Потребность миокарда в кислороде;

1.  потребность миокарда в кислороде;

2.  снабжение кислородом (или приток кислорода)

Между этими двумя факторами в норме существует динамическое равновесие. Потребность миокарда в кислороде регулируется и обеспечивается коронарным кровоснабжением:

При снижении уровня кислорода в миокарде (снижение его концентрации или легкая гипоксия миокарда) от АМФ отщепляется фосфатная группа, в результате чего образуется аденозин. Аденозин является «местным» гормоном, он расширяет сосуды и увеличивает тем самым доставку кислорода к миокарду. Это основной путь.

В прекапиллярах расположены особые рецепторы, которые возбуждаются при снижении уровня кислорода в крови коронарных артерий. Эффект – расширение венечных артерий.

ИБС и стенокардия возникает тогда, когда коронарный кровоток не может восполнить потребность миокарда в кислороде. Недостаточная доставка кислорода, несоответствие потребности миокарда в кислороде и возможностей его доставки и лежат в основе стенокардии.

Причина нарушения коронарного кровотока, снижения его возможностей в большинстве случаев связана с органическим поражением венечных артерий: чаще всего (92%) атеросклероз; реже васкулиты: ревматические, сифилитические, при коллагенозах(узелковый периартериит); иногда функциональные нарушения гемодинамики: артериальные пороки сердца, стенокардия при тиреотоксикозе; артериальная гипертония.

Стенокардия как форма проявления ИБС объединяет стенокардию напряжения, подразделяемую на:

- впервые возникшую;

- стабильную;

- прогрессирующую;

- спонтанную стенокардию (т.н. стенокардию покоя), вариантом которой является стенокардия Принцметала.

Клиника стенокардии

 

Внезапные боли за грудиной, жгущего, сжимающего, давящего характера, длительностью до 15 минут, реже до 30 минут, иррадиирующие в левую лопатку, левую руку, нижнюю челюсть.

Приступы болей чаще всего возникают при физической или эмоциональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением нехватки воздуха, повышением артериального давления. Отмечаются тахикардия, нарушения ритма, акроцианоз. Провокаторами болей кроме физической и эмоциональной нагрузки могут быть холодная погода, прием пищи, состояние покоя, особенно в положении лежа ночью.

При стенокардии напряжения болевой приступ длится от 1 до 10 минут, иногда до 30 минут, но не более. Боль, как правило, быстро купируется прекращением нагрузки или через 2-4 минуты после сублингвального приема нитроглицерина.

Диагноз впервые возникшая стенокардия напряжения устанавливается в течение первых 3 месяцев после первого болевого приступа. За это время определяется течение стенокардии: ее схождение на нет, переход в стабильную или прогрессирующую.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения устанавливают в случаях устойчивого по течению проявления болезни в виде закономерного возникновения болевых приступов (или изменений ЭКГ, предшествующих приступу) на нагрузку определенного уровня за период не менее 3 месяца.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характеризуется относительно быстрым нарастанием частоты и тяжести болевых приступов при снижении толерантности к физической нагрузке. Приступы возникают в покое или при меньшей, чем раньше, нагрузке, труднее купируются нитроглицерином (нередко требуется повышение его разовой дозы), иногда купируются только введением наркотических анальгетиков. Нестабильная стенокардия является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Спонтанная стенокардия отличается от стенокардии напряжения тем, что болевые приступы возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Приступы могут развиваться в покое без очевидной провокации, часто ночью или в ранние часы, иногда имеют циклический характер. По локализации, иррадиации и продолжительности, эффективности нитроглицерина, приступы спонтанной стенокардии мало отличаются от приступов стенокардии напряжения. Вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала, обозначают случаи спонтанной стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами на ЭКГ сегмента ST. Для стенокардии Принцметала характерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут, возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки, такая форма стенокардии часто является предвестником смерти, нередко сопровождается нарушением ритма, расстройствами сердечной деятельности.

Дифференциальный диагноз

 

Невроз сердца (неврастения с преимущественным поражением сердца).

Неврозом чаще всего страдают молодые женщины, но бывает и в климактерическом периоде. Характерны боли в области верхушки сердца, а не за грудиной. Боли ноющие, колющие, тупые, а при стенокардии- жгучие. Стенокардия возникает в момент физической или эмоциональной нагрузки, при неврозе боли в покое или после нагрузки. При неврастении много других жалоб, при стенокардии одна. При стенокардии часто встречаются нарушения ритма (тахикардия), при неврастении часто вообще нет объективных данных, то есть имеет место расхождение обилия жалоб и скудной объективной симптоматики.

