Танатология – медицинские и философские аспекты

3. Танатология – медицинские и философские аспекты

В последние годы ведутся острые дискуссии вокруг сложной и весьма противоречивой, в буквальном смысле слова вызывающей душевный трепет проблемы эвтаназии – спокойной и легкой смерти. Как водится, на первых порах часто высказываются резкие, безапелляционные мнения, поскольку данная проблематика представляется простой и допускающей однозначные решения. Нет в общем-то ничего удивительного и в том, что порой высказываются не очень грамотные суждения. Например, одно из первых упоминаний об эвтаназии, звучало примерно так: «В последнее время на Западе получила широкое признание новая научная теория (!), называемая эвтаназией». При этом выступавший – представитель медицинской профессии – призывал как можно скорее «перейти на практические рельсы…».

Прежде всего следует уточнить, что под эвтаназией понимается не просто легкая, безболезненная смерть, а смерть, которая соответствует желанию самого умирающего (либо его родственников и близких, если умирающий безвозвратно потерял сознание) и происходит при содействии – активном или пассивном – медика. Именно этим определяется как тот контекст – контекст медицинской практики, – в котором можно осмысленно обсуждать проблемы эвтаназии, так и круг лиц, к ней причастных. Вместе с тем здесь затрагиваются и глубинные слои человеческого существования, и фундаментальные ценности общества, чем и объясняется острота дискуссий.

Важно отметить, что сама по себе проблема эвтаназии не является новой – она существует столько же веков, сколько живут и умирают люди на земле, или по крайней мере, сколько существует медицина как сфера профессиональной деятельности. Правда, общество не склонно обсуждать ее широко, поскольку имеет место нечто вроде неявного соглашения, своеобразный консенсус. В соответствии с ним общество отдает решение вопроса в конкретных ситуациях в ведение врачей; при этом предполагается, что одобряемые им внутренние этические нормы медицинской профессии однозначно диктуют линию поведения медиков.

Принято считать, особенно среди противников эвтаназии, что ее запрет – одна из универсальных общечеловеческих норм. Но это далеко не так. К примеру, клятва Гиппократа не рассматривает сохранения жизни в качестве безусловной обязанности врача. В соответствии с уголовным кодексом РСФСР 1922 года разрешалось умерщвление больного из сострадания; впоследствии эта правовая норма была ликвидирована.

Тем не менее все участники дискуссии, недавно развернувшейся у нас, исходят из того, что в настоящее время недопустимость эвтаназии может считаться в нашей стране общепринятой нормой медицинской практики. Хотя и здесь есть одно исключение. В практике не так уж редки ситуации, когда неизлечимого больного выписывают из больницы и отправляют домой. Основания для такого решения, вообще говоря, могут быть различными. Это либо желание «не портить статистику» медучреждения, либо стремление освободить больничную койку для того, кому может быть оказана действенная помощь. В этом случае нельзя говорить об эвтаназии. Возможен и другой случай, когда пациент выписывается из больницы по его просьбе или по просьбе родственников, с тем, чтобы последние дни своей жизни провести в кругу самых близких людей. Надо сказать, что к сожалению, быт и нравы, царящие во многих наших больницах, очень часто являются причиной, толкающей пациента и его родственников на такой шаг. Как бы то ни было, в подобных случаях перед нами – пассивная эвтаназия в самом строгом смысле этого термина. (Эта специфическая и довольно-таки распространенная форма эвтаназии, впрочем, в современных дискуссиях не обсуждается.)

Развитие медицины под воздействием научно-технического прогресса непрерывно сталкивает людей с новыми, часто неожиданными и непростыми проблемами. Расширяя возможности человека, этот прогресс одновременно увеличивает и диапазон ситуаций, в которых человеку надлежит делать выбор. В нашем случае важно то, что новейшие медицинские приборы позволяют бороться за жизнь больного в таких ситуациях, в которых совсем недавно это было немыслимо.

