Поликистозные яичники" (ПКЯ)

2. поликистозные яичники" (ПКЯ).

Под этим термином понимают патологию структуры и функции яичников на фоне нейрообменных нарушений. В яичниках повышается образование андрогенов, нарушается процесс фолликулогенеза; из нейрообменных эндокринных нарушений наиболее постоянны ановуляция, гипертрихоз, ожирение.

Поликистозные яичники были первым заболеванием, о котором появились сообщения в гинекологической эндокринологии. В настоящее время установлена четкая макро- и микроскопическая картина ПКЯ - позволившая систематизировать результаты многочисленных гормональных и клинических исследований. В соответствии с этой систематизацией различают первичные ПКЯ "истинные" (или болезнь ПКЯ) и вторичные ПКЯ, или синдром ПКЯ.

Болезнь поликистозных яичников.

Основным макроскопическим признаком БПКЯ является двустороннее увеличение яичников, в 2-6 раз превышающее их нормальные размеры, с наличием множественных кистозно-атрезирующихся фолликулов. Поверхность яичников сглажена, следов овуляции нет, капсула плотная, белесоватая с перламутровым оттенком, при осмотре невооруженным глазом она представляется утолщенной. Повышенная плотность особенно отчетлива при дотрагивании манипулятором во время лапароскопии или пальпации во время чревосечения. Капсула настолько утолщена, что фолликулярные кисточки, столь типичные для этой патологии, иногда не просвечивают через нее. Последнее является важным диагностическим признаком первичных ПКЯ при лапароскопии. На капсуле расположены мелкие древовидно ветвящиеся сосуды. На разрезе определяется резко утолщенная капсула, плотная сероватая строма, в которой, ближе к периферии, расположены мелкие фолликулярные кисточки.

Для гистологической картины первичных ПКЯ характерны:

·  склероз белочной оболочки (капсулы) яичников с утолщением ее до 600 мкм;

·  гиперплазия стромы яичников;

·  кистозная атрезия фолликулов;

·  гиперплазия (иногда с лютеинизацией) клеток внутренней оболочки (тека клеток) кистозно-атрезирующихся фолликулов.

Патогенез первичных поликистозных яичников.

БПКЯ – мультифакторная патология, в патогенез которой включаются регулирующие механизмы (секреция РГ ЛГ и выделение тройных гормонов гипофиза) и местные факторы, участвующие в процессе синтеза стероидов яичников. Результатом являются структурные изменения яичников, гиперандрогения и относительная гиперэстрогения, определяющие клиническую симптоматику. Существует два разных патогенетических варианта БПКЯ у женщин с ожирением и нормальной массой тела:

1) Ожирение и БПКЯ

Известно, что при ожирении имеет место резистентность к инсулину, результатом которой является гиперинсулинемия. Тека клетки яичников имеют рецепторы к инсулину, кроме того, инсулин повышает образование Инсулиноподобного Фактора Роста – 1 (ИПФР-1), усиливающего синтез андрогенов в клетках тека и интерстициальной ткани яичников. Инсулин, кроме того, снижает уровень сексстероидсвязывающего глобулина и, следовательно, повышает уровень свободного, биологически активного тестостерона. Роль жировой ткани в метаболизме половых гормонов известна давно. В настоящее время доказано, что стромальные клетки жировой ткани обладают ароматазной активностью (содержат энзимы), способствующие превращению эстрогенов из андрогепов, а именно андростендиона в эстрон. Действие этих ферментов усиливается под влиянием инсулина и ИПФР-1, подобно тому, как это происходит в яичниках.

2) БПКЯ при нормальной массе тела

При БПКЯ несколько повышено содержание ЛГ в крови и соотношение ЛГ/ФСГ увеличено - полагают, что это следствие нарушения цирхорального ритма выделения РГ ЛГ в ядрах клеток медиобазального гипоталамуса начиная с пубертатного возраста.Увеличением уровня ЛГ объясняли усиление секреции андрогенов при БПКЯ. В последние годы у женщин с нормальной массой тела и БПКЯ было выделено повышение уровня гормона роста (ГР) в плазме крови. Было также показано в опытах in vitro, что ГР усиливает образование ИПФР-1 в клетках гранулезы и, кроме того, ИПФР-1 повышает связывание ЛГ клетками тека ткани яичников. Оба эти процесса стимулируют синтез андрогенов яичников.

