

 

ИЭ всегда требует антибактериальной терапии, хотя среди его возбудителей возрастает число представителей, резистентных к стандартным схемам лечения. Даже Streptococcus нередко оказываются резистентны к пенициллинам, на долю метициллинрезистентных стафилококков, при которых требуется применение ванкомицина, сегодня приходится почти треть всех причин нозокомиальных инфекций. Более того, в настоящее время появились штаммы с множественной лекарственной устойчивостью, в том числе резистентные к ванкомицину. Если возбудитель идентифицировать не удалось или подозревают микроорганизм, всегда дающий отрицательный результат при бактериологическом исследовании, требуется весьма агрессивная схема антибактериальной терапии (гликопептид + аминогликозид). Особенно трудно лечится ИЭ, связанный с новыми возбудителями, например Legionella spp., Tropherema whippelii, Chlamydia spp.

Следует помнить, что длительное неадекватное применение антибиотиков не гарантирует полного излечения, оно способствует формированию штаммов микроорганизма со множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, при формировании порока сердца с последующими гемодинамическими нарушениями возможности консервативного лечения резко снижаются по сравнению с таковыми при хронической сердечной недостаточности, обусловленной другими причинами. Стандартные схемы лечения (ингибитор АПФ + кардиоселективный β-адрено-блокатор + диуретик) в этой ситуации наименее эффективны. В целом хроническую сердечную недостаточность, обусловленную клапанным пороком сердца, рассматривают как одну из наиболее прогностически неблагоприятных. В связи с этим нередко обосновано раннее хирургическое вмешательство, при митральной регургитации выживаемость пациентов максимальна, если оперативная коррекция проведена до увеличения размеров левого предсердия.

Особым показанием к оперативному вмешательству следует считать внесердечные проявления: поражение почек, эмболический инсульт, анемия, снижение массы тела. Очевидно, что именно после протезирования клапана можно с наибольшей вероятностью рассчитывать на их регресс, что и демонстрирует дальнейшее наблюдение за больными. Обсуждать целесообразность хирургического лечения следует у подавляющего большинства больных ИЭ.

До назначения антибиотика необходимо провести посевы крови на стерильность с целью выявления возможного возбудителя. Забор крови проводится из вены в течение часа трижды в два флакона (один флакон для аэробов, один - для анаэробов) на высоте подъема температуры тела или в ее начале. При отсутствии тяжелой интоксикации, прогрессирующего поражения клапанов, застойной сердечной недостаточности для увеличения высеваемости возбудителя (на 35%) антибактериальную терапию можно приостановить на 2-3 суток. В большинстве случаев антибактериальная терапия назначается до выявления возбудителя и является эмпирической.

Необходимо помнить, что антибиотики назначают в максимальных дозах.

При выявлении возбудителя возможен другой подход к антибактериальной терапии

Таблица 1. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита естественных клапанов

Дополнительные условия	Стандартная терапия	Альтернативная терапия
До выделения возбудителя	Бензилпенициллин 20 млн ЕД/день (или ампициллин 12 г/день) в/в непрерывно или дозированно каждые 4 ч + оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/м, в/в	Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч в/м или в/в
S. viridans, S. bovis, пенициллин (S)	[Бензилпенициллин 12-18 млн ЕД/день в/в + гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед., или бензилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед., или цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед.	[Цефтриаксон 2 г/день в/в + гентамицин в/в (дозы см. выше)] 2 нед. При аллергии на пенициллин и цефтриаксон; ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед.
S. viridans, S. bovis, пенициллин (I)	Бонзилпенициллин 18 млн ЕД/день в/в 4 нед. + гентамицин в/в 2 нед.	Ванкомицин (дозы см. выше) 4 нед.
Enterococcus, пенициллин (S), гентамицин (S)	[Бензилпенициллин 18 млн ЕД/день (или ампициллин 12 г/день) в/в + гентамицин в/в] 4-6 нед.	(Ванкомицин + гентамицин) 4-6 нед.
Enterococcus, пенициллин (S), гентамицин (R)	Бензилпенициллин 18-30 млн ЕД/день в/в 8-12 нед. или ампициллин 12 г/день в/в 8-12 нед. (излечение в 50% случаев)	При неэффективности пенициллинотерапии проводят хирургическое лечение
Enterococcus, пенициллин (R), гентамицин (S)	[Ванкомицин 15 мг/кг* каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + гентамицин 1 мг/кг* каждые 8 ч в/в] 4-6 нед.
S. aureus (MS)	Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в х 4-6 нед. + гентамицин в/в 3-5 дней (у наркоманов 2 нед.)	Цефазолин 2 г каждые 8 ч в/в 4-6 нед. + гентамицин в/в 3-5 дней, или ванкомицин (дозы см. выше) 4-6 нед.
S. aureus (MR)	Ванкомицин (дозы см. выше) 4-6 нед. Добавление рифампицина не имеет преимуществ перед монотерапией ванкомицином (Arch. Intern. Med. 1991; 115: 674)
НАСЕК	Цефтриаксон 2 г/день в/в 4 нед.	[Ампициллин 12 г/день в/в (непрерывно или дозированно каждые 4 ч) + гентамицин в/в, в/м (дозы см. выше)] 4 нед.

* Под контролем клиренса креатинина (>/=80 мл/мин) (S) - чувствительные; (I) - слабочувствительные; (R) - резистентные (MS) - метициллинчувствительные; (MR) - метициллинрезистентные НАСЕК, H. parainfluenzae, H. aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,Kingella.

