Общий анализ крови

1.  Общий анализ крови

Дата	Er	Hb	Лейкоциты	СОЭ
26.10	4,2	141	9,9	24
31.10	3,9	137	9,0	21

2.  Общий анализ мочи

Дата	Уд. вес	Белок	Эритроциты	Лейкоциты	Эпителий	Оксалаты	Слизь
26.10	1012	25,0	3-4	2-3	ед. в п.з.	+	+

3.  Биохимический анализ крови

Дата	Белок	Амилаза	Мочевина	Билирубин	К	Na	Сахар
26.10	78,4	46,0	7,7	12,4	4,6	152	8,7

4.  Кровь на RW – отр.

5.  УЗИ – диффузные изменения протоков печени, конкременты в желчном пузыре.

6.  ФЭГДС – диффузный атрофический гастрит.

7.  ЭКГ - ритм синусовый, чсс 86 уд./мин., ЭКГ признаки ишемии заднее-диафрагмальной стенки левого желудочка.

Диагноз и его обоснование

На основании жалоб на тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи ; анамнеза - считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье, приступ длился около 6 часов. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм; локального статуса - пальпация живота умеренно болезненна в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны, точки болезненности желчного пузыря определяются; данных УЗИ –конкременты в желчном пузыре - можно выставить диагноз – острый калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз

Острый калькулезный холецистит необходимо дифференцировать с:

1.  Острым панкреатитом при котором отмечаются интенсивные боли в эпигастральной области (у больного боли в правом подреберье), возникающие внезапно, после погрешности в диете, иррадиирующие вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу (боли никуда не иррадиируют); многократная рвота, не приносящая облегчения (рвоты не было, была только тошнота); живот вздут в верхних отделах, болезненнен при пальпации (живот не вздут, отмечается умеренная болезненность в правом подреберье); в крови увеличен уровень амилазы и липазы (амилаза и липаза находятся в пределах нормы); обнаружение диастазы в моче (диастазы в моче нет); увеличение размеров поджелудочной железы и неоднородность ее эхо-структуры по данным УЗИ (по данным УЗИ – поджелудочная железа без особенностей, но есть конкремент в желчного пузыре).

2. Острым инфарктом миокарда заднее-диафрагмальной локализации при котором отмечаются загрудинные интенсивные боли, иррадиирующие в правое подреберье (у больного боли возникли в правом подреберье, за грудиной болей нет), возникающие после физической или эмоциональной нагрузки (боли возникли после погрешности в диете); в крови воспалительных изменений (лейкоцитоз, ускорение СОЭ) нет (в крови лейкоцитоз – 9,9х10⁹, СОЭ ускорено – 24); на ЭКГ признаки острого инфаркта миокарда (на ЭКГ признаки ишемии, признаков острого инфаркта миокарда нет).

План лечения

1.  Стол 5

2.  Режим стационарный

3.  Дезинтоксикационная терапия

4.  Спазмолитики

5.  Обезболивающие.

17.03.2010. Проведена плановая лапороскопическая холецистэктомия

Протокол операции.

Начало операции 12.00 продолжительность 90 минут.

Диагноз до операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.

Метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз

Операция: Лапароскопическая холецистэктомия

Под эндотрахеальным наркозом над пупком с помощью иглы Вериша наложен пневмоперитонеум. Над пупком введен 10мм троакар, через который введен лапароскоп. Ревизия брюшной полости. При лапароскопии печени, желудка, кишечника, органов малого таза патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 8х5х4 см, напряжён, без признаков воспаления. Выделены и отпрепарованы пузырный проток и пузырная артерия, визуализирован «треугольник Калло». Артерия и проток желчного пузыря клипированы и пересечены. Выполнена холецистэктомия, желчный пузырь удалён через разрез над пупком. Гемостаз печени в ложе желчного пузыря. В ложе пузыря оставлен контрольный дренаж. Разрез над пупочным кольцом ушит. Швы на кожу. Асептические повязки.

Желчный пузырь размерами 8х5х4 см. Стенка пузыря не изменена, признаков ее воспаления нет. В просвете пузыря умеренное количество светлой желчи. Множество конерементов, размерами от 0,5 до 1,4 см. в диаметре. Другой патологии нет. Пузырь отправлен на гистологическое исследование.

Дневниккурации

Дата		Назначения
18.03	Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом подреберье. T-37,5 Объективно: Ps 82 уд.в мин, АД 120/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в области послеоперационной раны. Повязка на послеоперационной ране умеренно пропитана серозной жидкостью. Стул и диурез в норме.	1.  Стол 5 2.  Режим стационарный 3.   Sol.Glucosae 5% - 400 ml  Sol.Insulini 6 ED  Sol.Kalii Chloridi 3% - 30ml  Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд 4.Sol.NaCl 0,9%-200ml Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд 5.Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р. 6.Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р. 7.Sol.Analgini 50%-2ml в/м х 2 р
20.03	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. T-36,6 Объективно: Ps 75 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области после операционной раны. Стул и диурез в норме.	Консервативная терапия от 18.03.10

Эпикриз

Клинический диагноз

Желчнокаменной болезни. Хронического калькулёзного холецистита.

Сопутствующий:

Диффузный атрофический гастрит.

Диагноз поставлен на основании анамнеза, объективных данных и дополнительных методов обследования:

Жалобы на тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи. Анамнеза - считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье, приступ длился около 6 часов. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм. Локальный статус - при пальпации живот умеренно болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны, точки болезненности желчного пузыря определяются; данных УЗИ –конкременты в желчном пузыре - можно выставить диагноз – острый калькулезный холецистит.

Проведено лечение

1.  17.03.2010 Плановая лапароскопическая холецистэктомия.

2.  Стол 5

3.  Режим стационарный

4.   Sol.Glucosae 5% - 400 ml

Sol.Insulini 6 ED

Sol.Kalii Chloridi 3% - 30ml

Sol.Magnii Sulfatis 25%-5ml в/в кап 2 рвд

4. Sol.NaCl 0,9%-200ml

Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд

5. Sol. Papaverini 2%-2 ml в/м х 2 р.

6. Sol.Platyphyllini 0,2%-2 ml п/к х 2 р.

7. Sol.Analgini 50%-2ml

в/м х 2 р

На момент выписки состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Повязка на послеоперационной ране сухая.

Объективно: Ps 73 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Status localis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области послеоперационной раны.

Больная выписана под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Прогноз для жизни хороший.

Рекомендовано: Строгая диета – исключить жаренное, жирное, соленое, острое, копченое.