Так, С.Федорин в статье «Право на смерть»[16] описывает больную – Нэнси Крусэн из американского штата Миссури, которая, попав в автомобильную аварию 6 лет тому назад, до сих пор находится в больнице в так называемом стабильном вегетативном состоянии. Она может дышать, у нее поддерживается кровообращение, ее кормят через зонд. Однако мозг ее не реагирует на окружающее. Она парализована, безвозвратно лишилась сознания. Специалисты считают, что в таком состоянии Нэнси могла бы прожить еще 30-40 лет. Все это стало возможным лишь благодаря научно-техническому могуществу современной медицины.

Это лишь один тип ситуаций, заставляющих ставить вопрос об эвтаназии. Причем в подобных случаях дело осложняется тем, что сам пациент не в состоянии высказать свое желание. А между тем немало случаев и такого рода, когда тяжело и неизлечимо больной с помощью современной медицины получает возможность жить, находясь в сознании и часто испытывая при этом сильнейшие физические страдания.

Второе обстоятельство, порождающее дискуссии вокруг проблемы эвтаназии, связано с теми глубокими изменениями ценностных установок и ориентаций, которые происходят в современном обществе.

Обостренный интерес к такому вопросу, как права человека, особенно рельефно проявившийся, пожалуй, с начала последней трети ХХ столетия, характерен сегодня для многих общественных движений. Он находит свое выражение и в спорах по поводу допустимости эвтаназии. Не случайно те, кто считает эвтаназию дозволенной, в качестве главного аргумента обычно выдвигают именно право человека распорядиться собственной жизнью по своему усмотрению.

Развитие современной медицинской практики обнаружило один существенный момент несоответствия, долгое время сохранявшийся в принятых нормах медицинской этики, оставаясь, правда, непроявленным. Традиционно считалось (и это остается, безусловно, справедливым и в наши дни), что действия врача в отношении пациента диктуются благом последнего. Из этого постулата, казалось бы, следует вполне естественный и однозначный вывод – врач всеми силами до последней возможности должен бороться за сохранение жизни больного. И здесь на память сразу же приходит образ врача, без отдыха дежурящего у постели больного, самоотверженно ведущего схватку со смертью… Увы! Если процесс умирания, как это нередко бывает сегодня, затягивается на долгие месяцы и даже годы, такой образ становится по меньшей мере нереалистичным.

Более того, возникает коллизия по поводу понимания действительного блага пациента. Состоит оно в максимальном продлении жизни больного, который подвергается жестоким страданиям и к тому же знает, что он обречен? Или, может быть, благо пациента наилучшим образом обеспечивается тогда, когда соблюдается его воля, его право самому распорядиться наиболее ценным своим достоянием – собственной жизнью?

За этой коллизией стоит, помимо всего прочего, столкновение двух систем медицинской этики. Первую из них принято называть патерналистской, и основывается она на том, что врач лучше, чем пациент, знает, в чем же заключается истинное благо пациента. Исходя из этого, врач, и только он, решает, что надо сделать с пациентом. Желания больного, его стремление если не самому определять свою судьбу, то по крайней мере соучаствовать в ее определении воспринимается как нечто неразумное, безосновательное.

Противоположная система медицинской этики исповедует принцип автономии воли больного и признает за ним право участвовать в принятии решений, определяющих его будущее, например касающихся стратегии лечения, а в конечном счете – и право отказаться от лечения и даже добровольно умереть. Естественно, при таком подходе больной, помимо всего прочего, должен быть информирован и о своем состоянии, и о возможных методах лечения, и о возможных последствиях лечения на основе того или иного метода. Тема информирования пациента (информированного согласия, как ее называют в специальной литературе), требует, впрочем, особого разговора.