В обоих описанных механизмах конечным этапом является усиление синтеза андрогенов в тека и интерстициальной ткани яичников. В первом – процесс инициирует инсулин, во втором – ГР и ЛГ. Андрогены способствуют процессу атрезии фолликулов, столь характерному для БПКЯ.

Поскольку при обоих патогенетических вариантах БПКЯ с ожирением и при нормальной массе тела метаболические нарушения, приводящие к нарушению функции яичников, начинаются с пубертатного возраста – кардинальным признаком БПКЯ является бесплодие.

Клиническая картина.

Ведущими клиническими симптомами первичных ПКЯ (БПКЯ) являются:

–  увеличение яичников;

–  первичное бесплодие;

–  олигоаменорея (реже – ациклические кровотечения),

–  повышение массы тела примерно у половины женщин,

–  гипертрихоз.

Эти симптомы имеют определенную специфику, знание которой оказывает существенную помощь в диагностике данной патологии.

Внешний вид женщин имеет некоторые особенности. Морфотип всегда женский, что в сочетании с не резко выраженным гипертрихозом является отличительной чертой женщин с ПКЯ. При избыточной массе тела распределение жировой ткани имеет равномерный, универсальный характер. Молочные железы развиты правильно, без признаков гипоплазии. Увеличение яичников всегда двустороннее.

Кроме того, первичные ПКЯ отличаются плотностью при пальпации.

Бесплодие всегда имеет первичный характер, поскольку нарушение функции начинается с момента пубертатной активации функции яичников.

Нарушение менструальной функции начинается с менархе, причем возраст наступления менархе, как и в популяции, приходится на 12-13 лет. После менархе регулярный цикл не устанавливается, развивается олигоменорея. У 10-17% девушек и молодых женщин отмечаются циклические маточные кровотечения, причиной которых является длительное монотонное влияние эстрогенов на эндометрий, на фоне сниженной секреции прогестерона и отсутствия секреторной трансформации, что приводит к пролиферации и геперплазии эндометрия. Гиперплазия эндометрия наблюдается также при отсутствии маточных кровотечений на фоне олиго- и аменореи.

Гипертрихоз обычно не резко выражен. Стержневые волосы расположены на голени, задней поверхности бедер, промежности, реже на белой линии живота. Оволосение лица обычно ограничивается "усиками" над верхней губой.

Сраженный гирсутизм нетипичен для больных первичными ПКЯ, так же как и такие признаки гиперандрогении, как облысение, себорея, множественные acnae vulgaris.

Диагностика

Эхоскопическими критериями БПКЯ являются: увеличение размеров яичников (объем более 9 см), наличие 8-10 фолликулярных кисточек диаметром 3-8 мм, увеличение стромальной плотности.

Эхоскопические размеры поликистозных яичников.

Изучаемые параметры	ПКЯ, см	Нормальные яичники, см
Длина	3,9±0,5	3,2±0,4
Толщина	2,6±0,6	1,8±0,3
Ширина	3,6±0.4	2,9±0,5

Информативным является лапароскопическое исследование, с помощью которого осматривают яичники. Манипулятор позволяет определить плотность капсулы, а деления, нанесенные на нем, – измерить длину и ширину яичников.

При определенных навыках осмотр яичников позволяет составить впечатление и о толщине капсулы. Типичная картина первичных ПКЯ: сглаженная белесоватая капсула, на поверхности которой видны древовидно ветвящиеся мелкие сосуды, увеличение размеров яичников до 5-6 см в длину и 4 см в ширину. О толщине капсулы можно косвенно судить по отсутствию просвечивающих фолликулярных кисточек. Во время лапароскопии можно произвести биопсию яичников. Однако толщина капсулы иногда затрудняет взятие биоптата, а если это удается, то размеры биоптата не позволяют выявить типичные гистологические признаки первичных ПКЯ, например отсутствие желтых тел.