Остеохондроз

Сейчас встречается часто, особенно после 40 лет. Патогенез болевого синдрома связан с ущемлением корешков нервов, это вторичная невралгия. Боли часто связаны с определенными движениями: повороты головы, смена позы. Боль при остеохондрозе часто опоясывающего характера, нередко распространяются по межреберьям. Характерна большая длительность болей: до 1 часа и более. Боли более резкие, чем при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но снимаются анальгетиками. Характерна болезненность в точке Ваале по передней подмышечной линии, где ближе всего к поверхности проходят корешки нервов.

Диафрагмальная грыжа

Боли связаны с количеством принятой пищи, а также с положением тела больного: чаще всего возникают в положении лежа или если больной после еды остается сидеть за столом. Часто бывает отрыжка. При перкуссии сердца находят высокий тимпанит. Информативно рентгенологическое обследование.

Высокая язва желудка

Боли возникают сразу или через один и тот же промежуток времени после еды, локальная болезненность над областью желудка; помогает рентгенологический метод.

Инфаркт миокардаhttp://www.golkom.ru/kme/09/1-536-3-1.htmlhttp://www.golkom.ru/kme/09/1-532-3-1.html - заболевание, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы вследствие острой ишемии, чаще всего связанной с закупоркой какой-либо ветви коронарных артерий сердца тромбом, острая и наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца.

У больного появляется ощущение сильного сдавления или боли за грудиной либо несколько левее или правее от нее. Боль чаще всего сжимающая, давящая, иногда жгучая. Колющая или режущая боль не типичны для инфаркта миокарда. Характерна иррадиация боли в левые надплечье, плечо, руку, реже в шею и нижнюю челюсть, иногда в правую половину плечевого пояса, в межлопаточное пространство. Сравнительно редко боль локализуется в эпигастральной области. В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда продолжается более получаса, обычно несколько часов, а в случае присоединения перикардита - несколько дней. Принятый под язык нитроглицерин приносит лишь незначительное и кратковременное облегчение.

Многие больные отмечают, что боль за грудиной ограничивает глубокий вдох, однако усиление боли при глубоком дыхании нехарактерно для инфаркта миокарда (если он не осложнен перикардитом) и заставляет предполагать другую причину боли. Иногда ведущим симптомом инфаркта миокарда может быть одышка при отсутствии или слабой выраженности боли. Независимо от того, насколько выражены болевые ощущения, часто отмечаются резкая слабость и холодный пот.

Нередко в острой стадии инфаркта миокарда у больных наблюдается тошнота, рвота, икота, вздутие живота, имеющие рефлекторный характер. В некоторых случаях инфаркт миокарда протекает практически бессимптомно.

Купирование приступа стенокардии

Больного следует успокоить, обеспечить свободный доступ воздуха (открыть окно, расстегнуть воротник рубашки, застежку бюстгалтера).

Целью неотложной терапии стенокардии является экстренное полное купирование болевого синдрома и предотвращение таким образом развития некроза миокарда. Это достигается уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно мень­шей степени непосредственным улучшением коронарного кровообращения (последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе которой имеет значение коронароспазм).

С этой целью используют в первую оче­редь различные нитраты с коротким периодом действия.

Нитроглицерин в таблетках (по 0,5 мг), в 1% спиртовом растворе (по 0,5 мг в 3 каплях) или аэрозоле (по 0,4 мг в 1 дозе) принимается сублингвально. В случае его эффективности ангинозный приступ купируется в течение 2-3 мин. Если через 5-7 минут после приема боль не купирована, можно повторить прием препарата повторно в той же дозе или увеличивая ее до 8-12 мг (всего до 3 раз).

Альтернативой традиционному нитроглицерину в таблетках могут служить другие быстродействующие лекарственные формы нитратов (нитроглицерин в виде спрея или буккальной пластинки, изосорбид динитрат под язык или в виде спрея). Преимуществом большинства этих лекарственных форм является пролонгированное действие, поэтому их применение особенно целесообразно перед транспортировкой пациента в стационар. Оптимальным средством для купирования приступа стенокардии и последующей транспортировки больного в стационар можно считать применение изосорбида-динитрата в виде спрея (изокета), сочетающего быстрое начало действия с достаточной продолжительностью эффекта (около 1 ч).

Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию и при затянувшемся болевом приступе с отсутствием эффекта от нитроглицерина (т.е. при подозрении на развитие инфаркта миокарда). Стенокардия напряжения не является показанием для лечения в условиях стационара.