Если теперь сопоставить две названные этические системы – патерналистскую и автономную, то первую из них можно охарактеризовать как традиционную, а нынешнюю стадию, когда происходят острые столкновения двух систем и некоторые ключевые нормы традиционной медицинской этики подвергаются критическому переосмыслению, можно было бы назвать переходной. Хотелось бы только предостеречь против того, чтобы слово «традиционная» в данном контексте однозначно понималось в смысле «устаревшая», «отжившая», то есть такая, которую надо обязательно как можно скорее разрушить и отбросить. Будущий отказ от традиционных норм отношения к эвтаназии предопределен. Важно подчеркнуть реальную сложность нынешней переходной ситуации для всех тех, кто участвует в принятии решений в конкретных случаях. Дело ведь заключается в столкновении не только двух систем медицинской этики, но и более широких мировоззренческих, этических, ценностных, конфессиональных позиций.

Следует более внимательно отнестись к выдвигаемым аргументам и контраргументам. Некоторые из них довольно слабы. Это относится, например, к уже упоминавшейся информации, переданной по Ленинградскому телевидению, в которой говорилось о распространенности эвтаназии в западных странах и на этом основании предлагалось не медлить с введением ее и у нас.

В то же время не убеждает и один из доводов, приводимых врачом В.Соколовой: «Ни одно здравомыслящее, тем более гуманное, общество никогда не позволит себе узаконить в своей стране эвтаназию».[17] Однако фактически эвтаназия уже применяется и, по некоторым сведениям, достаточно широко. Что касается гуманности, о которой говорит В.Соколова, то вполне допустима и иная точка зрения, также нередко высказываемая в дискуссиях теми, кто считает гуманным как раз освобождение больного от бессмысленных страданий.

Более основательными представляются иные аргументы В.Соколовой. В их числе и те, которые чаще всего выдвигаются противниками эвтаназии. Во-первых, это возможность ошибочной постановки диагноза о неизбежной смерти больного. Сюда же можно отнести и другой, но в чем-то сходный довод: всегда существует вероятность того, что будет найден новый способ лечения и болезнь, сегодня считающаяся неизлечимой, завтра отступит перед новейшими достижениями медицины. Что можно сказать в этой связи? Очевидно, если человек, обладающий достоверной информацией о состоянии своего здоровья, сохраняет надежду, то никто не вправе лишать его этой надежды. Это справедливо даже для таких случаев, когда вероятность диагностической ошибки или внезапного открытия нового эффективного лекарства или метода лечения близки к нулю, когда надежда граничит с верой в чудо.

Ну а что, если такой надежды у больного нет? Если он испытывает нестерпимые физические муки и к тому же страдает, видя, как тяжело переживают его близкие, бессильные помочь? Будет ли ему казаться справедливым правило, не позволяющее добровольный уход из жизни? Вполне возможно, что нет. Вероятно также и то, что подобного мнения будут придерживаться и близкие больного, искренне любящие его. И теперь рассматриваемые аргументы начинают казаться не такими уж бесспорными, коль скоро одна из заинтересованных сторон, если не самая заинтересованная, не соглашается с ними.

Использованный только что контраргумент, который обычно применяют сторонники эвтаназии, может быть сформулирован и таким образом: долг врача – облегчить страдания пациента, и если пациент болен безнадежно и при этом медицине неизвестны другие способы облегчения страданий, то почему врач не может прибегнуть к такому крайнему способу?

Еще одна форма выражения того же, по сути, довода связана с подключением в аргументацию уже упоминавшего принципа – основополагающими должны являться права личности. Вот как говорит об этом в «Литературной газете» автор, отмечающий свою личную заинтересованность в положительном решении проблемы эвтаназии. По его мнению, в данном случае речь идет «об одном из важных прав – о праве тяжелобольного человека на легкую (без мучений), достойную и быструю смерть тогда, когда сам человек сочтет ее своевременной».[18]

Можно ли выдвинуть серьезные возражения против подобной аргументации? Да, хотя не каждому они покажутся убедительными. Одно из них состоит в том, что понятие о долге (или обязанности) врача определяется принятой в данном обществе системой медицинской этики, которая, в свою очередь, определяется в самых существенных моментах превалирующими ценностями и моральными приоритетами. Поэтому врач выполняет свой долг тогда, когда он следует предписаниям этой системы. Если же она не допускает эвтаназию, то врач, решившийся на этот шаг, пусть даже из сострадания, тем самым нарушит долг. Вопрос оказывается более сложным, если в обществе имеет место плюрализм ценностных и моральных принципов. Мораль общества, к примеру, может ставить такой принцип, как святость человеческой жизни, выше, чем уважение прав личности или святость человеческой воли. Такое общество будет против эвтаназии.