Данные эхоскопии в сочетании с описанной выше клинической картиной и анамнезом позволяют диагностировать первичные ПКЯ без дополнительных исследований.

Гормональные исследования для диагностики ПКЯ при наличии таких диагностических процедур, как эхоскопия и лапараскопия, играют вспомогательную роль.

Гормональные исследования необходимо проводить на фоне гормональных проб с дексаметазоном. Для БПКЯ характерно умеренное повышение уровня тестостерона в крови при содержании 17-ОНП и ДЭА в пределах нормы. 17-КС в моче умеренно повышены. После пробы с дексаметазоном содержание тестостерона незначительно снижается (не более чем на 20-25%), уровни ОНП и ДЭА остаются без изменений. Незначительно снижается также и содержание 17-КС в суточной моче.

Однако все методы обследования помогают в диагностике только при тщательно собранном анамнезе, оценке морфотипа, характера ожирения и гипертрихоза. Именно эти данные определяют выбор методов исследования и тем самым успех диагностики БПКЯ.

Диагностика БПКЯ основывается на следующих данных: своевременное менархе в 12-13 лет; нарушение менструального цикла (чаще олигоменорея) с менархе; гипертрихоз с менархе; телосложение женского типа; первичное бесплодие; часто универсальное ожирение.

Дифференциальную диагностику первичных ПКЯ проводят с постпубертатной формой АГС, нейрообменно-эндокринным синдромом.

Лечение ПКЯ

Лечение поликистоза яичников:

–  -нормализация массы тела и метаболических нарушений;

–  -восстановление овуляции;

–  -восстановление репродуктивной функции;

–  -лечение гиперпластических процессов эндометрия;

–  -лечение дерматологических проявлений гиперандрогении - гирсутизма и угревой сыпи.

Независимо от конечной цели лечения, первым этапом являются нормализация массы тела и коррекция обменных нарушений. Снижение массы тела на фоне диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и для повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое главное - убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела как первого этапа терапии.

Стимуляция овуляции проводится вторым этапом, после нормализации обменных нарушений. В настоящее время большинство клиницистов на первом этапе индукции овуляции применяют кломифен. При отсутствии эффекта от терапии кломифеном рекомендуется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.

Кломифен назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50 мг в день. Многие клиницисты считают, что, если нет эффекта при назначении 100 мг, дальнейшее увеличение дозы кломифена нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифену. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служат восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней. При недостаточности лютеиновой фазы можно увеличить дозу кломифена или назначить препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан по 20 мг) во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. Частота индукции овуляции при лечении кломифеном составляет примерно 60-65%, наступление беременности - 32-35%, частота многоплодной беременности, в основном двоен, - 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия.

Следующим этапом в стимуляции овуляции у пациенток с ПКЯ, резистентных к кломифену и планирующих беременность, является назначение гонадотропинов - прямых стимуляторов овуляции, которые представляют собой комбинацию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (пергонал, хумигон и т.д.). В дальнейшем был разработан препарат, содержащий только фолликулостимулирующий гормон (метродин) для стимуляции овуляции у женщин с высоким содержанием в крови лютеинизирующего гормона, в частности при ПКЯ. При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яичников, а также о высокой стоимости лечения. Поэтому стимуляция овуляции гонадотропинами должна проводиться только после исключения патологии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция) предложен еще в 30-е годы и был наиболее распространенным до 60-х, когда стали широко применять кломифен. Из-за спаечного процесса, резко снижающего частоту наступления беременности, большинство клиницистов отказались от резекции яичников при лапаротомии. В последние годы интерес к хирургическому лечению возрос в связи с совершенствованием и широким внедрением операционной лапароскопии с минимальным инвазивным вмешательством и риском спайкообразования. Стоимость лечения доступна. Кроме того, преимуществами лапароскопии являются отсутствие риска гиперстимуляции, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия (спаечный процесс, наружный эндометриоз). В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальная реакция, а через 2 недели - овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Отсутствие овуляции в течение 2-3 циклов требует дополнительного назначения кломифена. Как правило, беременность наступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота ее наступления уменьшается.