Противопоказаниями к применению нитратов являются аллергическая реакция на нитраты; выраженная гипотензия, коллапс, шок, некорригированная гиповолемия (САД ниже 100 мл рт.ст., ДАД ниже 60 мм рт.ст., центральное венозное давление менее 4-5 мм рт.ст.); низкий сердечный выброс; массивная тромбоэмболия в систему легочной артерии без признаков отека легких; приступ бронхиальной астмы, астматический статус; выраженный митральный стеноз; препятствия оттоку крови из левого желудочка; мозговые инсульты (геморрагические или ишемические) и хроническая церебральная дисциркуляция в стадии декомпенсации; внутричерепная гипертензия; выраженная анемия; гипертиреоз (в том числе медикаментозный); токсический отек легких; закрытоугольная глаукома.

Использование сублингвальных форм нитратов имеет дифференци­ально-диагностическое значение: если после их троекратного применения у больного приступ не купируется, продолжаясь более 20-30 минут, диагноз стенокардии должен быть подвергнут сомнению.

Лечение в межприступный период

ишемический болезнь сердце стенокардия

1) бета-адреноблокаторы, селективные, продленного действия (бисопролол, бетаксолол, атенолол, метопролол) обладают отрицательным миотропным действием, уменьшают минутный объем сердца, понижают уровень ангиотензина 2, подавляют прямые кардиотоксические воздействия катехоламинов, способствуют снижению агрегации тромбоцитов, увеличению подвижности эритроцитов, предотвращают разрывы атеросклеротических бляшек и, как следствие, тромбообразование. Терапия длительная, в течение многих месяцев.

2) кардиотропные метаболиты (предуктал, мексикор, милдронат, препараты калия и магния, оротовая кислота)

3) нитраты продленного действия(кардикет-ретард, изокет) и длительного действия( эфокс лонг, моносан, моночинкве, пектрол) при тяжелых формах стенокардии, уменьшают приток крови к серду, назначают как фоновую терапию в комплексе с другими препаратами.

4) антагонисты кальция (нифидипин, изоптин, кордафлекс-ретард, нифекард) уменьшают потребность миокарда в кислороде, препятствуют проникновению кальция внутрь миофибрилл.

5) сердечные гликозиды, если стенокардия сопровождается сердечной недостаточностью, назначение их ведет к более экономному расходованию миокардом кислорода.

6) диета, стол № 10.

Лечебное питание при ИБС, атеросклерозе, инфаркте миокарда

 

Среди алиментарных (пищевых) факторов риска, которые способствуют развитию и прогрессированию атеросклероза и связанной с ним ИБС, выделяют следующие:

1) избыточная энергоценность питания, ведущая к ожирению. При ожирении возрастает тяжесть атеросклероза и ИБС;

2) избыточное потребление жиров, богатых насыщенными жирными кислотами;

3) дефицит полиненасыщенных жирных кислот (растительные жиры и др.), которые положительно влияют на обмен холестерина и способствуют меньшему отложению его в сосудах;

4) избыточное потребление холестерина, особенно в сочетании с недостатком нормализующих обмен жиров и холестерина пищевых веществ;

5) избыточное потребление рафинированных легкоусвояемых углеводов за счет сахара и содержащих его продуктов;

6) недостаток пищевых волокон при малом потреблении овощей, фруктов, ягод, хлеба из муки грубого помола, ряда круп. Пищевые волокна способствуют выведению холестерина с калом и замедляют всасывание из кишок глюкозы;

7) избыточное потребление белков, в частности животных, что может отрицательно влиять на жировой обмен, свертывание крови и проницаемость сосудов;

8) недостаток витаминов С, В6, РР, А и каротина, Е, фолиата, которые нормализуют различные стороны обмена жиров и холестерина. Кроме того, витамин С и биофлавоноиды (витамин Р) укрепляют стенки сосудов;

9) избыточное потребление натрия (поваренной соли), что способствует снижению активности некоторых ферментов жирового обмена, а также нарушает состояние сосудов;

10) дефицит в питании магния, калия, йода, цинка и некоторых других минеральных веществ. В частности, йод стимулирует образование гормонов щитовидной железы, которые активируют распад холестерина, магний уменьшает спазмы сосудов, тормозит образование в организме холестерина и способствует его выделению с желчными кислотами;

11) нарушения режима питания - редкие и обильные приемы пищи, что нарушает различные стороны обмена веществ, особенно жирового.

Замедление развития атеросклероза и связанных с ним заболеваний возможно при диете, учитывающей все указанные выше алиментарные факторы. Для больных ИБС и атеросклерозом рекомендуется диета № 10 с умеренным ограничением энергоценности, уменьшением легкоусвояемых углеводов (сахар и содержащие его продукты) и животных жиров, с частичной заменой их растительными маслами.