В последние годы отчетливо проявляются тенденции, направленные на то, чтобы смягчить это противопоставление. Речь идет о том, чтобы уточнить и, может быть, даже переосмыслить само понятие смерти, а следовательно, и понятие жизни. Предлагаются (и более того – в законодательном порядке принимаются) критерии смерти, основанные на понимании и оценках функционирования человеческого мозга.

Критерий полной мозговой смерти индивида позволяет констатировать смерть в том случае, если у него необратимо нарушены функции мозга. Еще более расширительным является критерий, согласно которому смерть констатируется в случае необратимой потери сознания, то есть высших функций мозга (коматозное состояние). Такой критерий уже получил признание в США (в ряде штатов). Согласно данному положению, индивид, находящийся в стабильном вегетативном состоянии, у которого поддерживается дыхание, кровообращение и который получает пищу через зонд, не считается живым человеком.

Все это, казалось бы, имеет лишь косвенное отношение к проблеме эвтаназии, поскольку не может быть и речи о добровольном согласии или желании умереть со стороны того, кто находится в таком состоянии. Вспомним, однако, что многие защитники эвтаназии говорят о праве человека достойно жить (или же достойно умереть). Думается, далеко не каждый счел бы для себя достойной жизнь в стабильном вегетативном состоянии. Сама по себе мысль о такой перспективе вполне может сделать человека более терпимым к эвтаназии. И здесь уже приходится принимать в расчет такое понятие, как качество жизни, столь популярное ныне среди многих западных стран и, увы, пока не привычное для нас.

Поскольку, однако, больной в устойчивом вегетативном состоянии не может высказать своего желания, в странах, где разрешена эвтаназия, входит в употребление механизм так называемого «прижизненного завещания». Такое завещание может составить пациент, которому в процессе болезни грозит необратимой потери сознания. В завещании он формулирует те условия, при которых считает возможным подвергнуться эвтаназии.

Один из весьма серьезных аргументов противников эвтаназии заключается в том, что официальное разрешение ее может привести к подрыву всех моральных устоев общества. Более конкретно он выражается тогда, когда эвтаназия приравнивается к узаконенному убийству. В.Соколова пишет: «…по сути, эвтаназия есть убийство одного человека другим, медиком… Если врач способен убить человека в его интересах, то, получив право убивать, рано или поздно люди перестанут доверять свою жизнь».[19] Серьезность этого аргумента подтверждается и данными о том, что редко кто из врачей соглашается проводить эвтаназию – слишком велика тяжесть, которая ложится при этом на плечи медика. И если общество признает допустимым такого рода убийство – хотя бы из сострадания, – ясно, что здесь затрагиваются основательно самые фундаментальные принципы морали.

Каковы же контраргументы, высказываемые в данной связи сторонниками эвтаназии? Прежде всего это уже рассмотренный нами довод о том, что принятие критерия мозговой смерти позволяет не считать живым того, кто находится в устойчивом вегетативном состоянии. И если принять этот критерий (хотя, надо сказать, он подвергается критике даже там, где узаконен), то уже нельзя говорить об эвтаназии как убийстве, по крайней мере в подобных случаях.