Частота индукции овуляции хирургическими методами составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмечается в 72% наблюдений.

Несмотря на достаточной высокую эффективность в стимуляции овуляции и наступлении беременности у пациенток с ПКЯ, большинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива ПКЯ, что важно с учетом риска развития гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью наиболее целесообразно назначение комбинированных оральных контрацептивов последнего поколения, содержащих прогестагены, лишенные андрогенных эффектов (гестоден, норгестимат, дезогестрел). При плохой переносимости комбинированных оральных контрацептивов можно рекомендовать препараты натурального прогестерона (дигистростерон) на вторую фазу цикла.

При выявлении гиперплазии эндометрия, подтвержденной гистологическим исследованием, на первом этапе проводится терапия эстроген-гестагенами или производными гестагенов; последние предпочтительнее у больных ожирением. Из эстроген-гестагенных препаратов широко применяются препараты типа нон-овлона с 5-го по 25-й день цикла в течение 6 месяцев; из производных гестагенов - норколут 5-10 мг в день также с 5-го по 25-й день цикла. При рецидивирующих гиперпластических процессах, аденоматозе показана терапия производными гестагенов в непрерывном режиме (17-оксипрогестерон капронат по 500 мг два раза в неделю, норколут 10 мг в день) в течение 6 месяцев с проведением контрольного диагностического выскабливания через 3 и 6 месяцев от начала лечения. Показанием к клиновидной резекции яичников является не только бесплодие, но и рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток с ПКЯ. Эффективно в лечении атипической гиперплазии эндометрия (аденоматоз) у женщин репродуктивного возраста назначение аналогов гонадолиберина (Гозелерин) в течение 6 циклов. Однако высокая стоимость лечения ограничивает его широкое применение.

Вторым этапом в лечении гиперпластических процессов является восстановление овуляторных менструальных циклов. С этой целью можно назначать кломифен по общепринятой схеме под контролем базальной температуры.

Наиболее популярным препаратом для лечения гирсутизма является диане-35, содержащий 2 мг ципротеронацетата (антиандроген) и 35 мкг этинилэстрадиола. Назначается по контрацептивной схеме. Усиление антиандрогенного эффекта можно получить дополнительным назначением ципротеронацетата по 25-50 мг с 5-го по 15-й день цикла.

Спиронолактон (верошпирон) также обладает антиандрогенным эффектомПри длительном приеме по 100 мг в день отмечается уменьшение гирсутизма. Длительность лечения - от 6 до 24 месяцев и более.

Флутамид - нестероидный антиандроген, используется в клинической практике для лечения рака простаты. Механизм действия основан в основном на торможении роста волоса путем блокады. Назначается по 250-500 мг в день в течение 6 месяцев и более. Уже через 3 месяца отмечен выраженный клинический эффект без изменения уровня гормонов в крови. Поскольку флутамид не обладает контрацептивным эффектом, его можно сочетать с низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (мерсилон, логест). С этой же целью можно применять финастерид. В России флутамид и финастерид для лечения гирсутизма применяются редко.

Агонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (Гозелерин, Трипторелин, Leй пролерин, буселерин) эффективны в лечении гирсутизма, особенно у женщин с высоком уровнем лютеинизирующего гормона в крови. Недостатком является появление характерных для климактерического синдрома жалоб в связи с резким снижением функции яичников. Эти препараты используются редко из-за высокой стоимости терапии.

Медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эффективно, поскольку после отмены любого из вышеперечисленных препаратов отмечается рецидив, поэтому широкое распространение получили разные виды эпиляции (электролазерная, химическая и механическая).

3.  Туберкулез гениталий у девочек

Клиника: Заболевание может длительное время протекать бессимптомно либо маскироваться под другое заболевание.

Начало заболевания, относящееся чаще всего к пубертатному периоду, происходит незаметно, исподволь.