Таблицa 2. Алгоритмы антимикробной терапии инфекционного эндокардита искусственных клапанов

Дополнительные условия	Стандартная терапия	Альтернативная терапия
До выделения возбудителя	Ванкомицин 15 мг/кг каждые 12 ч в/в (не более 2 г/день) + рифампицин 600 мг внутрь	При нарастании сердечной недостаточности решать вопрос о хирургическом лечении
S. epidermidis	[Ванкомицин (дозы см. выше) + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь] 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед.	Если in vitro стафилококк чувствителен к метициллину, ванкомицин заменяют на оксациллин (2 г каждые 4 ч в/в)
S. aureus (MS)	(Оксациллин 2 г каждые 4 ч в/в + рифампицин 300 мг каждые 8 ч внутрь) 6 нед. + гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в/в 2 нед.
S. aureus (MR)	[Ванкомицин в/в + рифампицин внутрь] 6 нед. + гентамицин в/в 2 нед. (дозы см. выше)
S. viridans, Enferococcus	См. таблицу 1.
Enterobacteriacea	В/в [аминогликозиды1 + антисинегнойные пенициллины2 (или цефтриаксон 2 г/сут., или ципрофлоксацин 400 мг каждые 12 ч], или тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч. Продолжительность лечения не менее 4-6 нед.
P. aeruginosa	В/в [тобрамицин 2 мг/кг - ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 ч (или до 7 мг/кг/день однократно) + цефтазидим (или цефепим) 2 г каждые 12 ч (или антисинегнойные пенициллины)] или тиенам (или меропенем) 0,5 г каждые 6 ч. Антибиотикотерапию необходимо сочетать с хирургическим лечением	Теоретически возможна замена тобрамицина на ципрофлоксацин (400 мг каждые 12 ч в/в), однако клинических наблюдений недостаточно. Добавление рифампицина (600 мг каждые 8 ч внутрь к комбинации тобрамицина с антисинегнойными пенициллинами усиливает синергический эффект (Antimicrob. Agents Chemother. 1992; 36: 620-5)
Candida, Aspergillus	Амфотерицин В (0,6 мг/кг/день в/в 7 дней, затем 0,8 мг/кг/день 2 раза в нед.6-10 нед. после операции) + флюконазол 200 мг/день в/в не менее 2 нед.	В связи с высокой смертностью показано хирургическое лечение

¹Гентамицин 2 мг/кг - ударная доза, затем 1,7 мг/кг каждые 8 ч (или 5,1 мг/кг/день однократно); нетилмицим 2 мг/кг/день каждые 8 ч (или 6,5 мг/кг/день однократно); амикацин 7,5 мг/кг/день каждые 12 ч (или 15 мг/кг/день однократно) ²Тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 6 ч; пиперциллин/тазобактам 3,375 г каждые 6 ч. (MS) - метициллинчувствительные; (MR) - метициллинрезистентные.

Особое место тейкопланина

 

В последние годы в лечении ИЭ главным образом применяется новый высокоэффективный гликопептидный антибиотик тейкопланин. Проведенные в разные годы в странах Европы исследования по лечению ИЭ тейкопланином показали его высокую эффективность и преимущества перед многими другими антибиотиками. Показания к его назначению: тяжелые инфекции, вызванные чувствительными к тейкопланину грамположительными микроорганизмами, в том числе резистентными к метициллину, цефалоспоринам и карбапененам. Прежде всего при ИЭ, сепсисе/септицемии, остеомиелите, инфекциях дыхательных путей, кожи и мягких тканей, мочевых путей, перитоните, ассоциирующимся с хроническим перитонеальным диализом, псевдомембранозном колите (внутрь).

Преимущества тейкопланина состоят в высокой активности в отношении проблемных резистентных грамположительных патогенов и уникальной фармакокинетике, дающих возможность вводить его один раз в сутки внутривенно и внутримышечно. Тейкопланин имеет отличный профиль безопасности: низкую нефротоксичность и ототоксичность, не вызывает "синдрома красного человека", нет необходимости в мониторинге плазменных концентраций, возможна комбинированная терапия. Хорошо проникает внутрь клеток (нейтрофилов). Его можно использовать на дому (в амбулаторных условиях).

Клиническая эффективность тейкопланина:

сепсис - 65-100%;

инфекции кожи и мягких тканей - 59-100%;

инфекции нижних дыхательных путей - 68-100%;

инфекции, вызванные St. аureus - 82-88%.

Дозировки тейкопланина у взрослых: 1-й день - 6 мг/кг (400 мг) 2 раза в сутки, со 2-го дня - 400 мг 1 раз в сутки при почечной недостаточности и никаких корректировок доз до 4-го дня. При лечении больных с ожогами и ИЭ, вызванным St. аureus, поддерживающую дозу увеличивают до 12 мг/кг (800 мг/кг).

Тейкопланин активнее других гликопептидов в отношении St. аureus в 2-4, Streptococcus. spp. (включая S. pneumoniae) - в 4-8, Enterococcus faecalis, E. faecium - в 4-8, Peptostreptococcus spp., Clostridium difficile, C. perfringens, Propionibacterium spp. - в 2-8, St. haemolyticus - в 2-4 раза.

Кроме антибактериальных препаратов, в терапию ИЭ необходимо включать низкомолекулярные гепарины, дезагреганты, проводить дезинтоксикацию, энтеросорбцию, при необходимости плазмоферез.

При отсутствии эффекта консервативной терапии в течение двух недель необходима консультация кардиохирурга о решении вопроса об оперативном лечении. Достоверным и доступным в клинической практике критерием эффективности антибактериальной терапии ИЭ является исчезновение вегетаций на клапанах и других структурах эндокарда при ультразвуковом исследовании сердца.

Литература

1. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. - М., 2002. - 214 с.

2. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит. - М., 1997. - 94 с.

3. Тареев Е.М. Основы нефрологии. - М., 1972. - 280 с.