Другой контраргумент основан на различении активной и пассивной эвтаназии. Первая, если не входить в подробности, связана с какими-либо действиями медика, направленными на умерщвление пациента; вторая, напротив, с тем, что медик не совершает какие-то действия, необходимые для того, чтобы поддерживать существование пациента. Активная эвтаназия ассоциируется, в частности, с отказом от такого лечения, которое представляется «обычным», например с отказом от кормления пациента. Пассивная эвтаназия – это отказ от лечения с использованием «чрезвычайных» средств; скажем, отключение аппарата искусственного дыхания. Американская медицинская ассоциация запрещает активную эвтаназию, но разрешает пассивную. Профессор Б.Джерт (США) приводит доводы в пользу того, что только активная эвтаназия является нарушением заповеди «не убий», пассивная же эвтаназия не нарушает никаких моральных правил.

Можно привести и такой довод. Эвтаназия в тех странах, где она разрешена, проводится не только в соответствии с отчетливо выраженным согласием пациента (или его родственников), но и с разрешения некой третьей инстанции, будь то решение суда или заключение действующего при больнице специального комитета по этике. В силу этого врач получает возможность разделить с другими то бремя ответственности, о котором говорилось выше.

 Стоит, наконец, обратить внимание и на то обстоятельство, что в странах, где практикуется эвтаназия, пока что не зафиксировано обусловленного этим разрушением моральных устоев.

Продолжая далее разбор выдвигаемых аргументов, можно указать еще на два довода сторонников эвтаназии. Они близки между собой в том смысле, что оба, как говорится, «идут от практики». Первый состоит в том, что практически эвтаназия все равно применяется (о чем уже отчасти говорилось), а потому ее официальное разрешение лишь упорядочивает существующее положение дел. Второй сводится к экономическим соображениям. Так, содержание в Нью-Йоркской больнице Джин Элбаум, находящейся в коматозном состоянии более десяти лет, обошлось приблизительно в 100 тысяч долларов, которые не хотели платить ни муж престарелой пациентки, ни больница. (Следует еще отметить, что муж перестал платить по счетам через год после того, как она попала в больницу.) Оборотная сторона подобных ситуаций состоит в том, что затраченные ресурсы и оборудование могли бы быть, но не были использованы для действенной помощи тем, кого можно было вернуть к полноценной жизни. А это, учитывая обычную нехватку ресурсов, немаловажно.

Критики этих доводов чаще всего обращают внимание на то обстоятельство, что использование прагматических соображений там, где речь идет об этических проблемах, не только неправомерно, но и опасно, поскольку, идя по этому пути, можно будет оправдывать и безнравственные деяния. Надо, однако, отметить – и это мы хорошо знаем из исторического опыта, – что провозглашение заведомо недостижимых, оторванных от реальности моральных (да и не только моральных!) идеалов может явиться одной из причин безнравственности в сфере реальных дел.

А теперь остановимся на еще одном весьма значительном аргументе против эвтаназии. Речь пойдет об опасности возможных злоупотреблений. Действительно, бесконтрольная практика эвтаназии чрезвычайно опасна и совершенно недопустима. Она быстро подорвала бы престиж медицинской профессии в глазах общества.

Какие же условия необходимы для узаконения эвтаназии? Эвтаназия может быть официально допущена лишь после широкого обсуждения, которое нужно уже для того, чтобы сама эта тема перестала казаться шокирующей и пугающей. Здесь может возникнуть вполне законное сомнение – не является ли сама постановка вопроса о необходимости общественного обсуждения определенной узурпацией прав личности? Этот сложный вопрос заслуживает, несомненно особого обсуждения; пока же можно отметить то обстоятельство, что в отличие, скажем, от самоубийства осуществление эвтаназии требует определенных действий со стороны других лиц, помимо самого пациента. Уже в силу одного этого узаконение эвтаназии предполагает решение, принимаемое обществом. Она не может быть принята на основе какой-либо ведомственной инструкции – ее разрешение может исходить только от законодательной власти. В каждом конкретном случае желание пациента подвергнуться эвтаназии должно быть удостоверено независимой от лечащего врача инстанцией. По-видимому, имеет смысл также более внимательно изучить упоминавшуюся практику «прижизненных завещаний».