Характерно длительное течение с более или менее частыми обострениями (обострения связаны с воздействием провоцирующих факторов: переохлаждение, стрессовые ситуации, недавно перенесенные интеркуррентные заболевания, начало половой жизни, с сезонностью (весна, осень), с возрастными особенностями).

Клинические проявления заболевания нередко сводятся лишь к симптомам общей интоксикации.

Жалобы могут быть трех типов:

-  проявление интоксикации

повышенная раздражительность, быстро наступающая утомляемость при обычной нагрузке, общая слабость, головокружение, субфибриллитет.

-  боли в животе

боли в низу живота отличающиеся невысокой интенсивностью, ноющим характером, и, что характерно – немотивированностью, «беспричинностью», одновременно больные могут предъявлять жалобы на запоры, диарею, метеоризм. Появление на этом фоне более интенсивных болей – можно предположить аппендицит или разрыв яичника. Однако после аппендэктомии боли могут сохранятися, а иногда и усиливаются.

-  расстройство менструаций альгоменорея (обильные, болезненные), опсоменорея, метроррагии и аменорея)

Диагностика:

Диагноз основывается на совокупности диагностических приемов, а не на каком либо одном методе.

Особенности анамнеза:

Наличие туберкулеза легких, указание на тубинтоксикацию, на туберкулезный процесс в других органах, контакт с туберкулезными больными в семье, частые ОРЗ, пневмонии и бронхиты с длительным кашлем и субфибрилитетом. Иногда выясняеться, что ребенок не был вакцинирован БЦЖ, или вакцинация оказалась неэффективной (отсутствие послепрививочных рубчиков).

Эпиданамнез + жалобы на абдоминалгию, альгоменорею, астенизацию, субфибрилитет.

При пальпации – возможен положительный синдром Брауде (заключающийся в наличии мышечной защиты над областью пораженных маточных труб).

Нередко бывает положительный признак Гегара – прощупывание в прямокишечно-маточном кармане узелков величиной с чечевицу или горошину, реже - с лесной орех.

Гистеросальпингография – нарушение топографии труб из-за перитубарных спаек, расширение маточных труб, нарушение проходимости. В далеко зашедших случаях выявляется характерная «изъеденность» контуров полости матки, деформация и облитерация маточных труб, кальцификаты.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки – нахождение элементов туберкулезной гранулемы.

У менструирующих девочек можно использовать биологический метод Кирхгофа: поражение морских свинок туберкулезным процессом через 5-7 недель после парентерального введения им менструальной крови.

Бактериоскопическое, бактериологическое исследования.

Провокационная туберкулиновая проба (ПТП): подкожное введение 20 или 50 ТЕ туберкулина. При оценке пробы учитываются уколочная, общая и очаговая реакции. У больных туберкулезом гениталий очаговая реакция слагается из появления или усиления болей внизу живота, как спонтанных, так и возникающих во время пальпации передней брюшной стенки, возникновения пастозности и болезненности в области придатков матки, иногда появления кровомазания из половых путей.

При проведении ПТП можно использовать: тепловидение, ректальную, вагинальную, цервикальную электротермометрию. Суть их заключается в том, что после введения туберкулина в очаге поражения возникает обострение воспалительно-аллергической реакции сопровождающейся местным повышением температуры.

Так же проводят протеинограмму, ряд серрологических реакций (РПГ, РСК) + иммунологические тесты – все они после ПТП становятся положительными.

Лечение: Проводиться исключительно фтизиаторами. После излечения пациентки состоят на диспансерном учете у фтизиаторов-гинекологов.

Профилактика – своевременная вакцинация БЦЖ.

почка беременность поликистоз туберкулез гениталии

Использованная литература

1.  Сметник В.П., Тумилович Л.Г.; «Неоперативная гинекология», 2001г. Москва.

2.  Бодяжина В.И., Сметник В.П.; Руководство «Неоперативная гинекология», 1990г. Москва.

3.  Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А.; «Гинекология детей и подростков», Медицина, 1988 г.

4.  Шехтман М.М., «Экстрагенитальная патология и беременность», Медицина, 1987г.