Содержание белков на уровне физиологических норм - не более 1,0-1,2 г на 1 кг нормальной массы тела (70-90 г в день), из них 50% животные за счет нежирных молочных продуктов, рыбы, морепродуктов, умеренно - мяса и мясопродуктов, ограниченно - субпродуктов и желтков яиц. Общее количество жиров - 75-80 г (1/3 - растительные), углеводов - 350 г (10-15% сахара).

В диете ограничивают экстрактивные вещества мяса и рыбы, холестерин, поваренную соль и увеличивают источники пищевых волокон, в частности пектинов, витаминов, особенно С и Е, а также калия, магния, йода.

Блюда из рыбы предпочтительней, чем из мяса, так как некоторые жирные кислоты жиров рыб нормализуют нарушенный обмен жиров и холестерина, а также свертывающие свойства крови, что снижает риск опасного при ИБС образования в сосудах тромбов.

Желательно включение в диету морепродуктов (морская капуста, мидии, кальмары и др.) в виде самостоятельных блюд или как часть салатов. Эти продукты особенно показаны при атеросклерозе и ИБС с повышенной свертываемостью крови, а морская капуста - при наклонности к запорам.

Принципы диетотерапии при инфаркте миокарда:

1) уменьшение энергоценности рациона с учетом сниженных энерготрат больных при постельном и полупостельном режиме;

2) ограничение животных жиров и холестерина, особенно при сопутствующем атеросклерозе, болезнях печени и желчных путей. Включение в диету растительных масел;

3) уменьшение сахара и содержащих его продуктов, в частности их одномоментных больших приемов, отрицательно влияющих на свертывающие свойства крови. Целесообразна частичная замена сахара на мед, ксилит (15- 20 г в день);

4) исключение продуктов, вызывающих в кишечнике брожение, газообразование, его вздутие (ржаной и любой свежий хлеб, цельное молоко, белокочанная капуста, огурцы, бобовые, виноградный сок, газированные напитки и др.);

5) включение продуктов, мягко усиливающих двигательную функцию и опорожнение кишок (отвары, настои, компоты из сухофруктов, свекольный, морковный, абрикосовый соки, пюре из свеклы, моркови, яблок, кефир и др.);

6) ограничение поваренной соли и свободной жидкости с учетом периода болезни, состояния кровообращения и артериального давления. Длительное резкое ограничение поваренной соли не оправдано, так как ведет к снижению аппетита, слабости и другим побочным явлениям. Желательна замена поваренной соли на ее заменители, содержащие калий и магний,- профилактическую или лечебно-профилактическую соль, санасол;

7) обеспечение 7-8 - разового приема пищи в первые дни острого периода, в дальнейшем - 5-6 - разового. Легкоперевариваемую пищу дают малыми порциями, предупреждая этим затрудняющий работу сердца подъем диафрагмы;

8) исключение очень горячей и холодной пищи; использование для улучшения аппетита и вкуса несоленых блюд лимонной кислоты, столового уксуса, кисло-сладких фруктовых, лимонного и томатного соков, ванилина и т.д.

В первые 2 суток тяжелого инфаркта миокарда 7-8 раз дают по 50-75 г некрепкого полусладкого чая с лимоном, слегка теплые и разбавленные водой соки фруктов и ягод, отвар шиповника, жидкость от компота, жидкие кисели, клюквенный морс, минеральные щелочные воды без газа.

Далее назначают три последовательных рациона диеты № 10и с дальнейшим переходом к диете № 10 или требуемой другой. Рационы диеты № 10и можно создать на основе диеты № 10а и блюд иных имеющихся в больнице диет с учетом энергоценности, химического состава и разрешенных блюд трех рационов диеты № 10и.

Не следует принуждать больного к приему пищи в первые дни болезни, если он не хочет есть. В период некоторого улучшения не следует отказывать больному с пониженным аппетитом в небольшом количестве продуктов, богатых жирами и холестерином (яйца, икра, сливки и др.).

В период выздоровления, на этапах реабилитации в кардиологическом отделении больницы и санатории питание должно быть направлено на вторичную профилактику ишемической болезни сердца: нормализацию обмена жиров, холестерина, углеводов, свертывания крови, артериального давления, снижение избыточной массы тела. Этим принципам соответствует противоатеросклеротическая диета № 10с, в том числе ее вариант для больных с ожирением.

Профилактика ишемической болезни сердца

Профилактика ишемической болезни сердца, особенно таких ее форм, как стенокардия или инфаркт миокарда, важна, разумеется, для всех. Тем не менее, специалисты-кардиологи выделяют определенную группу риска, для представителей которой следование правилам профилактики ИБС является жизненной необходимостью.