Можно предположить, что по мере того, как в нашем обществе будет расти внимание к проблеме прав человека, по мере укрепления институтов правового государства, способных защитить личность от ведомственного произвола, отношение к вопросу о допустимости эвтаназии будет становиться все более благосклонным. Вместе с тем уже сегодня очевидно, что проблема эвтаназии, как, впрочем, и многие другие проблемы здравоохранения, является проблемой не только медицинской. Для их решения необходимо создание таких структур, которые давали бы возможность общественности контролировать работу медицинских учреждений. Речь, конечно, идет не о том, чтобы допускать некомпетентное вмешательство в деятельность специалистов, а об общественных структурах – типа тех комитетов по этике при больницах, – способных защищать права пациентов и их родственников, а также и медицинского персонала. Общество не может стать здоровым, пока здоровье человека остается лишь ведомственной заботой.

Литература

1.  Корнеев П.В. Жизненный опыт личности. М.: Издательство политической литературы, 1985

2.  Крапивенский С.Э. Социальная философия: Учебник для гуманитарно-социальных специальностей ВУЗов. Волгоград, 1996

3.  Краткий словарь по философии/Под ред.И.В.Блауберга и И.К.Пантина. М.: Издательство политической литературы, 1982

4.  О человеческом в человеке/Под ред.И.Т.Фролова. М.: Издательство политической литературы, 1991

5.  Спиркин А.Г. Философия: Учебник. М.: Гардарики, 2002

6.  Философия: Курс лекций/Под ред.В.Л.Калашникова. М.: Владос, 2001

7.  Хайдеггер М. Время и бытие. М.: Издательство «Республика», 1993

[1] Рассел Б. История западной философии. М.,1959 с.7-8

[2] Франкл В. Человек в поисках смысла. М.,1990. с.25

[3] ФроммЭ. Иметь или быть. М.,1986 с.110

[4] Печчеи А. Человеческие качества. М.,1980. с.37

[5] Маркс К., Энгельс Ф. Соч. Т.2 с.554

[6] Маркс К., Энгельс Ф.Соч. Т.42 с.114

[7] Так называлась книга О.Шпенглера, заключавшая в себе пессимистический прогноз развития человечества.

[8] Ясперс К. Смысл и назначение истории. М.,1991 с.338

[9] СартрЖ.-П. Экзистенциализм – это гуманизм. М.,1989 с.344

[10] Теория психофизического параллелизма (Г. Фехнер, В. Вундт) усматривает между физиологическими и психическими процессами однозначное соответствие: деятельность одних процессов всегда каким-то образом сопровождается другими. Г. Лейбниц полагал, что эта гармония предустановлена Богом, что эти два совершенно чужеродных процесса разграничены пространственно и протекают параллельно. Теория психофизического взаимодействия (У. Джемс, К. Штумф) пытается учесть влияние физиологических факторов на образование психических процессов и наоборот. Ошибочность этой концепции в том, что она рассматривает оба вида процессов как абсолютно разнородные сущности. И в этой концепции сфера психического представлялась таинственной, загадочной.

[11] Бихевиоризм (от англ. behaviour — поведение) — направление в американской психологии XX в., отрицающее сознание как предмет научного исследования и сводящее психическое, духовное к различным формам поведения, понятого как совокупность реакций организма на стимулы внешней среды.

[12] Это подтверждается, в частности, наблюдениями за только что прозревшими после удачной операции слепорожденными. Сначала их представление о том, что они только что увидели, осознаются ими пространственно не там, где помещается воспринятый предмет, а непосредственно «в глазах». И лишь впоследствии на основе практики люди, впервые прозревшие, научаются правильно объективировать свои образы.

[13] Бернштейн Н.А. Пути и задачи физиологии активности // Вопросы философии. 1961. № 6.

[14] Фролов И.Т. Перспективы человека. М., 1979.

[15] Чижевский А.Л. Земное эхо солнечных бурь. М., 1973. С. 24.

[16] «Советская культура», 1989г., №39

[17] Литературная газета. 1989г. №49

[18] Литературная газета. 1989г. №30

[19] Литературная газета. 1989г. №49