Московская медицинская академия им И.М.Сеченова
Кафедра терапии
Москва
2002 г.
История болезни
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
Ф.И.О.: ***
Возраст: 65лет
Образование: среднее профессиональное
Безработная (инвалид 1й группы)
Домашний адрес: г.Москва, ул.Судакова, д. 5, кв. 31
Дата поступления в клинику: 2 сентября 2002г.
Диагноз при поступлении: ЭНДО- ЭКЗОГЕННАЯ ФОРМА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ, СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ, ОБОСТРЕНИЕ.
II.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Постоянная одышка смешанного характера в покое и при физической нагрузке. Характерно усиление одышки в положении лёжа. Сопровождается общей слабостью.
Задержка мочеиспускания. Режущие боли в нижней части живота при мочеиспускании.
Частые головные боли, связанные с резким повышением АД.
Давящие загрудинные боли, при быстрой ходьбе или незначительной физической нагрузке.
Ноющие периодические боли в поясничной области.
III.ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 1990года. Рак шейки матки был поставлен как диагноз в 1986г. Проводилась лазеротерапия, которая стала причиной ожога II степени полости матки, влагалища, мочеиспускательного канала. Это привело к сужению (стриктуре) мочеиспускательного канала, как следствие - задержка мочеиспускания, нефролитиаз, хронический пиелонефрит и цистит.
Первые проявления гипертонической болезни появились ~ 10 лет назад. Проявлялась гипертоническими кризами с поднятием АД до 180/110 мм.рт.ст., головными болями. Для купирования принимала изоптин, нифедипин. На данный момент болезнь приняла злокачественное течение с АД во время криза ~ 220/120 мм.рт.ст.
Бронхиальная астма появилась на фоне хронического бронхита, которым больная страдает на протяжении последних ~ 15лет. Считает себя больной уже три года, когда начали появляться приступы удушья. Купировала приступы вентолином, беротеком дополнительно принимала теопек. Поступила с приступом удушья, некупируемым обычными для пациента средствами.
IV.ANAMNESIS VITAE.
Родилась и воспитывалась в благополучной семье в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Хорошо училась в школе. Спортом никогда не занималась. В детстве часто болела ангиной, ОРЗ. После окончания учёбы работала проводником вагона поездов дальнего следования (сквозняки и «балластная пыль» являлись приичинами частых воспалительных процессов дыхательной системы в тот период).
Мать и отец страдали гипертонической болезнью.
Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез отягощён: аллергия на пыльцу некоторых растений и пыль.
V.ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Настоящее состояние
1. ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Внешний вид соответствует возрасту. Положение больного вынужденное (ortopnoё). Телосложение больной правильное, нормостеническое. Масса тела : 125 кг. Рост: 158 см. Выражение лица нормальное. Цвет кожи и слизистых нормальный, нормальной влажности, тургор кожи снижен. Тип оволосения женский. Подкожно-жировой слой увеличен: ожирение II-III. Отёков на момент осмотра не обнаружено. Лимфатические узлы не увеличены безболезненны, подвижны. Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус нормальный. Правый коленный сустав болезненен при движении (ограничен в обьёме движения) – последствие недавней травмы, остальные суставы в норме.
2.ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Форма носа правильная, крылья носа участвуют в акте дыхания. Гортань не смещена , нормальной формы, ограничена в подвижности.
Грудная клетка эмфизематозного типа. Обе половины в акте дыхания участвуют одновременно. Тип дыхания смешанный. Смешанная одышка : ЧДД 25/мин. Дыхание ритмично. В акте дыхания участвует мускулатура шеи.
Пальпаторно грудная клетка не болезненна, ригидна. Голосовое дрожание усилено во всех точках пальпации.
Перкуторно определяется удлинение перкуторного звука во всех точках перкуссии (коробочный звук).
Высота стояния левого лёгкого спереди – 5 см., сзади – 7 см.
Высота стояния правого лёгкого спереди – 5 см., сзади – 7 см.
Нижние границы лёгких:
правое левое
а) окологрудинная V м/р -
б) срединно-ключичная VI м/р -
в) передняя подмышечная VII м/р VII м/р
г) средняя подмышечная VIII м/р VIII м/р
д) задняя подмышечная IX м/р IX м/р
е) лопаточная X м/р X м/р
ж) околопозвоночная XI м/р XI м/р
Подвижность лёгочного края:
1)справа: на вдохе – 1, на выдохе – 0.5, суммарная – 1.5 см.
2)слева: на вдохе – 1.5, на выдохе – 0.5, суммарная – 2 см.
Аускультативно. Во всех точках аускультации жесткое везикулярное дыхание, сухие (свистящие) хрипы,которые слышны даже на расстоянии.
Бронхофония усилена во всех точках аускультации.
3.ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Область сердца. Пальпаторно. Выбухание всей области сердца или отдельных её частей не обнаружено. Верхушечный толчёк локализован в области Vм/р на 4 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, нормальный по площади , низкий, слабой силы. Сердечный толчёк отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – IV м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая – V м/р на 1 см кнаружи от левой средмнно-ключичной линии
Верхняя – III м/р по левой парастернальной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая – IV м/р по левому краю грудины
Левая - V м/р на 3 см. медиальнее левой срединно-ключичной линии
Верхняя – IV м/р по левому краю грудины
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Конфигурация сердца нормальная
Аускультация сердца: все сердечные тоны ослаблены. Побочных шумов сердца нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый, синхронный, ритмичный, слабого наполнения, мягкий, малый по величине.ЧСС и частота пульса одинаковы и составляют 84 уд/мин. АД 175/110 мм.рт.ст.
На нижних конечностях варизное расширение вен.
0 комментариев