Во-первых, это пациенты с ИБС или другими формами атеросклероза . Грамотно проводимые меры профилактики развития ИБС помогают таким людям избежать осложнений, часто тяжелых или даже смертельных.

Во-вторых, в группу риска входят здоровые люди с высоким риском развития ИБС из-за наличия у них одного или, чаще, нескольких факторов риска ИБС: повышенное давление, повышенный уровень холестерина, повышенное содержание сахара в крови, курение, избыточная масса тела, малоподвижный образ жизни.

В-третьих, это профилактика ИБС у людей, близкие родственники которых больны ИБС или другими формами атеросклероза или же относятся к группе высокого риска развития ИБС.

Итак, главные моменты профилактики ИБС - это

- повышение физической активности;

- отказ от курения;

- переход на систему здорового питания;

- улучшение эмоционального фона;

- регулярные профилактические визиты к кардиологу ;

- своевременное лечение заболеваний, которые могут спровоцировать развитие ИБС (прежде всего, это гипертоническая болезнь, сахарный диабет и различные формы атеросклероза).

Повышение физической активности особенно необходимо горожанам, у которых по определению недостаток движения очень значителен. Кардиологи рекомендуют занятия физкультурой пять дней в неделю хотя бы по полчаса в домашних условиях или посещать спортивные залы с кардиотренажерами, на занятия под руководством опытного инструктора, что благоприятно влияет на снижение заболеваемости ИБС. Кроме тренажеров для профилактики ИБС прекрасно подходят такие совершенно демократичные виды физической нагрузки как плаванье, бег и ходьба.Важно, чтобы эти занятия доставляли удовольствие, важно испытывать то чувство, которое И.Павлов называл «мышечной радостью». Физическая активность важна и для лучшей переносимости нагрузок, и для улучшения работы сердечной мышцы, и для нормализации массы тела.

Борьба с курением. Нужно сказать о том, что так называемое «пассивное» курение почти столь же вредно для сердечно-сосудистой системы, как и активное. Курение увеличивает риск развития ИБС в 2 раза. Курение вызывает преходящее увеличение содержания в крови фибриногена, сужение венечных артерий, агрегацию тромбоцитов, уменьшение содержания в крови холестерина ЛПВП и увеличение концентрации холестерина ЛГТОНГТ. Кроме того, вещества, содержащиеся в табачном дыме, могут повреждать эндотелий и способствовать пролиферации гладкомышечных клеток (в итоге образуются пенистые клетки). По данным аутопсии, у курильщиков, умерших от причин, не связанных с ИБС, атеросклероз венечных артерий выражен больше, чем у некурящих. Прекращение курения приводит к уменьшению частоты инфаркта миокарда в популяции на 50%. Однако основное влияние курение оказывает на частоту возникновения внезапной сердечной смерти.

Правильное питание и борьба с лишним весом. Для профилактики образования холестериновых бляшек в артериях необходимо сократить употребление животных жиров: употреблять постные сорта мяса, готовить только на растительном масле, жареной пище предпочитать вареную, тушеную, запеченную. Увеличить потребление овощей и фруктов. При повышенном давлении ограничивать себя в кофе, крепком чае и, конечно, в алкоголе. Избегать соленой пищи.

Очень часто пусковым механизмом ИБС оказывается механизм нервно-психического напряжения. Поэтому благоприятный, доброжелательный эмоциональный фон - исключительно мощное средство профилактики ИБС. Это касается и отношений в семье, и эмоций, которые человек переживает на работе. Радоваться тому, что есть и не злиться из-за того, чего нет. Счастливые люди редко болеют вообще и практически никогда - сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Важным методом профилактики ИБС является просветительская работа, причем с людьми всех возрастов, начиная со школьной скамьи. Должна вестись грамотная работа по борьбе с курением и злоупотреблением алкоголем, по внедрению принципов правильного питания, физической активности и профилактического медицинского обследования.

Список использованной литературы

1. Руководство по кардиологии, Том 3 "Болезни сердца". Москва, "Медицина" 1982г.

2. А.И. Грицюк "Неотложные состояния в клинике внутренних болезней". Киев, "Здоровье" 1985г.

3. В.Н. Захаров "Профилактика и лечение ишемической болезни сердца". Минск, "Беларусь" 1990г.

4. В.И. Маколкин "Сестринское дело в терапии". Москва, "АНМИ" 2002г.

5. Справочник врача общей практики/ Н.П. Бочков, В.А. Насонова и др.// Под ред. Н.Р. Палеева. - М.: Изд-во ЭКСМО-Пресс, 2002.